腹腔鏡在結(jié)腸癌中的應(yīng)用進(jìn)展

天津市公安醫(yī)院外一科 （天津 300142）

內(nèi)容提要：腹腔鏡憑借微創(chuàng)、利于術(shù)后恢復(fù)等特征優(yōu)勢(shì)，在結(jié)腸癌手術(shù)中得到了廣泛運(yùn)用。但腹腔鏡技術(shù)在結(jié)腸癌外科治療中的應(yīng)用，仍處于摸索性前進(jìn)階段，雖然能夠提高整體療效，但術(shù)后轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)等問題不能忽視，還需加強(qiáng)對(duì)腹腔鏡技術(shù)的研究，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

腹腔鏡技術(shù)是醫(yī)療技術(shù)現(xiàn)代化發(fā)展產(chǎn)物，憑借術(shù)野清晰、快速止血等優(yōu)勢(shì)特征，在外科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，對(duì)患者整體療效的提升有著積極意義[1]。尤其是在大腸外科中的應(yīng)用，對(duì)非癌性疾病的近遠(yuǎn)期療效顯著，同時(shí)在降低術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、加速腸道功能康復(fù)進(jìn)程等方面的優(yōu)勢(shì)，也是傳統(tǒng)外科手術(shù)不能比擬的，具有較高的臨床應(yīng)用與研究?jī)r(jià)值[2]。為進(jìn)一步總結(jié)腹腔鏡在結(jié)腸癌臨床治療，對(duì)腹腔鏡在結(jié)腸癌臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.診斷

結(jié)腸癌是多種致病因素共同作用結(jié)果，由于早期癥狀相對(duì)隱匿，易于與腸炎與痢疾等疾病混淆，出現(xiàn)梗阻與中毒等癥狀時(shí)已為晚期，臨床治療難度增大且預(yù)后效果差。對(duì)此，當(dāng)患者出現(xiàn)消瘦與貧血等早期癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取有效診斷方式做進(jìn)一步檢查。檢查方法多樣化，包括X射線與消化道鋇餐等檢查方法，在結(jié)腸鏡檢查中，乙狀結(jié)腸鏡可直視下活檢，適合乙狀結(jié)腸以下部分病變[3]。纖維結(jié)腸鏡檢查可彎曲檢查全結(jié)腸，也可以做活檢與電切、電凝等操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期病變[4]。

2.手術(shù)方法

腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)主要可以分為腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)、腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù)、腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)和腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)。

2.1 腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)

左半結(jié)腸癌的發(fā)病率約占結(jié)腸癌的5%～6%[5]。手術(shù)切除是主要治療方法。近年來(lái)，腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)方法，切除的主要范圍為橫結(jié)腸左側(cè)、乙狀結(jié)腸降結(jié)腸。趙小軍等[6]采用五孔法中間入路，行腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)治療左半結(jié)腸癌，術(shù)后愈合良好，療效顯著。

2.2 腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù)

橫結(jié)腸中部的癌癥發(fā)病率較低，且結(jié)腸肝曲和結(jié)腸脾曲游離，給手術(shù)造成一定的困難。陸松華等[7]研究表明，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)比，腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù)具有術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，能大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存率[7]。樂志標(biāo)等[8]在橫結(jié)腸中部癌手術(shù)中應(yīng)用手輔助腹腔鏡，能實(shí)現(xiàn)腫瘤根治和微創(chuàng)效果，術(shù)法安全可行。

2.3 腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)

隨著腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)和解剖標(biāo)志等技術(shù)的成熟，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的應(yīng)用日益廣泛。研究表明，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)具有同樣的根治性，同時(shí)具有切口小、術(shù)中失血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。目前，中間入路具有較好地操作便利性和安全性，得到廣泛應(yīng)用。謝斌耀等[11]研究了145例行右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的治療。患者分為常規(guī)入路組與側(cè)方入路組、開腹術(shù)組。結(jié)果顯示，側(cè)方入路組的排氣時(shí)間、出血量與清掃淋巴結(jié)數(shù)量等指標(biāo)水平最為優(yōu)越，側(cè)方入路組的術(shù)后并發(fā)癥率與鎮(zhèn)痛時(shí)間、住院時(shí)間指標(biāo)水平均顯著較好，表示側(cè)方入路治療效果更加理想且安全可靠，可提高免疫功能，降低并發(fā)癥率。

2.4 腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)

乙狀結(jié)腸腫瘤在左半結(jié)腸腫瘤中占比40%。腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)能大大減輕術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后傷口愈合時(shí)間，創(chuàng)傷小，腸胃功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

3.腹腔鏡手術(shù)特征

3.1 手術(shù)時(shí)間與出血量

行腹腔鏡輔助下切除手術(shù)，相比較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，能夠減少失血量。腹腔鏡手術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)應(yīng)激的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源高效利用。

3.2 腸胃與呼吸功能影響

相比較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡下切除手術(shù)對(duì)血氧分壓影響小，肺不張發(fā)生率低。術(shù)后恢復(fù)肺活量與一秒末最大呼氣流量等呼吸功能的時(shí)間短，更利于術(shù)后肺功能恢復(fù)。同時(shí)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間快，尤其是老年患者，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，能夠縮短住院時(shí)間，提高手術(shù)安全可靠性。蘇超云等[15]研究了103例結(jié)腸癌老年患者接受腹腔鏡與開腹手術(shù)治療的效果。結(jié)果顯示腹腔鏡組的并發(fā)癥率、免疫指標(biāo)、術(shù)后止痛藥時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)水平優(yōu)于開腹組，表示腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)利于術(shù)后胃腸道等身體功能恢復(fù)，符合快速康復(fù)外科理念。

3.3 免疫功能影響

免疫低下患者的腫瘤轉(zhuǎn)移率更高，病變風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)更大，尤其是在手術(shù)刺激下，炎癥反應(yīng)加劇，更利于腫瘤轉(zhuǎn)移。而腹腔鏡手術(shù)對(duì)免疫抑制作用小，炎性因子水平變化波動(dòng)小，且炎性因素術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快，可見腹腔鏡手術(shù)對(duì)身體應(yīng)激反應(yīng)的影響更小。謝小娟等[17]研究了64例腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者接受全麻與硬膜外復(fù)合全麻對(duì)免疫功能的影響。研究結(jié)果顯示，復(fù)合組蘇醒后即刻VAS評(píng)分比全麻組低，復(fù)合組SpO2、HR、SBP、DBP水平指標(biāo)水平優(yōu)于全麻組，復(fù)合組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IL-6、TNF-α、CRP、IL-2炎癥指標(biāo)水平優(yōu)于全麻組。表示腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)對(duì)免疫功能有抑制作用，但硬膜外復(fù)合全麻的抑制作用與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)更小，更利于患者術(shù)后恢復(fù)與預(yù)后改善。

3.4 術(shù)中探查肝臟

大腸癌轉(zhuǎn)移后首先累及的臟器是肝臟，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)術(shù)中肝臟探查。腹腔鏡下超聲嚴(yán)查肝臟病損的檢出率相對(duì)較高且超過(guò)90%，術(shù)前CT檢出率不足70%，可見腹腔鏡下超聲的敏感性與特異度更高，是肝臟探查有效方法。

3.5 手術(shù)近遠(yuǎn)期療效

從手術(shù)徹底性入手分析，切除離開瘤體足夠長(zhǎng)的腸段，對(duì)避免切緣陰性與術(shù)后復(fù)發(fā)等有現(xiàn)實(shí)意義，更利于患者生存率提高。腹腔鏡輔助下手術(shù)切除腸段長(zhǎng)度通常在26～27cm左右，遠(yuǎn)端與近端切緣距瘤體通常為10～12cm，切除腸系膜長(zhǎng)度通常為8～9cm。從大腸癌切除術(shù)來(lái)看，腹腔鏡下手術(shù)切除更徹底。從生存率與復(fù)發(fā)率入手分析，臨床調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大腸癌腹腔鏡手術(shù)3年復(fù)發(fā)率為3%～30%。與開腹手術(shù)比較，非轉(zhuǎn)移性大腸癌腹腔鏡輔助手術(shù)的復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)能夠減少腫瘤復(fù)發(fā)。

4.小結(jié)

腹腔鏡在結(jié)腸癌外科治療中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯，在術(shù)后免疫功能與術(shù)后并發(fā)癥等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，表示腹腔鏡輔助手術(shù)安全有效，在腫瘤根治性上可以與開腹手術(shù)達(dá)成一致。在創(chuàng)傷性小與術(shù)后恢復(fù)快等方面是傳統(tǒng)開腹手術(shù)不具備的，逐步成為了結(jié)腸癌外科手術(shù)主流，為臨床治療結(jié)腸癌提供了一種安全可靠的手術(shù)方法。