人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折的現狀

天津市武清區中醫醫院骨科 （天津 301700）

內容提要：近年來，高齡股骨粗隆間骨折發病率逐年上升，因保守治療所產生的并發癥較多，且對預后恢復影響較大，故手術治療已成為股骨粗隆間骨折的主要方式，其中人工股骨頭置換術應用廣泛，該手術可恢復骨折端的正常血運，利于加快骨折愈合進程。因此，本文從人工股骨頭置換術的療效、適應證、優越性、手術技巧、并發癥等方面展開綜述，旨在分析人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折的現狀。

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉子間骨折，多發生于60歲以上的老年群體，該群體多伴有不同程度的骨質疏松及合并多種慢性疾病，一旦發生骨折治療難度較大，且術后恢復較慢[1]。目前，臨床上對于股骨粗隆間骨折的治療主要以手術為主，因保守治療患者需長時間臥床，極易增加壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發癥發生率，對患者預后生活質量等造成影響。而手術治療可縮短患者臥床時間，實現盡早下床活動，提高生活質量[2]。故本研究對高齡股骨粗隆間骨折的臨床治療現狀作如下綜述。

1.股骨粗隆間骨折病因及分型

骨質疏松是導致股骨粗隆間骨折的主要因素之一，大部分患者均存在明確的外傷史，當受到外力沖擊或外傷時均可導致骨折。股骨粗隆間骨折多為粉碎性骨折，老年群體是其高發人群，骨折后將出現骨折端腫脹、疼痛、功能性障礙等，對患者生命健康及生活質量均造成影響。目前，臨床上對于股骨粗隆間骨折分型方法較多，常用方法包括AO分型及Evans分型等。AO分型中A1型骨折為經轉子的簡單骨折；A2型骨折為經轉子的粉碎骨折；A3型骨折為反轉子間骨折。Evans分型分為Ⅰ型與Ⅱ型，其中Ⅰ型為順粗隆間骨折，Ⅱ型為逆粗隆間骨折[3,4]。

2.股骨粗隆間骨折的治療方式

目前，臨床上治療老年股骨粗隆間骨折方式暴露保守治療、外固定治療以及內固定治療三種，其中保守治療主要適用于無明顯移位、穩定型骨折患者，同時適用于合并多種基礎性疾病且無法耐受手術治療的高齡患者，能夠明顯改善患者髖關節功能，同時緩解患者焦慮等不良情緒，有助于降低并發癥發生率[5]。外固定治療適用于體弱多病、無法耐受內固定手術及并發多發性創傷者，具有出血量少、切口小、不破壞骨折端血運等優勢，術后可盡早下床活動并進行功能鍛煉，有助于促進骨折端愈合。但外固定屬于間接固定，穩定性較差，極易誘發骨質疏松[6]。而人工股骨頭置換術在股骨粗隆間骨折治療中可獲得良好的效果，通過髓腔容積的填充及微內鎖效應等可保證假體穩定牢固，促進患者術后盡早下床活動，從而利于髖關節功能恢復，減少術后并發癥的發生。術中可使用生物型柄，可有效避免骨水泥在治療中產生的毒性。此外，人工股骨頭置換術無需二次手術取出內固定物，可縮短住院時間，加快康復進程，有助于提高患者生活質量。周百剛等采用人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折，提示此種治療方法可有效提高高齡患者生活質量，切口感染、尿路感染、肺部感染、褥瘡等并發癥發生率較低，Harris評分優良率較高，臨床療效確切，值得臨床推廣應用[7]。

3.人工股骨頭置換術治療的療效及適應證

趙興宇等[8]選擇60例高齡股骨粗隆間骨折患者為研究對象，分別實施人工股骨頭置換術治療和動力髖螺釘內固定治療，對比其治療效果，結果發現人工股骨頭置換術患者的手術持續時間、出血量、恢復負重及住院時間等手術指標均顯著優于動力髖螺釘內固定治療患者；且前者的治療總有效率（99.33%）明顯高于后者（73.33%），說明人工股骨頭置換術對高齡股骨粗隆間骨折治療效果更為顯著。經過大量臨床數據分析發現，人工股骨頭置換術在高齡股骨轉子間骨折患者的治療中效果較為理想，但仍然需要嚴格掌握手術適應證。戴富仁等[9]認為人工股骨頭置換術適應證需要遵循的原則包括：高齡超過80歲，具有嚴重的骨質疏松，轉子間骨折呈移位、不穩定甚至嚴重粉碎情況，患者受傷前無造成下肢行不便的疾病，且能夠耐受手術，預期壽命10年左右。辛宗山等[10]認為的人工股骨頭置換術指征包括年齡超過75歲，日常具有較大的髖關節負重，出現明顯的骨質疏松，且骨折類型依據Evans分類為Ⅲ型、Ⅵ型，而其他情況的粗隆部骨折需要酌情選用內固定手術治療。

4.人工股骨頭置換術治療優越性

高齡股骨粗隆間骨折患者采用人工股骨頭置換術基本上不會涉及到骨愈合，因此不需要對患者實施長時間的制動，其術后髖關節功能能夠迅速恢復，因此該術式能夠受到患者和骨科醫生的認可。此外，人工股骨頭置換術具有手術時間短、操作簡單；患者術后能夠盡快的下地行走促進術后康復；同時人工股骨頭置換術能夠減少并發癥、降低術后死亡率，大大提高患者在生存期內的生活質量[11]。

5.人工股骨頭置換術治療的手術技巧

大、小粗隆作為人工股骨頭置換重要骨性標志，多數患者容易因骨折而移位，影響到假體的安裝，因此在大粗隆位置鉆孔，再將其用鋼絲固定于假體柄上，最大可能的恢復粗隆部解剖結構，小粗隆亦按該方式處理[12]。亦有研究者認為股骨近端骨結構受到嚴重破壞，采用最開始為股骨頸骨折設計的人工股骨頭假體并不適合股骨轉子間骨，因置入股骨髓腔的股骨柄長度較短，會直接影響假體的穩定，因此，可采用特制的長柄人工股骨頭假體來提高其穩定性[13]。部分臨床醫生采用特制股骨假體或者帶大粗隆的人工關節作為高齡股骨粗隆間骨折患者治療，此外，手術過程中還可以多使用骨水泥，來彌補股骨矩可能產生的破壞，穩定假體，當然在使用骨水泥假體過程中需要預防骨水泥綜合征的發生[14]。

6.手術并發癥

相關研究發現，人工股骨頭置換術的感染率在5%左右，單極股骨頭具有較高的磨損率，導致髖臼軟骨磨損加快，因此部分醫生更傾向于置換雙極股骨頭。許燕飛等[15]發現，對高齡股骨粗隆間骨折患者在實施人工關節置換術后，隨著時間的延長，其雙動頭的平均活動度逐漸減小。吳金偉等[16]亦發現，術中骨折復位固定后，骨水泥注入髓腔后容易從骨折端的縫隙流出，進而影響骨折愈合，甚至出現假體松動的情況。鄧會等[17]通過分析345例超過60歲以上的股骨頭置換術患者，分析其發生的并發癥情況，結果過發現，患者術后主要發生泌尿系感染、心血管事件、靜脈血栓、肺炎、腎衰竭、手術部位感染等。

7.小結

隨著老齡化社會的不斷加劇，股骨粗隆間骨折發生率逐年上升，目前，臨床上治療股骨粗隆間骨折以手術治療為主，通過手術恢復骨折端正常血運。其中人工股骨頭置換術應用廣泛，該手術和其他任何手術相似，存在一定的并發癥，不能只重視該手術的優點而忽略其缺點，臨床上應根據患者具體情況選擇，高齡患者亦不是人工股骨頭置換術絕對適應癥，還需考慮自身合并的基礎性疾病，可采用聯合治療的方式加快康復進程。