淺析陳實功“五戒十要”傳統醫德思想*

王夏強，張建英

(1 南通大學醫學院醫學人文教研室，江蘇 南通 226001，fzy@ntu.edu.cn； 2 南通大學杏林學院，江蘇 南通 226007)

陳實功(1555—1636)，明代東海(今南通市崇川區)人，因妙手回春而聞名遐邇，著有《外科正宗》一書，中醫外科“正宗派”的創始人。陳實功不僅醫術高明、醫技精湛，其醫德醫風也頗為后人稱道。當朝光祿寺少卿范鳳翌在《外科正宗》序中描述：“吾里若虛陳君，醫輒精，即奇瘍怪證，無不立痂而愈……慷慨重然諾，仁愛不矜……好行其德于鄉，歷數十年不倦”[1]。可見其對陳實功岐黃方術的認可，更顯現出其對陳實功醫德醫風的推崇備至，稱陳氏為“海內折肱”。《外科正宗》卷四之“五戒十要”篇，完整論述了醫家必須恪守的職業守則，詳細列出了關于醫家在行醫過程中言行舉止的若干要求，尤其是開創性地對醫家日常作息安排、操作規程提出了具體要求[2]。陳實功所列“五戒十要”規范，在美國1978年出版的《生命倫理學百科全書》中與希波克拉底誓詞、邁蒙尼蒂斯日禱詞并列為世界三大古典醫德文獻[3]。

1 “五戒十要”對于醫家醫術的要求：博覽篤學，精勤不倦

醫學作為一門“寄以生死”的學科，其診治來不得半點馬虎。術為醫之基，醫家須具備高明的醫術才能除患者的病痛，解民于倒懸。因此，為醫者必須發揚博覽篤學、精勤不倦的優良傳統，“法往古”“驗來今”，對于醫術診治進行深鉆細研，“如切如磋，如琢如磨”。正如陳實功在《外科正宗》自序中所著：“余少日即精研此業，內主以活人心，而外悉諸刀圭之法，歷四十余年多，心習方，目習癥，或常或異，輒應手而愈”[1]。

1.1 博學

陳實功在“五戒十要”中提出：“先知儒理，然后方知醫理”[1]。所謂知儒理，即是講要遵循儒家所倡導之思想與理念。自漢武帝推行“儒術”以來，儒家思想占據了主流意識形態的地位，西漢以后醫家深受儒家思想之影響。受儒學“仁愛天下”的理念影響，歷代醫家皆強調作為醫者必須心存仁義，即愛人與利他，這使得醫術被稱為“仁術”“圣人之術”[4-5]。任繼愈先生曾說：“中國的醫學，乃是儒家哲學為父，醫家經驗為母的產兒”[6]。這表明研習醫術需要具備必要的哲學知識和文史素養，只有在此知識結構基礎之上，醫術的運用才會符合“醫乃仁術”的醫道。

同時，醫家服務的對象是社會中的人，不僅有著不同的價值追求和身心需要，而且對具體患者來說，其追求與需要還將隨病況和病程的改變而改變。因此，作為一名醫者，不僅要精曉醫學知識和操作技能，還必須通曉自然地理、社會人文等方面的常識。正如《黃帝內經·素問》“著至教論”篇中的要求：“上知天文，下知地理，中知人事[7]。清代醫家喻昌在《醫門法律》卷一“先哲格言”篇中亦言“醫之為道，非精不能明其理，非博不能至于約”[8]。博覽群書，精益求精，才能在臨癥時揮灑自如。如果一名醫者空有仁心善念，而無精湛醫術，是無法體現其良好德行的。從這個意義上說，醫術是醫德的基礎，醫家欲實現“仁愛救人”的濟世宏愿，就必須具備精湛的醫術，同時還應博學多才。

1.2 勤學

“五戒十要”中提出：“勤讀先古名醫確論之書，須旦夕手不釋卷”[1]。陳實功明確地提出了作為醫家，勤奮學習是其根本。中醫學源遠流長，醫學著作卷帙浩繁，要想實現“臨證無謬”，就必須“勤求古訓，博采眾方”。唐代醫家孫思邈在《備急千金要方》“治病略例”篇中指出：“玄冥幽微，變化難極，非天下之至賾，其孰能興于此”[9]。因此，陳實功主張醫家首先要熟讀醫學經典，汲取前代醫學名家的經驗，再經過勤學苦練，提高自己的醫學知識和醫技水平，在臨證時就能舉一反三。

陳實功勤學苦練的作風，通過其著作可以得到很好的佐證。《外科正宗》書中收錄了自唐代至明代期間的大多數外科治法，集成了明以前主要外科學成就。該書全面系統、精簡扼要地記載了141個病種，407副方劑，典型醫案149例。全書分四卷，據癥列方、條理清晰，從病因病理說到臨床癥向，對各種病癥的診斷依據、治療方法，手術的適應證、禁忌等，并對瘡瘍部位、形狀等附圖標識，同時對藥劑的配伍、提煉方法，都作了詳細的論述并實例說明。該書無論在理論上還是實踐上均有獨到的建樹，足可見其見多識廣，業精于勤。

1.3 好學

關于好學，陳實功在“五戒十要”中提出：“凡鄉井同道之士……年尊者恭敬之，有學者師事之”[1]。他崇尚“三人行必有我師”的師道古訓，強調要尊敬年長且經驗豐富的人，對學有所成的人要虛心學習。正是這種謙虛謹慎的治學風格，為他取得卓越的醫學建樹奠定了堅實的根基。這種謙虛謹慎的治學品德，至今仍具有很強的現實意義。

陳實功盡管醫術非常高明，但他仍然注重與時俱進地學習周遭醫學新學說。“近時名公折刊醫理詞說，必尋參閱，以進學問”[1]。他強調不僅要鉆研歷代醫家論著，還要與時俱進，學習最新醫學學說，方能博采眾長，豐富自身醫學知識結構。在傳統中醫學尊經崇典、墨守成規的文化特征背景下，陳實功這種與時俱進的好學意識，尤為罕見。在醫學信息日新月異、蓬勃發展的今天，這種與時俱進的好學態度則更有必要倡導。

1.4 辯學

辯學是陳實功對醫家醫術學習的又一要求。其在“五戒十要”提出：“一一參明，融化機變，印之在心，慧之于目”[1]。對于古代醫學典籍，他強調不要囫圇吞棗、死記硬背，而要融會貫通，活學活用。他認為作為一名醫者，不能簡單生搬硬套地學習醫學理論，還須將這些理論融會貫通，真正內化為自身的醫學知識。只有真正入腦入心，才能在扎實的基礎上進一步開拓創新，臨證時方能做到“或常或異，輒應手而愈”[1]。他能不囿于前人舊論，因患而異、據證創新，一改之前重內治、輕外治的保守療法，主張“開戶逐賊，使毒外出為第一”[1]，在臨床外科的諸多癥候的治療中取得較好的療效。陳實功的內外并治療法在當時民間可謂獨樹一幟，堪稱中醫史上繼華佗后第一個提倡通過外治解除外科疾病的中醫外科學家[10]。

據統計，《外科正宗》共約23.3萬字，通本僅在“鬢疽治驗”和治法總論中引用600多字，其余均為陳實功多年行醫心得體會。縱觀古代醫學著作，大篇幅整段落抄錄他人所論，屢見不鮮。明代寇平在《全幼心鑒》序中言：“選古方效于今日者匯成一書”[11]，直言是收集前人的古方古法，匯編成書。同樣清代醫家左斗元的《風科集驗名方》、清代醫家王任清的《醫林改錯》等，都是僅僅通過匯編的方式，將前人眾多古方的驗證總結，并加以修正校對而已。相較而言，《外科正宗》正是其“參明融化”的具體體現。

2 “五戒十要”對于醫業的要求：恪盡職守，服務桑梓

醫業的服務對象有別于其他行業，其主要面對的是患疾病、有思考、有感情的自然和社會人。醫家在職業活動中，不僅要醫術精良、醫技精湛，而且面對一個個具體的患者時，還需具備敬業的作風、嚴謹的態度、高度的責任感和高尚的醫學道德情操[12-13]。因此，陳實功在“五戒十要”中系統地對醫家從業的職業規范、職業態度及職業操守等方面提出了明確而有創見的要求，其中不乏對各種禁忌的明確規定。現在很多醫療機構都出臺了內容非常具體的醫務人員行為規范，不過追本溯源，陳實功的上述主張顯然是其源頭所在。

2.1 職守

陳實功在首戒中明確提出：“凡病家大小貧富人等，請視者便可往之。勿得遲延厭棄，欲往而不往”[1]。中醫治病歷來有出診的傳統，待患方前來邀請醫家后，醫家方上門為其診治。陳實功強調，作為醫家應不分時刻、季節、天氣，只要患者需要，則須上門為患者醫治，這從側面反映了陳實功對于醫家職業的要求，醫家應把治病救人當作自己的天職。同時，“凡室中所有各樣物具，俱要精備齊整，不得臨時缺少”[1]。工欲善其事，必先利其器，他強調作為醫家，醫療器具、藥品等醫療必備條件必須時刻準備好，以免耽誤治療。陳實功對于醫家職業準備的要求，為患者的救治枕戈待旦的態度，與西方醫學倫理學中以患者為中心的理念不謀而合。

“五戒十要”中提出：“凡為醫家，不可行樂登山，攜酒游玩，又不可片時離去店中”[1]。陳實功認為醫業是活人性命的行業，作為醫家，就必須樹立高度的責任感與使命感，需常備不懈。他強調醫家必須恪盡職守，堅守崗位，努力確保不耽誤患者第一時間求醫問藥。陳實功常備不懈的態度、時時刻刻為患者服務的精神在今天仍然值得廣大醫務工作者學習。

2.2 慎治

陳實功提出，“凡有抱病至者，必當親視，用意發藥，又要依經寫出藥帖，不可杜撰藥方”[1]。作為醫家，擔負著救死扶傷的天職，因此，在患者前來求醫問藥時，必須兢兢業業、敬終慎始地對癥施治，尤其忌諱掉以輕心，甚或是敷衍塞責。他強調對于來看病的患者，不得欺騙患者、夸大病情，要誠信行醫、告知病源、論病施治，做到“寸心不欺”，正如他自己所言：“醫家仁術，惟在一點心，何須三寸舌”[1]。陳實功雖然醫術高明，但遇疑難病癥仍然能虛心向同道討教，同時認真聽取患者的訴求，集思廣益，力求對患者的救治措施的精準得當。《外科正宗》脫疽論中有記載：“凡治此，不可一己醫治，必與高明眾議，聽患者愿情割取”[1]，很好地體現了他這一寶貴品格。

陳實功這種謹慎的作風不僅體現在“精確診斷”“辯證治病”，還體現在“審慎用藥”上。他指出：“選買藥品，必遵雷公炮灸，藥有依方修合者，又有因病隨時加減者，湯散宜近備，丸丹須預制，膏藥愈久愈靈，線藥越陳越異”[1]。他強調制藥必須嚴格按照藥經規范操作，藥丸、湯散、膏藥等均有適用的時效性，須依據藥效及時調整。又言“不得出脫病家珠珀珍貴等，送家合藥，以虛存假換，如果該用，令彼自制入之”[1]。作為醫家，需要用珍貴的物品合藥的時候，最好請病家自己操作，以免病家心存疑慮。陳實功以“如臨深淵，如履薄冰”的態度對待醫業，突顯了“人命至重”的醫家使命感與責任感。

2.3 謹行

陳公在“二戒”中提出：“凡視婦人及孀尼僧人等，必候侍者在旁，然后入房診視，倘旁無伴，不可自看”[1]。中國歷來有“禮儀之邦”的稱謂，正如《禮記》中所著：“凡人之所以為人者，禮義也。”這種禮義不僅體現在人們日常人際交往中的謙遜禮讓，還更多地體現在重視禮教禮節。封建禮教強調男女大防，《孟子·離婁上》中有云：“男女授受不親，禮也”[14]。但作為醫家，在出診面對異性患者時，望聞問切時的近距離接觸也就在所難免，尤其是胸腹背股臀處的外科刀圭治療更是不可避免。正如明代張介賓在《婦人規》“論難易”篇中所言：“今富貴之家，居奧室之中，處帷幔之內，復有以綿帕蒙其手者，既不能行望色之神，又不能盡切脈之巧”[15]。但對于外科治療，這樣的應對顯然無法實施治療，因此，陳實功明確提出“必候待者在旁”“倘旁無伴，不可自看”[1]的合理化原則建議，得到廣大醫家和病家的推崇，并成為今日醫務工作者為異性診病的通例。尤其在面對“凡娼妓及私伙家請看時”，更是清晰表達了“不可他意見戲”的態度，足可見陳實功嚴謹的醫業態度。

陳實功對待醫業嚴謹的態度，還體現在行醫過程中對于病家隱私的保密要求上。東西方在對待患者隱私的重視程度上有著一定的差別，西方個體意識自覺下，保守患者的隱私成為一個傳統的醫德準則，但在東方家庭倫理語境下，對患者個體隱私的保護相對來說偏弱一些。中醫在長期的發展過程更多地強調整體觀念，在陰陽五行學說和臟腑經絡學基礎上進行辨證論治，偏重于“外病內治”。對于病家隱私保密的問題，不僅在《黃帝內經》《傷寒雜病論》《金匱要略》和《備急千金要方》等典籍中罕有提及，在《劉涓子鬼遺方》《集驗背疽方》《外科精義》和《外科全生集》等中醫外科著作也寥寥無幾。但陳實功在“二戒”中明確提出“假有不便之患，更宜真誠窺睹，雖對內人不可談，此因閨閫故也”[1]。這在傳統醫德發展史上，明確提出嚴守病家隱私的要求，毫無疑問是陳實功對傳統醫德思想的創造性發展。

2.4 敬業

古代南通、揚州一帶空氣潮濕，瘡瘍較為多見。瘡瘍包括腫瘍和潰瘍，此病患者因病菌感染，局部組織呈現腫脹化膿、液化壞死等現象，通常伴有臭穢難聞。陳實功對此類疾病的診治水平較高，因此四面八方的患者慕名而來，“辯證精審，用藥切當，巧施刀圭，屢奏殊功，經其治愈者無數”[1]。作為中醫外科名家，常需面對“掩痍下痢，臭穢不可瞻視”的瘡瘍患者，他沒有絲毫嫌棄厭惡，替這些患者排膿除腐、洗瘡敷藥，他也毫無顧慮。甚至當其為一肩部膿腫患者排膿清洗時，患者家屬“眾皆掩面”，而陳實功卻因患者有治愈可能而“獨喜”，這種敬業精神難能可貴。正因他具備了“見彼苦惱，若己有之”的美德，才能不顧患者臟污臭穢，才會真正體恤患者之苦痛，切實將患者利益放在首位。

《外科正宗》“療瘡治驗”篇中便記載了這樣一個病例：“一婦人年近四旬，腮發一疔，時疔毒已走散，頭目唇項俱腫，形色紫赤……吸惡血數碗，吸血之后，余腫稍退”[1]。同樣的病例在其著作中不勝枚舉，他這種從不忌諱、嫌棄因潰瘍等導致的臟污臭穢患者的敬業精神，非常值得今天的醫家效仿。

3 “五戒十要”對于醫家的要求：重義輕利，救世濟人

在傳統醫學中，醫家在行醫過程中，醫患之間并沒有各種明文規定的醫德規范調節，而是更多地依靠內在的道德良心進行指導和調節，這種道德良心就是“重義輕利”。明代中后期隨著商品經濟的日漸繁榮，民間對財富的追求欲望增強，部分商人為謀私利不擇手段，同樣也有少數醫者貪利忘義。陳實功針對這類現象就義利之辯闡述了自己的看法，并在此基礎之上，更進一步對醫家提出倡導重義輕利，救世濟人的優良作風。今天的醫家應積極傳承陳實功醫德思想的精髓，自覺秉持仁心，追求道德人格的實現，并努力將這一人生理想融入行醫的過程之中[16-17]。

3.1 遠世俗

“四要”中有言：“治家若不固根本而奢華，輕則無積，重則貧窘”[1]，生活中，陳實功雖因多年行醫致家境漸豐，但他恪守了明代儒家程朱理學倡導“存天理，滅人欲”的理念，清貧自守，儉用固本。“六要”有云：“里中親友人情，至于饋送往來之禮，不可求奇好勝”[1]，在當時社會中“唯名利是圖”的風氣下，陳實功不因家境豐饒而大搞排場、盲目攀比，明確提出人情往來、禮物饋贈，要“惜、省費”，甚至提出“凡饗只可一魚一菜”，可見其平時的生活非常簡樸，甚或是艱苦。醫家對于物質生活的要求低了，自然在面對錢財時貪念就少了，從而更多地關注自身的精神追求，提升自我。

“八要”中有言“凡有所蓄，不可收買玩器及不緊物件；又不可做銀會酒會”[1]，他主張醫家即使生活略有所蓄也要安分守己，不能不務正業、玩物喪志；“四戒”和“十要”中明確提出醫者“不可行樂登山，攜酒游玩；不得圖求扁禮”[1]，不能縱意嗜酒，貪圖享樂；要恪守本分，在治愈患者后不得希求重酬，亦不可圖扁求名。在今天看來，陳實功在明代晚期浮華的社會風潮中，能主動堅守醫家恬淡自守、安貧樂道的生活方式，對于當今社會也有非常重要的現實意義。醫家只有淡泊名利、樂道守常，才不至于玩物喪志、貪圖享樂，才可能造就精湛的醫術、成就高尚的醫德。

3.2 忘名利

陳實功提出：“藥金勿論輕重有無，當盡力一例施與；貧窮人家及游食僧道衙門差役人等，凡來看病，不可要他藥錢，只當奉藥；再遇貧難者，當量力微贈；貧窘者藥金可璧，看回只可與藥，不可再去，以希邪淫之報”[1]。在醫事活動中，醫家首要的任務是履行治病救人、救死扶傷的天職，而不是為個人謀取利益。為患者健康是義，為經濟利益是利，所謂“重義輕利”，就是為大眾謀利益而不是謀取一己私利的高尚人格。陳實功的行醫生涯，非常生動地詮釋了理學大儒朱熹的“義利之說，乃儒者第一義”(《朱文公文集·與延平李先生書》)的理念，堅守中國傳統中醫的優良慣例，即“聽其酬、任其酬”的彈性診費傳統，向貧窘患者義診、贈藥，甚至更進一步不僅不收費，反而給患者錢財，正如陳實功所言“不然有藥而無火食者，命亦難保也”，其“醫者仁心”可見一斑。如果只把醫業當成求利之途，隨之帶來的弊病無窮，其中，最為緊要的就是容易滋生“輕忽人命”的弊病。清代徐延祚《醫粹精言》卷一中直抒：“欲救人學醫則可，欲謀利而學醫則不可”[18]，可謂陳實功“忘名利”論斷的又一個佐證。

陳實功作為當時的中醫外科名家，正如范鳳翼在序中所言“醫輒精，即奇瘍怪癥，一睹輒皙，投以半匕，無不立痂而愈”“心手之間，若有神與存焉矣。”[1]其聲名遠揚，贊譽度極高。但他成名后沒有為聲名所累，面對沒有希望的求診患者也積極施救，“萬無生理者，亦必計日以瘥”[1]；面對有治療希望的求診患者不惜羽毛，在患者放棄治療后，仍主動登門請求救治患者，“非因財帛之利，實因見其有生之希望，不忍舍棄”[1]，從而實現了“大江南北，賴以全活者無算”。這種為了患者利益，勇于任事，敢于擔責的“蒼生大醫”精神，的確難能可貴。盡管他的醫學成就名揚于世，但他在《外科正宗》序中自認 “不過方技中一人耳”[1]，足可見他對名利的態度堪稱醫家楷模。

3.3 濟世人

我國古代醫家大多是儒生，他們大都有著“修身齊家治國平天下”的人生抱負。因此，盡管他們從事醫業，其身份雖是醫家，但其觀念卻沒有局限于醫家，而是將人生抱負和醫事活動相結合，期望通過醫事活動而展現其人生價值。

陳實功因行醫家境日趨改善，但他提倡生活艱苦樸素，對鄉鄰樂善好施，為鄰里造橋修路，造福百姓。據清代康熙十二年《通州志》 “義行傳”中載陳實功：“孝友好善，其天性也……家日益饒，置義宅瞻族，修山路石梁，建藥皇廟，增置養濟院義田，至于施棺瘥骨，焚券賑饑諸義舉，不可更仆數”[19]94。同書“山川”篇中還有：“南門者曰通濟，一里外曰澗橋，陳實功易石……又一里曰段家橋，二里曰永豐橋，東路三里外曰白塘橋，俱實功建”[19]233。據清代光緒版《通州志》引劉明芳《叢談錄》記載，陳實功曾應姑蘇巡撫慕天顏之邀，為其母親治療疾病。治愈后巡撫為了感謝，決定以重金酬謝。陳實功卻再三謝絕，只希望巡撫撥款，將其通州城南門年久失修的木橋改建為石橋，以便百姓出行。此善舉感動了勞苦大眾，后人遂將該橋命名為“紀功橋”來表達對陳實功的感激及緬懷之情[20]。由此可見，陳實功不但醫術精湛、醫德高尚，還重義輕利、艱苦樸素、造福鄉里，令人欽敬。

醫療糾紛增加，醫患關系緊張，是當前社會關注的熱點，已經成為醫療服務領域中一個亟待解決的問題。醫患關系緊張有多方面因素，包括了醫療資源不足、患者期望值過高以及其他更復雜的社會因素等，但也有部分醫務人員自身價值導向錯位、醫德修養不夠等也是不容忽視的問題[21]。如何加強醫德醫風建設，提高醫療服務質量和患者滿意度，成為當前醫學界研究的當務之急[22-23]。當前，挖掘中國傳統醫德思想，賦予其新時代內涵，對于指導解決當代中國醫療實際問題具有不可替代的作用。作為深受傳統儒家思想影響的傳統醫者，陳實功踐行著諸多儒醫共同堅守的“重義輕利”的理想信念。在這個意義上，我們認為重新審視陳實功的醫德思想，在今天不僅依然有其現代意義，而且還以其自身的特質表現出了一定的普遍性意義。