我國醫藥衛生體制改革發展路徑分析與思考*

劉雅娟

1 上海申康醫院發展中心 上海 200041 2 上海交通大學醫學院附屬新華醫院 上海 200092

隨著經濟水平發展和醫藥衛生體制改革的不斷推進，我國醫療衛生事業發展不平衡、不充分的矛盾集中體現為人民群眾“看病難”和“看病貴”。“看病難”源自醫療體制架構的不完善，“看病貴”源自醫療收入結構、使用和支付方式組織的不完善。本研究闡述和分析了醫療體制和醫療收支結構兩個維度的改革舉措，旨在探索醫藥衛生體制改革發展路徑，指明未來發展方向。

1 醫療體制改革舉措

據數據統計[1-4]，醫療體制存在的問題主要表現在兩方面：一是布局結構不合理。截至2019年，我國醫院每千人口醫療衛生機構床位數已達6.3張，與部分高收入國家標準相當，但是每萬人的醫務人員比例卻相差甚遠。床位和醫務人員主要集中在發達地區，農村等欠發達地區床位數和醫務人員比例仍較低，區域之間布局結構差異較大。例如，2019年底，每千人口醫療衛生機構床位數：安徽省綜合5.46張，城市7.44張，農村3.69張；廣東省綜合4.73張，城市7.26張，農村3.58張。二是組成結構不合理。從醫院數量來看，截至2019年底，全國3.4萬所醫院中，社會辦醫機構數量達2.2萬所，占65.3%，政府辦醫機構數量占34.7%。但72.5%的床位數、85.2%的診療人次、82.6%的入院人次還是集中在公立醫院。

醫療體制的發展不充分可以通過增加醫療機構數量或調整現有資源結構推進分級診療，鼓勵社會辦醫，滿足衛生資源多層次、多元化需求。除此之外，醫療體制改革的核心是充分利用當前資源和條件進行存量改革。現從以下四個方面闡述我國醫療體制改革的發展方向：

1.1 優化資源配置

為了改善患者異地求醫現狀，依托現有資源，將醫療機構的優勢品牌和學科向外輻射，國家著力打造了若干個國家醫學中心、國家區域醫療中心和地方區域醫療中心，并做強縣級醫院。

(1)建設國家醫學中心。國家醫學中心的目標是依托高水平醫院，提升區域醫療服務能力，在疑難危重癥診斷與治療、高層次醫學人才培養、高水平基礎醫學研究等方面有力發揮牽頭作用。截至2021年4月，全國已建設9個國家醫學中心。

(2)建設國家區域醫療中心。采取國家衛生健康委員會和各省共建的方式，整合省域內優質醫療資源，在優質醫療資源短缺地區建成一批高水平臨床診療中心、高層次人才培養基地和高水準科研創新與轉化平臺，培育一批品牌優勢明顯、跨區域提供高水平服務的醫療集團，打造一批以高水平醫院為依托的“互聯網+醫療健康”協作平臺，形成一批以區域醫療中心為核心的專科聯盟，相關地區重點病種治療水平與京、滬等地差距大幅度縮小，跨省、跨區域就醫大幅度減少[5]。

(3)建設地方區域醫療中心。參照國家級醫療中心，各省同時在省域內布局省級區域醫療中心，不局限于三級醫院、二級醫院、市級醫院、省級醫院，而是進一步明確區域醫療中心的作用。

(4)做強縣級醫院。著力圍繞每個縣轉出率最多的病種，針對前5種～10種疾病，加強學科建設。《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見(國辦發〔2015〕33號)》和《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見(國辦發〔2015〕70號)》(以下簡稱《分級診療意見》)明確提出：縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。2019年，全國縣域內就診率已達88%，后續將通過三級醫院對口幫扶、組建醫聯體等提升縣級醫院綜合服務能力。

1.2 推進分級診療

分級診療是醫療體制改革的重要內容。分級診療的目標是實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。其中，最核心的是基層首診。基層首診的關鍵是守門人制度，但我國《分級診療意見》明確提出基層首診堅持群眾自愿原則。如何在自愿條件下建立守門人制度，需要制度創新和用心培育。這是當前改革的難點。目前，政策層面主要通過以下三種方式推進分級診療：

(1)醫聯體方式。醫聯體應建設成為服務共同體、責任共同體、利益共同體和管理共同體。醫聯體合作模式可采用城市醫療集團、農村縣醫院醫共體、專科聯盟、互聯網遠程醫療等。根據合作的緊密程度又可分為緊密型和松散型。松散型醫聯體無統一的利益分配機制，人、財、物尚未統一管理，優質資源難以真正傾斜[6]。緊密型醫聯體在管理上實現人、財、物統一管理，在醫保、財政投入、考核評價、薪酬分配等方面實現統一。緊密型醫聯體又可分為城市和農村兩個層面，城市層面是將大醫院與二級醫院和社區服務中心組織起來，農村層面是將縣和鄉組織起來。只有構成緊密型醫聯體，才有可能使優質資源真正下沉。

醫聯體實施過程中的核心舉措主要包括：第一，醫保按醫聯體打包付費。按照醫聯體覆蓋的人群，醫保打包付費，合理超支分擔，實現大醫院和基層的分級診療。第二，財政按醫聯體投入。根據衛生健康需求，對醫院的考核轉變為對整個醫聯體的考核，促進牽頭醫院責任下沉。第三，牽頭醫院承擔人、財、物管理責任。醫聯體內部醫療機構產權可能屬于不同層級政府，因此管理責任改革實質上是產權改革。改革不但要實現管辦分開，更要放管服，制定權力清單和責任清單。推進醫聯體的關鍵是內部保持緊密聯系，厘清各方利益和權益，明確各方責任，讓大醫院主動下沉優質資源，構建良性發展機制。

景觀名稱翻譯。景觀名稱屬于地點名稱，但又與一般的地名不盡相同，不能簡單地把它理解為諸如街道、機構等的一般名稱。因為它不僅表示一一對應的地點存在，而且還蘊涵了大量的歷史人物、典故、趣聞軼事、名稱由來等。也就是說，景觀名稱不僅語言精練簡潔，可以表示某處有某物，具有公示語的指稱意義和語用意義，同時還蘊涵著豐富深刻的文化內涵。

(2)家庭醫生簽約方式。目前，家庭醫生簽約主要是公共衛生服務，與分級診療初衷相悖。為了拓展家庭醫生簽約覆蓋面，需要在簽約方式方法上實現突破：第一，圍繞重點人群簽約。要將老人、殘疾人、慢性病患者、康復期患者等重點急需人群作為切入點，逐步擴大范圍。第二，強化醫療服務簽約。簽約的核心是要滿足分級診療需求，目前的契約合同大部分是基本公共衛生服務項目，醫療成分較少。第三，建立簽約動力機制。一是吸引老百姓主動參與簽約。如財政付費或部分報銷，給基層醫院提供專家號、長期處方等，增加服務附加值。二是鼓勵大醫院專家參與簽約。采用多種管理、技術、激勵措施，使大醫院及其醫生都能增加收益、降低成本。三是鼓勵基層醫生簽約。在保證服務質量的前提下，形成醫生能力越強、口碑越好、簽約越多就收入越高的激勵機制[7]。

(3)互聯網+方式。即遠程醫療，其核心問題一是能否收費，二是誰來付費。目前，關于遠程醫療收費尚無統一標準。因此，未來亟需建立相關機制，將遠程醫療分為基本和非基本兩種類型：基本遠程醫療由醫保支付；非基本遠程醫療由醫療機構自主收費。

1.3 提升基層醫療機構能力

基層醫療機構數量龐大，使之承擔更大醫療責任是醫改的重點，也是難點。《分級診療意見》提出，“2017年基層醫療機構診療量占總診療量≥65%”，到2019年底占比反而下降到52%，與最終實現80%左右的目標差距較大。究其原因，可能有人口流動、交通通暢、信息化程度提高等因素。

改革早期，基層醫療機構注重醫療，通過收支兩條線，增加了公共衛生投入，恢復了公益性。但運行過程中出現兩個問題：一是活力不強。公共衛生有法律法規保障，但醫療與收入無關，絕大部分鄉鎮衛生院的醫療能力大幅度下降。二是醫療功能退化導致縣醫院和大醫院差距進一步拉大，患者逐漸不信任基層醫療機構。

為了提升基層醫療機構能力，已有部分地區進行試點：一是對基層醫療機構實行一類事業單位保障、二類事業單位管理，收支結余用來分配，以激勵其服務意識，提高服務能力；二是在鄉鎮衛生院掛牌社區醫院、或縣醫院分院，向社會明確告知醫院職能，推動醫療資源下沉。

1.4 加強公共衛生安全

公共衛生是解決“看病難”的另一要點。健康中國戰略提出，預防為主。健康中國行動計劃對政府提出約束性指標，如運動場所人均覆蓋、慢跑步行道綠道人均長度、體育設施覆蓋率等；對個人提出倡導性指標，如居民健康素養水平、BMI(身體質量指數)等；對社會提出結果性指標，如飲用水水質、青少年近視率，在碳酸飲料中對糖分如何控制，企業如何收稅等。因此，應進一步加強公共衛生安全，堅持預防為主，倡導健康文明生活方式，預防控制重大疾病[8]。

2 醫療收支結構優化舉措

解決“看病貴”不單單是降低藥品價格或醫療費用，而是要構建符合國家當前經濟發展狀況的醫療衛生收支結構，以及使醫療機構長期健康穩定發展的醫療保障體系。當前政策主要是從以下幾方面入手：

2.1 降低藥耗占比

需指出的是，藥耗占比高，并不是指藥耗量使用多，而是藥品、耗材價格過高。藥品價格虛高問題解決后，可通過增加醫療服務價格和醫院可支配收入，調結構，保平衡。因此，藥耗改革的目的不是要降低醫院收入，而是要調整醫院收入結構，醫療機構應緊跟改革方向，提升醫院診療水平。

2.2 醫保改革

我國的醫療技術水平和能力與歐美國家先進水平差別不大，但我國的人均衛生總費用與歐美國家差距較大。長期來看，這種模式不可持續，必須要對其進行優化調整。

首先，通過醫保改革讓醫療費用的增長和社會經濟發展水平相適應，同時與老百姓的支出水平和可支配能力相適應。其次，進行支付方式改革，提高醫保資金使用效率。醫保付費模式由后付制改為預付制，重點全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，發揮有效的激勵、約束、精度等功能，將有限的醫保基金發揮應有的效率。第三，發展商業保險。商業保險可以提供個性化服務，同時給醫院增加補償渠道，在帶動社會資金進入的同時，對于公立醫院發展新醫療技術、緊跟甚至引領國際醫學發展具有重要意義。

2.3 加強醫院治理體系建設

加強治理體系建設主要是進一步落實黨委領導下的院長負責制，理順外部治理環境，提高內部管理水平。目前，國家衛生健康委員會推行的三級公立醫院績效考核，是政府對公立醫院從質量安全、運行效率、可持續發展、公益性以及滿意度等五個維度的評價。評價結果將引導公立醫院成為真正意義上的好醫院。

2.3.1 黨的建設 貫徹落實中共中央辦公廳下發的《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》，核心是建立黨委領導下的院長負責制。黨委管方向、把大局、促改革、保落實、做決策，由黨委集體領導、集體決策；院長是法人，執行黨委的決定，在業務行政上，院長要負全面責任。因此，醫療機構要處理好黨委和院長之間的關系，處理好院長辦公會、黨委會之間的關系。

2.3.2 外部治理 公立醫院不但要承擔醫改帶來的各種影響，還要承擔政府職能產生的額外管理和資金支付等問題，如薪酬、價格、醫保、人事、編制、長期債務、新的養老支出等。現代醫院管理制度必須按照《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見(國辦發〔2015〕38號)》，理順外部治理政策。

2.3.3 內部管理 按照《關于建立現代醫院管理制度的指導意見(國辦發〔2017〕67號)》，主要涉及三個方面：一是制定醫院章程；二是健全醫院決策機制；三是健全醫院各項管理制度。同時，還應該提高管理人員職業化水平，健全考核評價體系等[9]。

2.4 發展中醫藥

國家“十四五”規劃和2035年遠景目標綱要等專項規劃中，都將中醫藥重大工程項目納入其中。“十四五”時期，我國將重點實施一批中醫藥重大工程項目，包括建立國家中醫醫學中心、區域中醫醫療中心、中西醫協同“旗艦”醫院，提升中醫治未病服務能力、中醫康復服務能力等。但中醫藥在一定程度上仍存在高質量供給不足、人才總量短缺、創新體系不完善、發展特色不突出等問題。因此，要從夯實中醫藥人才基礎、提高中藥產業發展活力、增強中醫藥發展動力、完善中西醫結合制度、實施中醫藥發展重大工程、提高中醫藥發展效益、營造中醫藥發展良好環境等方面大力投入和發展[10]。

3 結語

我國醫療衛生體制改革正圍繞著“看病難”和“看病貴”兩大難題，著力解決醫療衛生事業發展不平衡、不充分的矛盾，以實現醫療衛生發展與社會經濟發展水平、人民健康需求相適應，提高人民群眾的健康衛生水平。

我國醫療衛生體制改革政策脈絡清晰，改革不斷向縱深推進，人民群眾的獲得感不斷提高。但是，我國幅員遼闊，經濟發展水平、人民群眾實際需求不均衡，國家層面的宏觀政策與統一標準，地方各級政府的因地制宜與貫徹落實等，需要各方攜手共進。