我國(guó)保護(hù)性醫(yī)療制度中存在的問題及對(duì)策建議

李欣慧,李 明

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室，北京 100010，xinhui_2010@126.com；2 中國(guó)社會(huì)科學(xué)院大學(xué)法學(xué)院，北京 102488； 3 武漢大學(xué)法學(xué)院，湖北 武漢 430072)

保護(hù)性醫(yī)療是指為防止脆弱患者因得知真實(shí)病情信息產(chǎn)生消極悲觀情緒影響治療效果而由其家屬代為行使知情同意權(quán)的醫(yī)療措施[1]。保護(hù)性醫(yī)療具有深刻的倫理基礎(chǔ)，符合醫(yī)者行善原則與不作惡原則、維護(hù)患者生命健康利益的價(jià)值目標(biāo)以及父權(quán)主義與家庭主義的醫(yī)療傳統(tǒng)，在我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐中被廣泛采用[2]。

我國(guó)保護(hù)性醫(yī)療制度相關(guān)規(guī)定散見于法律法規(guī)之中，這使得我國(guó)當(dāng)前保護(hù)性醫(yī)療在實(shí)踐中難以實(shí)際發(fā)揮保護(hù)患者之效，難以減輕醫(yī)生行醫(yī)負(fù)擔(dān)[3]。故而分析研究我國(guó)當(dāng)前保護(hù)性醫(yī)療制度存在的問題并探討解決之策有其必要性。

1 我國(guó)保護(hù)性醫(yī)療存在的問題

1.1 保護(hù)性醫(yī)療制度與患者某些權(quán)利存在沖突

保護(hù)性醫(yī)療措施客觀上構(gòu)成對(duì)患者本人知情同意權(quán)的剝奪，因而保護(hù)性醫(yī)療制度自誕生之日起就不可避免地與患者知情權(quán)、同意權(quán)、自主決定權(quán)相排斥。

與患者知情權(quán)的沖突。保護(hù)性醫(yī)療的主要手段是通過向患者隱瞞真實(shí)病情、治療手段、預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)等疾病信息以追求更好的治療效果。通過對(duì)患者知情權(quán)與患者生命健康的價(jià)值權(quán)衡，為了最大程度保障患者生命健康，而限制患者本人的知情權(quán)。

與患者同意權(quán)的沖突。患者知情權(quán)是同意權(quán)的保障與前提，保護(hù)性醫(yī)療對(duì)患者知情權(quán)的剝奪自然使其同意權(quán)的行使喪失了基礎(chǔ)，保護(hù)性醫(yī)療以患者近親屬的意見取代患者的真實(shí)意見來進(jìn)行醫(yī)療決定，與患者的同意權(quán)相沖突。

與患者自主決定權(quán)的沖突。自主決定權(quán)是患者在法律允許范圍內(nèi)自主決定自己身體完整性和生命健康的權(quán)利，通過“知情同意”的實(shí)現(xiàn)來保障患者自主權(quán)的實(shí)現(xiàn),保護(hù)性醫(yī)療以“避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果”為由強(qiáng)行將患者本人的知情同意權(quán)交由他人代為行使，實(shí)則忽視了患者作為人所應(yīng)當(dāng)享有的自主決定自己生命進(jìn)程的自由與尊嚴(yán)[4]。

1.2 立法缺陷、法律適用困難

當(dāng)前我國(guó)立法未有針對(duì)保護(hù)性醫(yī)療的專門性與具體性規(guī)定。立法缺陷使得實(shí)踐中保護(hù)性醫(yī)療措施依賴于不具備法律專業(yè)知識(shí)的醫(yī)師進(jìn)行自由裁量，法律適用困難的同時(shí)也增加了醫(yī)療糾紛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

法律條文內(nèi)容不統(tǒng)一。我國(guó)保護(hù)性醫(yī)療于《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等法律法規(guī)之中的法條規(guī)定并不一致，比如代為告知人在《民法典》中為“近親屬”，而《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等規(guī)定中多為“家屬”，但“家屬”又非專業(yè)法律術(shù)語，其內(nèi)涵與外延并不明確，各層級(jí)立法規(guī)定的沖突無疑加大了實(shí)踐中法律適用的難度。

法律規(guī)定操作性不強(qiáng)。保護(hù)性醫(yī)療以患者知情同意權(quán)等權(quán)利的限制為基礎(chǔ)，因而其實(shí)施更應(yīng)由法律明確授權(quán)[5]。我國(guó)保護(hù)性醫(yī)療相關(guān)規(guī)定都比較模糊，比如保護(hù)性醫(yī)療的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施程序、家屬代理順位、代理意見沖突的采納規(guī)則等諸多問題在立法中都未明確，致使實(shí)踐中保護(hù)性醫(yī)療的實(shí)施過度依賴于醫(yī)師對(duì)診療方案的決定。于患者而言，將關(guān)乎人格與身體的權(quán)利交由醫(yī)師裁量有失公允；于醫(yī)師而言，裁量決定權(quán)與糾紛風(fēng)險(xiǎn)并存則無異于將立法不完善后果轉(zhuǎn)嫁于其身；于法官而言，立法依據(jù)不足則會(huì)加大審判難度且判決結(jié)果易為當(dāng)事人質(zhì)疑。

權(quán)利救濟(jì)特殊性未考慮。醫(yī)療行為具有人身侵襲性，其損傷結(jié)果大多數(shù)情況下是不可逆的，患者因保護(hù)性醫(yī)療措施而造成的損害往往難以得到有效彌補(bǔ)。加之司法救濟(jì)途徑程序復(fù)雜、耗時(shí)耗力，患者在重病甚至死亡的情況下權(quán)利難以得到救濟(jì)，但當(dāng)前立法并未考慮到保護(hù)性醫(yī)療中患者權(quán)利救濟(jì)的特殊性。

1.3 近親屬代理合理性存疑

我國(guó)當(dāng)前相關(guān)立法均將“近親屬”或“家屬”作為采取保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)患者知情同意權(quán)的代理人，因“家屬”非專業(yè)法律術(shù)語，同時(shí)《民法典》這一高位階法律中采用“近親屬”，因而筆者就近親屬代理討論其合理性。

近親屬存在利益沖突。代理制度設(shè)計(jì)的初衷是維護(hù)被代理人的利益，其潛在要求是代理人與被代理人之間具有利益一致性。保護(hù)性醫(yī)療中近親屬代理的形式基于中國(guó)醫(yī)療家庭主義傳統(tǒng)。然而現(xiàn)代社會(huì)家庭成員可能存在利益沖突，由其代患者行使知情同意權(quán)有一定風(fēng)險(xiǎn)。

近親屬代理能力有限。保護(hù)性醫(yī)療制度的最終價(jià)值目標(biāo)是為了維護(hù)患者的利益，因而其選任的代理人也應(yīng)當(dāng)是能為患者之利而謀者，醫(yī)療知情同意權(quán)關(guān)乎患者生命健康這一根本利益則更應(yīng)如此。但當(dāng)前立法將代理人限定于“近親屬”范圍，僅顧及血緣親疏，而未考慮文化水平、理解能力等代理能力的情況，是對(duì)患者生命健康不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。

1.4 制度實(shí)施社會(huì)基礎(chǔ)不足

保護(hù)性醫(yī)療制度的倫理基礎(chǔ)主要在于醫(yī)者父母心的行善主義原則和家庭利益共同體的家文化傳統(tǒng)，謀求患者在醫(yī)療角度的最佳利益是制度的設(shè)計(jì)初衷。但隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，保護(hù)性醫(yī)療賴以依存的倫理基礎(chǔ)有所松動(dòng)，社會(huì)基礎(chǔ)不足則制度實(shí)施如無本之木，自然步履維艱。

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下醫(yī)患關(guān)系的變遷。傳統(tǒng)醫(yī)療父權(quán)主義下醫(yī)生與患者的關(guān)系猶如父母與子女，醫(yī)者以父母之心態(tài)與地位來為患者決定采取其認(rèn)為有利于患者的醫(yī)療措施，二者實(shí)質(zhì)上地位并不平等。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的推動(dòng)下社會(huì)關(guān)系發(fā)生變化，傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系模式被打破，取而代之的是私法意思自治原則下醫(yī)生和患者作為醫(yī)療活動(dòng)的當(dāng)事人所具有的平等主體地位。醫(yī)療行為的合法性基于患者的事先授權(quán)，而保護(hù)性醫(yī)療措施未經(jīng)患者許可便擅自處分患者權(quán)利違背法理，縱使因立法授權(quán)而得以免責(zé)，但在當(dāng)下，保護(hù)性醫(yī)療下賦予醫(yī)方過大的診療方案裁量決定權(quán)又安知非禍[6]？

社會(huì)轉(zhuǎn)型下家庭關(guān)系變化。我國(guó)當(dāng)前正處于社會(huì)轉(zhuǎn)型期,部分家庭成員間的經(jīng)濟(jì)利益沖突可能導(dǎo)致家庭內(nèi)部矛盾被激化，傳統(tǒng)家庭利益共同體關(guān)系受到?jīng)_擊。實(shí)踐中，保護(hù)性醫(yī)療制度的實(shí)施對(duì)象多為生命終末期患者，患者的診療對(duì)家庭的影響表現(xiàn)在照護(hù)、費(fèi)用支出、家庭結(jié)構(gòu)重塑以及由此帶來的家庭成員心理壓力等方面，部分家屬為患者作醫(yī)療決定時(shí)往往也難以做到不考慮私利。保護(hù)性醫(yī)療將代理人范圍局限于家庭成員之中已然不符合實(shí)際，保護(hù)性醫(yī)療制度難以真正起到保護(hù)患者利益的作用。

2 解決建議

2.1 借助原則指導(dǎo)促進(jìn)權(quán)利平衡

確立患者意愿優(yōu)先原則。患者本人必然是自身利益的切實(shí)維護(hù)者，其所作決定即使客觀看來并非最理想決定，但一定是最符合其價(jià)值追求的決定。當(dāng)患者意愿與大眾普遍認(rèn)為的最佳價(jià)值不一致時(shí)，患者意愿優(yōu)先是對(duì)其個(gè)體獨(dú)特性的尊重。在保護(hù)性醫(yī)療中應(yīng)當(dāng)明確患者意愿優(yōu)先原則，一是如果患者事先明確表示不愿采取保護(hù)性醫(yī)療，無論結(jié)果好壞都希望清楚知曉真實(shí)病情，可視為患者對(duì)于知道病情后的不良后果愿意承擔(dān)，此時(shí)應(yīng)尊重患者意愿而不采取保護(hù)性醫(yī)療；二是如果患者并不反對(duì)保護(hù)性醫(yī)療，但是對(duì)代理人選定事先表達(dá)過意愿，亦應(yīng)優(yōu)先遵從其意愿[7]。

個(gè)體標(biāo)準(zhǔn)原則。保護(hù)性醫(yī)療是為了排除負(fù)面情緒對(duì)患者的影響，其針對(duì)的應(yīng)當(dāng)是“人”而非是“病”，其適用人群并非是“絕癥患者”而應(yīng)是“脆弱患者”。而個(gè)體的心理承受能力各異，故而不宜采用統(tǒng)一的普遍性標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)當(dāng)考慮到患者的個(gè)體差異性，通過對(duì)患者進(jìn)行專門的心理評(píng)估來判斷其是否應(yīng)當(dāng)適用保護(hù)性醫(yī)療。

不合理決定排除原則。保護(hù)性醫(yī)療在未經(jīng)患者授權(quán)前提下將患者權(quán)利交由他人行使，客觀增加了患者權(quán)利被侵害的風(fēng)險(xiǎn)，因而醫(yī)方有義務(wù)對(duì)代理人作出的醫(yī)療決定加以監(jiān)督制衡。應(yīng)通過不合理決定排除原則授予醫(yī)方同患者代理人對(duì)抗的權(quán)利，在保護(hù)性醫(yī)療實(shí)施中，當(dāng)患者的代理人提出明顯損害患者利益的不合理代理意見時(shí)，醫(yī)方有權(quán)要求解除保護(hù)性醫(yī)療，而由患者親自行使知情同意權(quán)來決定采取何種醫(yī)療措施[8]。

患者最佳利益原則。實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療的目的是維護(hù)患者的利益，其實(shí)施的整個(gè)過程都應(yīng)當(dāng)貫徹患者最佳利益原則，是否實(shí)施、如何實(shí)施、是否終止都應(yīng)當(dāng)借助“理性人標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行患者最佳利益權(quán)衡推定，即通過假設(shè)一個(gè)能代表一般水平的理性人面臨當(dāng)時(shí)情境綜合考慮主客觀因素會(huì)作出的利益選擇來推定患者的最佳利益，使保護(hù)性醫(yī)療措施符合患者利益最大化的要求[9]。

2.2 完善立法增強(qiáng)法律可操作性

統(tǒng)一規(guī)范法律條文。對(duì)當(dāng)前保護(hù)性醫(yī)療相關(guān)立法通過“刪、改、廢、立”保持法律條文內(nèi)容的體系性、協(xié)調(diào)性和統(tǒng)一性。同時(shí)，要規(guī)范法律表達(dá)，將法條中的日常用語用法律術(shù)語加以替換，增加法律規(guī)定的嚴(yán)謹(jǐn)性。改變當(dāng)前保護(hù)性醫(yī)療相關(guān)規(guī)定的原則化、籠統(tǒng)化的特點(diǎn)，對(duì)保護(hù)性醫(yī)療概念、適用標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施程序、范圍限制、不利后果、權(quán)利救濟(jì)等內(nèi)容進(jìn)行明確具體的立法解釋和法律定性，增加法律實(shí)際可操作性。

立法賦予醫(yī)療特權(quán)。應(yīng)當(dāng)改變當(dāng)前立法對(duì)于保護(hù)性醫(yī)療的義務(wù)屬性的規(guī)定，而將其明確為醫(yī)療特權(quán)范疇，賦予醫(yī)師以“醫(yī)療緊急解除權(quán)”，即當(dāng)代理人作出不符合患者實(shí)際利益的代理決定時(shí)，醫(yī)師有權(quán)將相關(guān)情況提交給相關(guān)機(jī)構(gòu)比如醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查代理人決定和代理資格。這樣一方面利于保護(hù)醫(yī)師的合法權(quán)益，另一方面可以通過醫(yī)師對(duì)患者代理人進(jìn)行監(jiān)督制約，從而維護(hù)患者利益。

完善權(quán)利救濟(jì)途徑。針對(duì)保護(hù)性醫(yī)療的特點(diǎn)，在傳統(tǒng)救濟(jì)途徑之外發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)患者權(quán)利救濟(jì)的作用。進(jìn)一步拓展我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的機(jī)構(gòu)職能，豐富其成員構(gòu)成，由醫(yī)師、法律工作者、患者代表參與，充分聽取各方意見；完善其基本職能，發(fā)揮其在代理人資格審查、代理決定審查、醫(yī)療糾紛解決等多方面的作用；建立簡(jiǎn)易高效的審查程序與科學(xué)合理的糾紛解決機(jī)制，高效率幫助患者實(shí)現(xiàn)權(quán)利救濟(jì)。

2.3 細(xì)化代理規(guī)定維護(hù)患者權(quán)益

擴(kuò)大代理人范圍。當(dāng)前保護(hù)性醫(yī)療的情況下代理人范圍的有限性導(dǎo)致患者權(quán)利保護(hù)的局限性。因此，筆者建議擴(kuò)大代理人選擇范圍，在保護(hù)性醫(yī)療中引入委托代理人、法定代理人的概念，并將我國(guó)正在推行的家庭醫(yī)生制度與國(guó)外的預(yù)立醫(yī)療代理人制度結(jié)合。

推行預(yù)先設(shè)立醫(yī)療代理人。當(dāng)患者出現(xiàn)需采取保護(hù)性醫(yī)療措施的情況時(shí)，將病情相關(guān)信息首先告知患者的委托代理人，醫(yī)療代理人的范圍可以是患者的近親屬，也可以是患者信任的近親屬以外的第三人。對(duì)于未設(shè)立委托代理人的可在入院時(shí)通過簽署委托代理書的方式委托醫(yī)療代理人，在沒有委托代理人的情況下可由法定代理人代理。

推廣預(yù)先醫(yī)療指示制度。患者通過簽署預(yù)先醫(yī)療指示書事先自主決定是否排除保護(hù)性醫(yī)療，以及采取保護(hù)性醫(yī)療時(shí)代理人的事先委托、預(yù)先醫(yī)療指示、醫(yī)療行為接受范圍等相關(guān)事項(xiàng)，將保護(hù)性醫(yī)療的決定權(quán)由醫(yī)師的單方裁量轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊吲c醫(yī)師的共同決定權(quán)。如此，患者的事先同意既可以構(gòu)成醫(yī)方保護(hù)性醫(yī)療免責(zé)的法律基礎(chǔ)，又可將主動(dòng)權(quán)交還到患者手中，來對(duì)醫(yī)方和家屬權(quán)利進(jìn)行適度的限制與制約。

保護(hù)性醫(yī)療應(yīng)當(dāng)注重患者的個(gè)體差異性，由患者本人事先擬定符合自身利益需求和價(jià)值追求的預(yù)先醫(yī)療指示書更有利于實(shí)現(xiàn)患者權(quán)利的保障，體現(xiàn)了對(duì)患者作為人的尊嚴(yán)與自由的尊重[10]。

2.4 加強(qiáng)道德教育夯實(shí)社會(huì)基礎(chǔ)

加強(qiáng)醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。保護(hù)性醫(yī)療賦予醫(yī)師極大的自由裁量決定空間，醫(yī)師作為醫(yī)療措施的“啟動(dòng)者”和患者權(quán)利的“守護(hù)人”是保護(hù)性醫(yī)療實(shí)施中至關(guān)重要的一環(huán)。加強(qiáng)醫(yī)師的職業(yè)道德教育，提高醫(yī)師的思想素質(zhì)和醫(yī)德修養(yǎng)，使之在保護(hù)性醫(yī)療措施的每個(gè)環(huán)節(jié)都能恪守仁和慈愛的醫(yī)者良心，時(shí)刻銘記患者利益至上、維護(hù)患者權(quán)利的行醫(yī)理念，忠實(shí)慎重對(duì)待患者權(quán)利，切實(shí)履行醫(yī)生道德義務(wù)，作出真正有利于患者的醫(yī)療決策[11]。

弘揚(yáng)社會(huì)主義核心價(jià)值觀。法律是成文的道德，道德是不成文的法律，僅僅依靠法律的制定完善卻不考慮制度實(shí)施的社會(huì)基礎(chǔ)是無法從根本上解決制度矛盾的。大力弘揚(yáng)社會(huì)主義核心價(jià)值觀，在全社會(huì)樹立夫妻和敬、父慈子孝、兄友弟恭的良好家風(fēng)，建立守法敬業(yè)、自由平等、誠(chéng)信友愛的醫(yī)療風(fēng)氣，培育互愛和睦家庭關(guān)系與信任和諧的醫(yī)患關(guān)系，對(duì)于穩(wěn)固保護(hù)性醫(yī)療實(shí)施的社會(huì)倫理基礎(chǔ)至關(guān)重要。

3 小結(jié)

制度的完善必然任重而道遠(yuǎn)，當(dāng)前我國(guó)保護(hù)性醫(yī)療制度雖有諸多不完善之處，但無法否認(rèn)其在我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐中的重要價(jià)值。當(dāng)務(wù)之急是加快制定完善相關(guān)的實(shí)體性規(guī)定和程序性規(guī)定，使保護(hù)性醫(yī)療可以真正發(fā)揮患者利益保護(hù)的效用。