以古鑒今的醫患關系研究*

姜 鑫，尹 梅，王 萍

(哈爾濱醫科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081，jiangxin226@163.com)

古人用“杏林春暖三月茂，橘井泉香四時春”“懸壺濟世，醫者仁心”來謳歌醫德、描述醫患關系，但是客觀上古代的醫患關系也存在著矛盾與不和諧現象。客觀認識古代的醫患關系，以古為鑒，以期為現代和諧醫患關系的構建提供借鑒。

1 中國古代醫患關系總體評價及產生根源

在我國幾千年的醫學發展史中，醫患整體上一直維持基本的和諧狀態。中國古代醫患關系的和諧狀態有兩個方面的根源。

1.1 儒學與醫學的相互融合

中國古代醫患關系總體上和諧，來源于古代儒學與醫學幾千年來的相互融合、相互滲透。“不為良相，便為良醫。”儒生們進則為官,退則行醫，形成了儒醫這一獨特的醫生群體。他們視醫術為“仁術”，對于從醫人員有道德方面的準入要求：“夫醫者，非仁愛之士不可托也，非聰明理達不可任也，非廉潔淳良不可信也。”[1]儒學與醫學的這種融合可以具體體現在以下幾個方面：建立在“知醫行孝”基礎上的行醫動機與目的，“仁愛救人”的行醫準則，內省、慎獨的醫德修養，“推己及人”與“易地以觀”的醫德情感。

1.2 中國古代特殊的醫患關系模式

總體和諧的另一根源是在中國古代獨特文化背景之下產生的特殊醫患關系模式。醫患關系模式作為上層建筑的特殊形態，必然要受到經濟基礎、社會制度的影響。原因是：

①中國古代醫患關系模式建立的社會背景是“熟人社會”。在中國古代自給自足的自然經濟背景下，社會成員人際交往的領域比較狹窄，多數局限于親屬鄰里等“熟人”之間。這種由自然的親緣關系和地緣關系所構成的社會即所謂“熟人社會”[2]。在這個社會中，醫患之間大多相互認識,有的還有血緣聯系，醫患信任關系相對容易建立。反觀如今的醫患關系，患者去醫院就診，也會本能地找“熟人”，主要寄希望于能更好地溝通、獲得更好地醫療服務，所以雖然時代發展，但是信任關系仍然存在，仍然影響著現在的醫患關系。

②醫患關系模式也體現在溝通充分的上門行醫。古代的醫生常被請到患者家中診治，這種診療模式有其積極意義，中醫主張辨證論治，醫生的治療要綜合考慮患者的居住環境、家庭氛圍、生活習慣，上門行醫有助于醫生全面了解疾病；但同時這種上門診療活動意味著醫生要進入一個陌生的環境，所有診療環節都要在患者及患者家屬的監督之下進行，醫生由此面臨著巨大的壓力，其行為必須在最大范圍內保證安全與慎重。現代醫生則占據了主動性，一般采取在醫療機構行醫的方式，而且收費有統一的價格標準，近年來各種規范醫療行為的法律也給現代醫生帶來了更多的安全感。

③古代醫生的社會地位也對醫患關系模式產生了影響。中國古代傳統的四民秩序，是將天下的百姓分為四個階層，分別是士、農、工、商，社會地位依次遞減。在現代社會被視為高知的醫生群體，在古代位于“工”這一個位階。東漢時期《說文解字·酉部》解釋“醫，治病工也。”如醫圣張仲景在正史中竟無一字記載，吳薌厈在《客窗閑話》中說道：“論者推為醫中亞圣，而范曄《后漢書》乃不為仲景立傳，是故君子有遺憾焉。”連神醫華佗都說“然本作士人，以醫見業，意常自悔”[3]。盡管從宋代到明清時期醫生地位有所提升，但以醫為職業同儒學相比，仍有霄壤之別。

2 古代和諧醫患關系表層下的客觀矛盾

2.1 為防范風險拒絕接診

由于醫療行為具有不確定性，關于診療效果的爭執客觀上不可避免，即便醫術再高明，職業修養再高，也不可能完全避免醫患糾紛。有些醫生提出了從根源上防范風險、保護自己的方法，對于一些態度驕橫、固執己見的患者，以及一些已經病入膏肓的患者采取回避、拒絕接診的做法。一方面來說，這是處于社會階層下層的醫生，沒有合法的依據維護自身權益，為了防范風險不得已而為之的下策；另一方面，這種人為選擇患者、主動規避的做法明顯與醫生最本源的職業道德相沖突。

2.2 隱瞞病情，以脈試醫，考驗醫者的水平

古代患者不信任醫生的情況也比較普遍，對診療活動的順利進行產生了很多負面影響。與現在一些患者“百度治病”類似，古代的很多患者，尤其是知識水平較高的群體，根據自己對于疾病的身體感受，結合自己對于醫學知識的認識和領悟，自行判斷醫者們的醫術高下。中醫診療講究“望、聞、問、切”，問是指“問而知之者，以知其病所起所在也”(《黃帝八十一難經》)這種詢問溝通的成效直接關系到診治的效果，但是古代有的患者有意隱瞞病情，對醫者的詢問含糊其辭，目的是考驗醫者在信息獲取不確切的情況下能否準確地找出病因，這種做法對醫者來說無異于盲人摸象，患者也面臨著延誤治療的風險。

2.3 亂收費

輕利重義是古代對于醫生職業道德的基本要求。然而，在古代并不是所有醫生都能做到“謀道不謀利”，一部分醫生將醫生這個身份當作了發財謀利的手段。唐代詩人張籍在《贈任道人》詩中稱“長安多病無生計，藥鋪醫人亂索錢[4]”。即便在大唐盛世，醫藥亂收費也是非常普遍的現象。當然，這種貪利并不能必然地得出古代的醫生經濟收入都比較高的結論，反之，古代醫生不僅社會地位低下，收入也比較微薄。以專門為皇室提供醫療服務、地位比較高的御醫為例，清朝雍正元年，普通醫士(御醫)月給公費飯銀一兩五錢、米九斗，而當時一個普通太監月銀都有二兩(光緒《大清會典事例》卷二百五十)，可見御醫的俸銀是偏低的[5]。

3 對構建現代和諧醫患關系的啟示

3.1 對醫生的尊重就是對生命的尊重

①真正認識醫生的價值。醫生這個職業從產生之初就被賦予了救死扶傷的使命，醫生的職業價值與職業地位息息相關。價值決定地位，地位決定話語權，話語權決定醫學學科的發展。

中國古代醫生的地位在幾千年之中也經歷了變化。先秦時期，由于“巫”“醫”結合，超自然的神秘色彩使醫生擁有崇高的地位；到了春秋至西漢前期，“巫”“醫”開始剝離，醫生地位略有下降但仍受人尊敬，從西漢中期至唐，隨著“罷黜百家、獨尊儒術”，儒學成為文化正統，醫生由“士”變為“工”。宋至元，堪稱古代中醫地位的巔峰時期，也是中醫理論體系發展的“黃金年代”，明至清末，受西方近代醫學的沖擊，傳統醫學發展環境更加艱難，醫生地位持續走低。

總結中國古代各個時期醫學以及醫生地位，可以發現，在尊崇醫學、尊重醫生的時代，也是醫學技術飛速發展的時期，尊重才能帶來成就。這種尊重來自于對醫生價值的真正認同。《當呼吸化為空氣》一書的作者保羅·卡拉尼什說過，醫生就是幫助患者修理生命之路的人。如果一個社會將醫生定位于單純提供服務的匠人、一心謀利的商人，又怎么能希望醫生為人類健康生命奉獻終生？一個社會對醫生的態度，體現了對生命的態度。尊重醫生，就是尊重生命。醫生的地位決定了我們現在、未來的生命與健康狀況。

②醫患雙方是相互合作的聯合體。在古代，醫療活動能否順利進行，關鍵在于患者與醫生之間能否就病癥、病因、治療手段、施用藥劑等問題達成一致的意見。患者治愈疾痛的心情十分迫切，他們總是希望醫生用高超的醫療技術來迅速治愈自己的疾病，但又不喜歡醫生對他們的想法和行為過多干涉。可是，醫生明白治愈疾痛不可能一蹴而就，需要患者及其家屬尊重行醫原則甚至是人格尊嚴，醫生要掌控整個醫療活動的進程，但是如前所述，患者及其家屬也想方設法占據醫療活動的主導權，雙方相互博弈、難以互相信任與合作。

醫療活動具有極強的專業性，以患者為中心、并不等同于醫生在醫患關系中應當處于從屬的、被動的位置，醫患關系應當是以醫生為主導的一種關系。信息不對稱是由醫學的專業性所決定的，可以通過各種完善的醫患溝通來解決，認為患者是“弱勢群體”，也是從患者自身健康受損、醫學知識缺乏的角度做出的評價，所以這種弱勢也是相對意義上的，并不能因為矯枉過正，忽視醫學知識的客觀特點，不考慮疾病的特性，完全以患者的訴求與感受為唯一的導向。良性的醫患關系之中，醫患雙方是相互合作、相互幫助的聯合體，醫生用自己的專業知識來救治幫助患者，患者用信任和尊重配合醫生的治療[6]。

3.2 良好的醫患關系需要雙方共同修煉

①醫生要做到內求于己與外乎愛人。古人對待醫患糾紛的態度值得我們借鑒。與中醫“不治已病治未病”的理念相契合，古人對于醫患糾紛的態度也是以預防為主，立法為輔[7]。這里所說的預防主要是從提高醫生醫德修養、醫技水平出發，從根源上減少糾紛的發生，將內求于己與外乎愛人相結合。內求于己要求醫生做到精勤不倦，鉆研醫學知識，還要求一名好的醫生，要做到正心誠意，明確醫生的使命，端正行醫的態度；勿論長短，不驕不矜，既是儒醫，也應當是君子。外乎愛人集中體現在醫道貴生，人命至重，貴于千金。尊重生命，是醫生的第一道德。因為醫學不是一門純技術，而是人類情感的延伸，醫患關系是有溫度的，而不應當嬗變為一種符號[8]。

對于醫務人員來說，要修煉“五心”：第一，仁愛心。中國著名外科學家裘法祖說：“德不近佛者不可以為醫，才不近仙者不可以為醫。”德是靈魂，是向導；才是能力，是工具。醫德永遠是醫者的靈魂所在；第二，責任心。責任形成結果，理想的醫療效果需要以強烈的責任心作為前提；第三，忠恕心。忠恕是對人性尊重的高層次體現，無論是身為醫者還是患者，寬容忠誠會成為良好的心理財富；第四，謙遜心。對待醫學、對待患者、對待同事都應當保持謙遜之心，謙遜不僅是一種工作態度，也是為人之道；第五，進取心。孫思邈白首之年，也未曾釋卷，沒有進取心的醫生，不會真正贏得患者的尊敬和社會的認可。

②患者要進行醫學常識的教育。隨著我國將“健康中國”戰略作為國家發展基本方略，健康教育的重要性前所未有。中醫重視養生、調理，提出“治未病”的理念，在儒家的教育理念中，養生、保健是個人德行素質的一部分。根據《“健康中國2030”規劃綱要》，建立和完善適應社會發展的健康教育。這其中，必要醫學知識的科普工作也非常重要。在日常的醫療行為中，大部分患者對醫學常識的不了解或一知半解，自行在網上的購藥，使這種信息不對稱導致的矛盾更加突出，最終損害的是患者的利益。

③醫患雙方都要培養法律意識。在唐代之后，各個朝代都制定了相應的立法解決醫患糾紛。以明代為例，《大明律》中規定：“凡庸醫為人用藥針刺，誤不依本方，因而致死者，責令別醫辨驗藥餌穴道，如無故害之情者，以過失殺人論。不許行醫。若故違本方，詐療疾病，而取財物者，計贓，準竊盜論。”在這一項立法之中，可以看到我們現在醫療侵權案件處理之中的很多熟悉的信息：別醫辨驗，類似于第三方鑒定；不許行醫，相當于吊銷行醫資格；誤不依本方，主觀上是過失；故違本方，主觀上是故意。

中國著名肝膽外科專家吳孟超曾說過：“醫生治病，就好像把病人一個一個背過河。”形象生動地告訴我們，醫患之間其實是一種相伴相生的信托關系，有了信任才談得上托付，而這種信任的建立，既需要醫學人文精神的滋養，又需要《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》這樣的頂層設計，貫穿其中的其實就是法治思維[9]。

4 結語

恩格爾·哈特曾說過：“醫患之間從道德異鄉人到道德共同體，是一個進步的過程與和諧之旅，是蒙難者(患者)與拯救者共同的成長。”[10]醫患之間是特殊形式的命運共同體，攜手共贏是最好的選擇。