PSH模式用于腺樣體、扁桃體切除患兒的臨床價值

段 勇，丁曉麗，馬靈草，李 萍，劉明皓，蔡幸華

(河南省人民醫院，河南 鄭州 450003)

扁桃體或腺樣體肥大是導致兒童鼾癥的重要原因，對患兒的生長發育會造成不良影響，外科手術是目前解決上述問題最有效的方式[1]。臨床實踐中，因患兒心智發育不成熟和教育方式等因素，患兒對醫院及醫務人員的恐懼會導致患兒術前焦慮及麻醉誘導時不配合的情況發生；同時，因多數患兒家長在醫療方面知識相對匱乏，且對于患兒感受過于敏感，也會造成術前焦慮的情況，二者對于患兒手術效果及術后恢復情況均具有顯著的影響[2]。而有效促進患兒的恢復對于減輕治療開支及提升醫療資源利用率也有較好的效果，雖然目前國內對于圍手術期患兒的護理研究較多且效果尚佳，但是護理模式仍然有較大的提升空間[3]。

PSH是國外外科圍手術期護理中較為有效的一種方式，其核心在于構建類似家庭護理的環境，降低患者對于醫療操作的恐懼，相比國內常用的小兒手術護理模式，PSH從患兒適應性方面入手，使患兒適應開展治療的醫護人員，并對以往研究中并未重視的家長焦慮情況采取相應措施，從而提升術后恢復及滿意度。目前已有研究顯示此種圍手術期護理模式對于脊柱融合術患兒手術過程優化起到了重要的作用[4]。但國內對于此模式的研究相對較少，無法準確評價PSH應用于中國患兒的效果，故本次嘗試引進此模式應用于腺樣體及扁桃體切除患兒，旨在為患兒圍手術期護理方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2018年6月至2019年6月在本院行腺樣體、扁桃體切除術的患兒作為研究對象。納入標準：(1)年齡3～13歲；(2)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)住院期間由父母進行陪護；(4)可進行正常語言交流。排除標準：(1)除腺樣體或扁桃體腫大外其他可能影響手術的先天性缺陷；(2)患兒或監護人精神或溝通能力異常；(3)伴有其他可能影響治療的疾病。符合上述要求并與患兒監護人簽訂知情同意書后共計納入97例，按照隨機數字表法將所有患兒分為實驗組(n=49，行PSH護理)和對照組(n=48，行常規護理)。兩組患兒一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規護理模式，內容包括(1)術前護理：①入院，辦理入院后指導患兒更換病服并安排好入住相關事宜后對家屬就患兒常規檢查及注意事項進行交代，在患兒檢查完成并與責任醫師溝通后向家屬及患兒介紹病情，說明手術治療的必要性并交代住院期間注意事項。②術前1 d，進行心理干預和飲食干預，責任護士向患兒家屬介紹手術及術中詳細操作過程、可能出現的問題及應對方案，對于理解能力強的患兒可一同旁聽，并就術前注意事項進行特別強調，有患兒旁聽應注意溝通方式，盡量采用通俗易懂的語言，語氣溫柔，盡量避免造成患兒恐懼；常規術前禁食禁水。(2)術后護理：采用常規抗感染護理方式，同時按照下列三個方式進行護理。①鎮痛干預：術后予以患兒局部降溫處理，同時每30 min觀察患兒疼痛情況，對于疼痛難忍導致患兒煩躁、哭鬧的情況應及時與責任醫生溝通并遵醫囑使用鎮痛藥物；②飲食干預：術后6 h有進食需要的應對食用的流質食物或飲用水進行降溫處理，2 d內保持流質飲食，2 d后根據情況可逐步改善食物狀態直至正常。③運動干預：鼓勵患兒早期保持半臥位，盡早下地活動，同時指導患兒盡早開始發聲訓練，并提醒家屬早期發聲以輕、低為主，注意訓練強度。

1.2.2 實驗組 行PSH護理模式，內容包括(1)由護士長牽頭建立護理小組，針對PSH模式進行研究，查閱國內外資料，規范護理流程并組織護理人員進行培訓。(2)術前護理：①入院，在常規護理模式的基礎上增加入院安排好床位后由責任護士陪同前往病房，途中對科室、責任醫師及護士詳細情況進行介紹；監護人術前訪視步驟，通過術前與監護人進行單獨溝通，使其對手術及治療充分了解，并向監護人了解患兒生活及溝通習慣。在此基礎上開展個性化溝通模式，并采用視頻講解的方式，使患兒及家屬對于手術治療方式有直觀的了解。同時應注意觀察患兒情緒狀態，對于嚴重焦慮及恐懼的患兒在加強交流的基礎上可與責任醫師溝通使用鎮靜藥物。②術前1 d，在常規護理的基礎上，利用檢查時機，由責任護士陪同增加患兒對獨自進入手術室的適應性訓練，并安排手術室護士及麻醉師對患兒及家屬進行術前訪視，注意錯開休息時間。(3)手術當日，在送往手術室的過程中可采用游戲及玩具的方式進行引動，同時應注意維持患兒周圍溫度，可適當使用加熱裝置，并注意輸注液體及消毒棉球的溫度，盡量讓患兒處于相對溫暖的環境。在患兒清醒進行靜脈通道構建時可適當使用利多卡因乳膏對穿刺局部進行涂抹，減輕因穿刺疼痛導致患兒的恐懼。詳細記錄患兒術前檢查及術中監測結果，根據文獻對于患兒手術后可能發生的不良反應進行預測性分析，并按照處理流程在術后對患兒進行及時干預。(4)術后在常規護理的基礎上，可使用患兒容易接受的方式鼓勵其盡早開始活動，同時應就食物狀態及注意事項進行詳細闡述，并利用微信群推送消息等監護人更易接受的方式將術后注意事項進行宣傳，而群內還需設立值班人員，對于患兒監護人的問題及時處理并回復。

1.3 觀察指標及評價標準 比較兩組患兒麻醉誘導期配合程度、術后臨床資料、手術前后各時間點(入院、術前1晚、麻醉誘導、術后12 h)焦慮及疼痛評分、并發癥及不良反應之間的差異。比較兩組家長術前焦慮評分、干預措施依從性及出院時護理滿意度之間的差異。麻醉配合程度采用誘導期合作度量表(ICC)進行評價，總分為10分，分值與配合程度呈負相關[5]。患兒手術前后各時間點焦慮及疼痛情況采用改良耶魯圍手術期焦慮量表(mYPAS)評價患兒焦慮狀況，評分與焦慮程度呈正相關[6]；采用數字等級評定量表(NRS)評價患兒患兒疼痛情況，分值與疼痛程度呈正相關[7]。家長術前焦慮情況采用焦慮狀態特質問卷(STAI)，分值與家屬焦慮狀態呈正相關[8]。患兒術后臨床資料包括住院時間、術后鎮痛藥物使用率、下地活動時間。術后并發癥及不良反應包括感染、消化道反應(惡心、嘔吐)及出血。依從性評價采用修改良版Morisky問卷調查所有家長對干預措施的依從性，分值與依從性呈正相關[9]。滿意度評價采用滿意度測評表，分為滿意和不滿意兩個選項，由患兒監護人進行勾選。

2 結果

2.1 兩組患兒術前及術后各時間點疼痛及焦慮評分情況比較 兩組患兒入院時YPAS，入院時及術前1晚NRS評分比較無顯著差異(P>0.05)；兩組患兒術前1晚、麻醉誘導時及術后12 h YAPS及NRS評分顯著高于入院時(P<0.05)；兩組患兒麻醉誘導時YAPS及NRS評分顯著高于術前1晚，術后12 h YAPS顯著低于術前1晚，術后12 h NRS評分顯著高于術前1晚(P<0.05)；兩組患兒術后12 h YPAS評分顯著低于麻醉誘導時，NRS評分顯著高于麻醉誘導時(P<0.05)；實驗組患兒術后1晚、麻醉誘導時及術后12 h YPAS及NRS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒術前及術后各時間點疼痛及焦慮評分情況比較分)

2.2 兩組患兒家長術前焦慮評分及出院時護理滿意度情況比較 兩組患兒家長T-AI評分比較無顯著差異(P>0.05)；實驗組患兒家長S-AI評分低于對照組、而Morisky評分及護理滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒家長術前焦慮評分及出院時護理滿意度情況比較

2.3 兩組患兒誘導期配合程度及術后臨床資料情況比較 兩組患者術后鎮痛藥物使用率比較無顯著差異(P>0.05)；實驗組患者ICC評分、下地時間及住院時間均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒誘導期配合程度及術后臨床資料情況比較

2.4 兩組患兒術后并發癥及不良反應情況比較 實驗組術后出現消化道反應1例，對照組術后出現感染1例、消化道反應4例、出血2例，實驗組不良反應發生率(2.04%，1/49)低于對照組(14.58%，7/48)，組間具顯著性差異(χ2=5.041，P=0.025)。

3 討論

既往研究顯示[10-11]，焦慮狀態可以通過神經反射降低疼痛閾值，從而使微小的疼痛感擴大化，兩者之間極易形成惡性循環，進一步增加手術難度。本研究中實驗組患兒術后1晚、麻醉誘導時及術后12 h YPAS及NRS評分顯著低于對照組，提示實驗組患兒入院至術后6 h時間段內焦慮程度顯著低于對照組，疼痛感也顯著優于對照組，該結果亦證明PSH模式能通過降低患兒焦慮程度，進而達到降低疼痛的作用。

STAI量表分為兩個部分，T-AI是對于既往焦慮狀態的體現，研究結果顯示兩組家長T-AI評分比較無顯著差異說明既往家長焦慮狀態相似。而S-AI是對于現階段焦慮狀態的反應，研究結果提示實驗組家長S-AI評分較低，說明PSH能有效降低患兒家長現階段的焦慮狀態。有研究顯示[12]，家長的焦慮狀態與患兒術前焦慮顯著相關。PSH模式中的術前訪視及有效的心理干預及針對性解決家長焦慮的原因，也能降低患兒術前焦慮狀態。本次研究中實驗組家長對干預措施的依從性較好，充分顯示了PSH模式對于家長依從性提升的優勢。患兒由于年齡較小，對于干預措施的實施主要依賴于家長的監督，提升家長依從性對手術及治療作用起到了正向促進作用。研究最后還提示了PSH模式使家長對于護理干預的滿意度有顯著提升，這對于患兒的康復也具有一定的促進作用。

ICC評分及下地時間反映的是患兒及家長配合護理干預的程度。PSH模式通過降低患兒及家長的焦慮狀態，使二者對于手術有較為全面的認識，加之有效的溝通方式，從而能有效增加患兒的ICC評分。研究顯示，非心臟類手術盡早下地對于患兒術后康復有顯著的促進作用[13]。而本次干預中，選擇了患兒更易接受的玩具及游戲的方式引導患兒盡早下床，所以能有效縮短患兒下地時間。住院時間受到患兒早期康復情況及不良反應的影響，而通過PSH模式能有效降低患兒術后并發癥及不良反應，這在本次研究中已經得到證實，故筆者認為PSH模式能有效縮短患兒的住院時間。

綜上，PSH模式能有效降低患兒及家長在腺樣體、扁桃體切除前的焦慮程度，達到提升干預配合程度的作用，能有效促進術后患兒的恢復，提升護理滿意度。