遠程會診法律風險與防范*

——李明霏 徐晗宇 陳其權 姜 鑫

由于我國醫療資源分配尚不均衡，遠程會診發揮著重要作用。 “遠程會診”被定義為:醫療機構的接診醫師作為邀請方，利用現代通訊技術，對相關數據、視頻、圖像等進行遠距離傳輸，與受邀方會診專家進行交流，由會診專家對患者病情進行分析并給出診斷意見，由接診醫師最終確定治療方案的醫療行為。

近年來，遠程會診實現了從點對點會診到多點同時會診，從以電話、電報方式到以圖像靜態傳播再到網絡綜合傳輸的轉變[1]。新冠肺炎疫情期間，遠程會診迎來了新的發展高潮，但也暴露出一些缺陷。對此，本研究梳理了遠程會診法律風險類型，并提出了防范策略，以期促進遠程會診服務的良性發展。

1 法律風險類型

1.1 多主體醫療責任歸屬不明確

根據原衛生部發布的《關于加強遠程醫療會診管理的通知》(以下簡稱《通知》)規定，遠程會診中出現的醫療糾紛由申請會診的醫療機構負責[2]。依照這一規定，受邀方會診專家不對醫療糾紛承擔責任。但《通知》將遠程會診界定為醫療行為，受邀方會診專家給出診療意見應視為診療行為，依照我國《民法典》，只要診療行為符合醫療損害責任的構成要件，就應追究受邀方會診專家的責任。由此來看，《通知》中的規定與《民法典》相關規定相悖。若追究，則面臨著如何基于遠程會診模式的特殊性來確定責任分配標準的問題；若不予追究，患者可能會將受邀方列入被告。在姜某訴北京某區衛生健康委員會一案中，姜某因不滿會診專家給出的診療意見，將曾參與遠程會診的專家組成員也列入訴訟對象[3]。

為探究姜某是否為特殊個例，課題組使用問卷星制作調查問卷，調查對象為親歷過遠程會診的患者、醫師以及其他領域人員，目的在于了解其對遠程會診各方法律風險的認知及處理方式，通過微信、QQ、微博等進行轉發，共收集到515份有效問卷。統計結果顯示，調查對象對遠程會診的責任歸屬問題并不明確。由此可見，現行醫療管理制度和社會公眾認知難以支持遠程會診健康發展。

1.2 患者權利受侵害

1.2.1 患者知情同意權受侵害 患者的知情同意權指在醫療過程中患者有權利從醫師處獲知有關自身病情、治療計劃以及預后等情況，并在此基礎上，有權利同意或不同意實施診療方案。相比于傳統診療模式，遠程會診對患者知情同意權的侵犯尤為嚴重。例如，醫院為維護口碑，私下對有難度的病例進行遠程會診[4]。此外，在遠程會診中，常會發生邀請方醫療機構遺漏了病情的某些關鍵細節，或對受邀方醫療機構出具的意見、治療計劃理解有誤等情形。

1.2.2 患者隱私權受侵犯 原《侵權責任法》規定了醫療機構和醫務人員對患者隱私的保密責任。《民法典》在此基礎上增加了對患者個人信息保密責任的規定，同時對于泄露和未經同意的公開行為，規定以行為本身來認定是否侵權，以更好地保護患者合法權益。相比于普通民事概念上的隱私權，醫療活動中的患者隱私權有兩個特征：一是侵犯患者隱私權的主體是參與診療行為的醫療機構及相關醫務人員；二是遠程會診中隱私權的客體為患者電子病歷及病情檢查結果等[5]。遠程會診模式將患者電子病歷和健康檔案經網絡在醫療機構間傳輸，極易受到黑客攻擊或病毒感染，存在患者隱私泄露隱患[6]。此外，現階段國內有的醫務人員保護患者隱私權意識淡薄，時常發生將電子簽名借與他人，或將電子病歷截圖發給他人的現象，增加了患者隱私權受侵害的風險[7]。

1.3 跨境會診資格限制風險

跨境會診指患者就診的國內醫療機構邀請境外醫療機構專家對患者病情提出診療意見的醫療服務模式。近年來，參與跨境遠程會診的機構數量正穩步上升，但跨境會診服務的管理辦法及責任承擔尚不明確，參與跨境遠程會診機構的資質認定、服務范圍確認、操作流程、參與醫師資格、軟硬件設施條件以及收費等未形成統一標準[8]。跨境遠程會診的服務質量缺乏專業評估和監管，安全性和有效性等難以得到保證。另外，醫師執業許可受地域限制。跨境會診因各國立法不同也限制了其發展。

2 防范策略

2.1 以協議劃分醫療糾紛責任主體

確認責任歸屬，首先要厘清遠程會診中患者、邀請方醫療機構、受邀方醫療機構、第三方平臺之間的法律關系。第一，患者到邀請方醫療機構就診，醫療機構接診患者，雙方成立醫療服務合同關系；第二，在遠程會診中，受邀方醫療機構與邀請方醫療機構之間建立遠程會診合作協議，成立服務合同關系；第三，根據《通知》規定，患者診斷與治療決定權屬于邀請方醫療機構，受邀方醫療機構與患者之間不存在合同關系；第四，第三方平臺與醫療機構屬于合同關系，與患者不存在合同關系，但可能會因設備或技術缺陷導致的損害而承擔侵權責任[9]。

對于遠程會診糾紛責任承擔主體的確認，應視具體情況而定。經上述法律關系分析，提出以下4點建議：(1)若受邀方醫師只起到輔助和咨詢作用且對患者損害無過錯，發生醫療侵權時，無需承擔責任。(2)當受邀方參與患者病情檢查、診斷并做出醫療決策時，雙方醫療機構應簽署協議，約定權利義務和承擔責任，事前無協議的可以根據雙方過失及原因大小承擔相應賠償責任[10]。(3)患者隱瞞病情且不遵醫囑，在醫師已經充分履行了告知義務仍不予配合的，當發生醫療損害時，醫療機構及醫師無其他過錯的，可不承擔責任，但可給予人道主義補償。(4)應用第三方平臺進行遠程會診，因設備或技術缺陷發生信息失真、資料丟失等情況對患者造成損害的，原則上由平臺方承擔責任。但一方醫療機構知曉或應知曉第三方平臺存在技術問題，未及時采取有效措施而造成損失的，該醫療機構與第三方平臺應根據其過錯比例承擔相應責任。

2.2 統一知情同意書格式

醫療活動中，簽訂知情同意書是對患者知情同意權保護的具體體現。傳統知情同意書相關標準已趨于成熟，但基于遠程會診服務模式下的知情同意書尚處于起步階段。建議有關部門應統一知情同意書的法定標準，將其內容具體明確列出。除基本的患者病情、診療方案、醫療風險、醫療費用外，還應將受邀方醫師的履歷和職稱、機構所處地理位置、參與人員、會診內容、會診過程使用技術、數據保密措施、設備緊急處理方式等列入知情同意書，并在知情同意書上留出足夠空白，要求患者或其近親屬充分了解內容后親自書寫知曉同意意見并署名，若患者或其近親屬因特殊原因無法書寫，可在取得其同意后采取錄音、錄像或律師見證等措施。

2.3 有效實施信息安全保護制度

相比于傳統醫療，遠程會診需要以計算機技術、互聯網技術、通信技術等作為信息傳播介質，這意味著患者隱私會受到更大威脅[11]。建議：(1)醫療機構應聘請專業技術人才，開發并實時維護專用信息存儲系統，保證患者個人信息和病歷數據安全。同時，會診資料數據庫交由專人管理，相關人員進入數據庫需同時滿足提交電子簽名生物識別技術驗證等條件，并實時監控操作進程，以確保會診數據安全。(2)醫療機構應定期采取培訓等措施，加強遠程會診從業人員的責任感和保護患者信息意識[11]。(3)各方醫療機構及第三方平臺的網絡中心應安裝殺毒軟件和防火墻，保證信息安全。(4)加快遠程會診信息安全立法，除國家層面立法外，各地方也應根據當地遠程會診發展情況出臺相關地方性法規。(5)信息監督部門應加強網絡監管，發現違法情節嚴重或嚴重危害社會公共秩序的，應追究其刑事責任。

2.4 實施跨境遠程會診醫師專業評估

探索構建跨境遠程會診服務評估體系。首先，要明確相關主體資質要求、服務范圍、收費標準、操作流程、軟硬件設施國際標準等基礎性問題，并總結已有實踐經驗和學術界相關研究，設立評估標準，建立評估系統，同時設立監督機構，以確保評估公正。其次，建立專業人才培養體系，根據跨境遠程會診服務的執業要求，針對性開展人才培訓，以確保專業評估系統良性發展。

醫師的執業許可具有地域性，此規定的目的是為了確保相應轄區內的醫療水準[12]。如跨境會診可以提升轄區內醫療水平，理應予以特殊處理。依托于遠程會診專業評估系統，提出以下建議：第一，原則上外國醫師來華短期行醫必須經過注冊，取得《外國醫師短期行醫許可證》，但當遇到國內無法處理的疑難病癥，且病情確屬緊急，該國外醫師根據專業評估系統顯示具有相應能力時，報請衛生行政主管部門批準，予以例外臨時許可。第二，若境外醫師所在地區的執業許可取得條件多于我國，可簡化或免除事先審核程序，后續備案即可。第三，國內醫療機構可與評估系統中有資質的境外醫療機構簽署長期合作協議，由境外醫療機構指派醫師參與遠程會診，在該模式下，可以由醫療機構統一代辦境外醫師的審核批準程序，審批程序從簡。此外，對于我國港澳臺地區的遠程會診，可借鑒歐盟解除社保對境外醫療機構不予報銷的規定[13]。國務院《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》也指出，將符合條件的互聯網診療服務納入醫保支付范圍[14]。基于政策支持，可通過制定規則或簽訂協議，將涉港澳臺地區的遠程會診納入醫保報銷范圍，切實維護患者權益。

3 結語

本研究為遠程會診行為梳理風險，確保其發揮最大效用提供了思路。但本研究對各方責任承擔比例、侵犯患者隱私的處罰手段、跨境會診評估平臺的評估標準等問題尚未展開深入探討。今后還需進一步對細節性問題進行分析，并針對不同現實情況提出不同應對舉措，以期進一步規范遠程醫師會診服務，切實保護醫患權益。