AI醫生如何說出“善意的謊言”
——基于儒家家庭本位的思考*

徐漢輝

(南開大學醫學院，天津 300071,018205@nankai.edu.cn)

隨著人工智能技術(AI)在生物醫學領域的應用，由此引發的倫理問題開始越來越多地被關注和討論。總的來說，醫療人工智能(medical AI)所涉及的倫理問題包括以下幾個方面：①對于醫療人工智能系統的安全性的擔心；②對于醫療人工智能不透明性，即所謂“黑箱問題(black box)”的關切；③基于醫療人工智能提供的診斷，若出現誤診，該由醫生還是人工智能系統開發方來負責，即所謂“醫療主體責任”的問題；④對于涉及其中的患者數據隱私安全的關注；⑤對于深度學習(deeping learning)中可能存在的數據歧視(data bias) 的擔心；⑥對于醫療人工智能大規模使用，使得醫療人工智能體統(AI醫生)取代人類醫生，從而造成諸如醫療行業大面積失業等一系列社會問題的關切[1-3]。

本文從醫療活動中的一個常見的現象出發，即醫生在特定情況下會出于某些特殊的原因對患者善意地撒謊(white lie)，嘗試論證：①特殊情境下的善意的謊言具有合理性并能夠得到倫理辯護；②如果在未來社會，人類醫生大規模地被AI醫生所取代，那么，類似善意的謊言的醫療行為也將不復存在；③在中國的文化環境下，一種基于儒家家庭本位思想的“家庭共同決定”模式或將在未來的“醫(AI醫生)患關系”中有助于患者利益最大化。

1 醫療活動中善意的謊言

所謂“謊言”是指，一個人表達了其本人并不相信為真的事情或者言論，并且有意地引導他人(對此表述)信以為真[4]。也就是說，A對B說謊，當且僅當，A對B表達了p，盡管A不相信p為真，卻試圖通過表述，讓B相信p為真。例如，在“狼來了”的故事中，在最初的兩次呼喊求助中，盡管放羊的孩子知道狼并沒有來，卻希望并有意通過自己的呼喊和動作使得別人都認為狼真的來了。按照對于“謊言”的這一理解，一個說謊行為需要具備4個條件：①一個人做出了一種表述；②對于這一表述，其本人知道或相信其為假；③該行為者將這一表述告知給了其他人；④該行為人有意讓被告知的人相信該表述為真[4]。

基于此，“善意的謊言”可以理解為，一個人出于利他性的目的表述了其本人并不相信為真的事情或者言論，并且有意地引導他人(對此表述)信以為真。也就是說，A對B說了善意的謊言，當且僅當，A為了B的利益，向B表達了p,盡管A不相信p為真，卻試圖通過表述，讓B相信p為真。類似現象在生活中時有發生。例如，出于對老年人過度悲傷的擔心，一些家庭選擇對這些老人隱瞞親友逝世的消息，特別是他們的直系親屬。

具體到醫療活動中，善意的謊言往往特指醫生出于對患者利益的考量，主動或被動地向患者表述了其并不相信為真的事情或者言論，卻有意引導患者(對此表述)信以為真。由于該行為與尊重患者自主權相悖，在患者自主權至上的當代西方醫學界，面臨極大的挑戰[5]。尊重患者自主權要求醫生應該保證患者對于自己的病情充分知情，不應該向患者隱瞞病情或者做不實表述。盡管如此，研究顯示，善意的謊言在醫療活動中時有發生[5-6]。此類行為多發生在壞消息的告知(bad news delivery)中[7]。善意謊言的支持者包括Holmes OW和Sokol D K[8-9]。甚至在《希波克拉底誓言》中，我們也能找到依據：“冷靜而熟練地履行你的醫療職責，在為患者看病時，要向他隱瞞大部分事情。以愉快和誠懇的態度下達必要的命令，把他的注意力從正在對他做的事情上轉移開來；有時尖銳地責備，有時以關心和關注的態度安慰，不透露患者未來或現在的狀況，以免許多患者由于得知病情而狀態愈發糟糕”[10]。

相比較而言，在中國文化環境下，出于對患者利益的考慮，家屬，特別是直系家屬，向患者隱瞞真實病情，甚至請求醫生“配合”家屬共同“欺瞞”患者的情況更為常見[11]。此類情形較多的發生在老年患者中。往往是成年子女擔心父母得知真實病情(如癌癥晚期或病情惡化)后，不僅無益于進一步治療，反而增加其心理壓力和負面情緒。基于此，子女甚至會請求醫生向患者隱瞞病情或是做虛假表述。醫生往往也會配合家屬，向患者本人善意地撒謊。這里需要指出的是，盡管中西方醫療活動中都會有醫生善意地欺騙患者的情況出現，但一方面，在西方，這一現象爭議更大；另一方面，更為重要的是，患者家屬在其中扮演的角色中西方明顯不同。在中國，基于患者家屬的請求，醫生多會配合家屬共同“欺瞞”患者，除非依據其專業判斷，這種“欺瞞”嚴重違背了患者利益。而在西方，醫生更多的是根據自己的專業判斷，決定是否向患者進行善意的欺瞞，而非家屬請求。Lapine等文章中提到的一個案例突出地反映了這一中西方差異[12]。案例發生在美國，一位73歲的只會使用簡單英語的中國籍男性患者因左臂無力和尿失禁入院檢查，CT顯示其大腦右顳部、肝臟和雙腎都出現了腫塊，醫療團隊初步判斷為原發性腎細胞癌并已經腦轉移。醫療團隊告知家屬(老人的妻子、女兒和女婿)需要進一步活檢，并要求家屬翻譯并告知患者其病情。然而，這一要求遭到了患者家屬的拒絕，理由是，病情到了這一步，活檢等措施只會帶來身體的不適而無法延長生命，患者知情反而會增加其心理負擔；不僅如此，患者家屬還要求醫生告知患者，他只是得了肺炎。主治醫師感到向患者隱瞞病情或者告知虛假信息有違醫生職業道德，向醫院倫理委員會提交了咨詢申請。倫理委員會召集會議，參會成員包括老人的家庭成員和一位為其代言的美國化學家。這位化學家表示，患者本人有回國(回中國)終老的意愿，并且已經購買機票，此時告知其病情，會使患者精神崩潰，甚至有可能導致其回國之前就去世。倫理委員會專門咨詢了一位出生在美國的中國醫生(客座顧問)。該醫生表示，在中國，這種隱瞞臨終診斷的事情是常態，目的多是避免患者知情后難以接受，精神遭受打擊。這并不算是不尊重患者的知情權，而是在特有的文化環境中的價值排序上，有利(beneficence)高于自主(autonomy)。盡管倫理委員會強烈認為醫生不應該對患者撒謊，但出于對多元文化的尊重，委員會折中性地采取了移交決定權的方案，即經患者本人同意將其治療決定權交由家屬后，醫院同意了家屬意見，沒有安排活檢，并為患者安排了出院。之后，這位患者返回中國，在故土離世。

如上文中那位客座顧問所言，類似向患者隱瞞臨終診斷的事情，在中國比較常見。中國醫生更傾向于與患者家屬配合，一起“欺瞞”患者。這里的配合，并不僅僅是醫生出于對患者家屬“找后賬”的忌憚而被迫合作。更多的情形是，醫生本身也認同這種患者家屬出于患者利益的考慮而進行的“善意的欺瞞”。這種認同最直接的體現是，當醫生扮演子女或近親屬角色時，他們中的一些人也會在類似情境下選擇向自己的父母隱瞞真實病情(盡管筆者沒能找到相關研究佐證，但筆者周圍的醫生確實有人這樣做，而且筆者相信在中國文化環境下，這種操作不難被理解和接受)。筆者將在文章的第三部分中分析中國社會中這種“認同”背后的原因。

2 AI醫生難“說謊”

如上所述，善意的謊言在醫療活動中并不少見，并且，其存在具有合理性。然而，未來AI時代下，當AI醫生大規模取代人類醫生時，善意的謊言或許也將隨著人類醫生的消失而消失。要得到這一結論，筆者需要解決兩個問題：第一，AI醫生能夠取代人類醫生？第二，即使AI醫生真的能取代人類醫生，AI醫生是否能夠像人類醫生那樣，在某些情境下，對患者善意地撒謊？

關于AI醫生能否取代人類醫生的問題，就現有的文獻而言，并未有一致性的結論。一些學者認為，AI在讀取CT圖像、病情診斷，甚至小型手術等方面，已經比人類醫生表現得更好。隨著技術的進步，AI醫生在其他方面也將最終超越人類醫生。因此，AI醫生取代人類醫生是未來的趨勢，就像駕駛員終將被AI無人駕駛系統所取代一樣[13]。反對的觀點認為，盡管在很多方面，AI系統表現得比人類醫生更好，但在涉及精細靈敏操作的復雜手術，人類醫生仍然不可替代。而且，AI系統給出的診斷一旦出現誤診，該由誰來承擔責任仍然是難以解決的問題。因此，AI系統更多的是扮演輔助醫生的角色，而非取代醫生[14]。在本文中，筆者無意就這一爭議話題給出論證或辯護，而是假定AI醫生未來能夠完成現在人類醫生所承擔的大部分工作，包括精細復雜的手術。也就是說，在未來社會，隨著AI技術的進步，AI醫生可以取代絕大部分人類醫生，直接面對患者。

那么，接下來的問題是，到那時，AI醫生有沒有可能在某種情形下，向患者說出善意的謊言？在筆者看來，幾乎沒有這種可能性，因為，AI系統所能解決的終究是事實判斷類問題而非價值判斷類問題。所謂事實判斷類問題，簡單說來是指僅涉及“是否判斷”的問題。比如，通過CT影像，他是不是得了癌癥。再比如，根據現有的癥狀，他是不是得了某種疾病。而價值判斷類問題是涉及“好還是不好”的問題。比如，對于某位乳腺癌患者，究竟是保乳手術更好還是全乳房切除手術更好。此類問題的特點是，好與不好因人而異。即使是相同情況下，一些女性患者更傾向于保乳術，而另一些女性患者則可能選擇全乳房切除。AI系統可以根據患者的癥狀、檢驗單等對患者的病情作出事實性判斷，但很難在價值判斷的問題上與患者契合。AI醫生可以實現比人類醫生更快更準確地檢測出患者的病情，卻很難像人類醫生那樣，由于察覺出患者的焦慮和恐懼，而選擇善意地欺騙患者，不向患者告知實情。

一種可能的回應是說，或許我們可以允許患者授權AI醫生，在某些情形下，不向患者告知實情，以此來解決AI醫生無法說謊的問題。如允許患者授權AI醫生，一旦診斷為癌癥晚期，可以向其隱瞞病情或者提供虛假信息，以避免自己因得知真實病情而崩潰。但問題是，這種授權之后，患者對于AI醫生的診斷還會如之前那樣信任嗎？醫生善意的謊言的價值在于，患者希望自己沒有身患絕癥，而不是希望自己被欺騙，即使希望自己被欺騙，也一定不希望自己知道自己被欺騙了。而“授權欺瞞”的模式，只會讓患者無時無刻不在懷疑AI醫生的診斷是不是已經向自己隱瞞的真實病情。

3 AI時代下的“家庭共同知情決定”模式

在文章的第一部分中，筆者提到，中西方醫療活動中的善意的謊言有明顯差異。在中國，基于患者家屬的請求，醫生多會配合家屬共同“欺瞞”患者，這里的配合，并不僅僅是醫生出于對患者家屬“找后賬”的忌憚而被迫合作。更多的情形是，醫生本身也認同這種患者家屬出于患者利益的考慮而進行的“善意的欺瞞”。那么，問題是，這種“認同”背后的原因是什么？在這一部分中，筆者嘗試從儒家家庭本位思想去分析其背后的理由，并嘗試論證，在未來AI時代下，一種“家庭共同知情決定”的醫療模式更適合于中國國情。

與西方公民社會中“個人-社會”的二階模式相比，中國傳統社會是一種“個人-家庭-社會”的三階模式。馮友蘭先生曾說：“家族制度過去是中國的社會制度。傳統的五種社會關系：君臣、父子、兄弟、夫婦、朋友，其中有三種是家族關系。其余兩種，雖然不是家族關系，也可以按照家族來理解。君臣關系可以按照父子關系來理解，朋友關系可以按照兄弟關系來理解”[15]。這里的家族就是廣義上的家庭。對于家庭以及家庭成員間關系的重視，是儒家一直以來的傳統。孔子推崇“仁”，并解釋“仁”為“仁者愛人”。但他同時認為“愛有差等”，也就是說，一個人對他人的關愛是有差等的，人們總是更愛與自己關系近的人，而關系最親近的人自然就是家人。因此，在儒家的思想體系中，家庭成了人與社會的紐帶，同時也是一個人成人成才的關鍵所在。一個人首先是家庭中的人，在家庭中扮演著自己的角色，承擔著相應的責任。家庭關系處理的好壞直接反映出一個人的能力和品質。所謂“正己、修身、齊家、治國、平天下”，在儒家那里，不僅要修正自己的身心，還要處理好家庭關系，管理好家族事務，這以后才能談到入世治國，兼濟天下。

那么，一個和諧的家庭應該是什么樣的呢？儒家提出了“父慈、子孝、兄友、弟恭”的標準。這里需要指出的是，盡管這一標準中出現的都是男性家庭成員，但并不能簡單地理解為是對于女性的歧視或忽視。要知道，“子孝”的對象不僅僅局限在父親，而是父母雙親，這一點，在《孝經》等著作中有很好的體現。在這樣一個“父母慈祥，子女孝順，兄弟姐妹互敬互愛”的家庭中，家庭成員彼此有著深厚的感情，我愛我的家人，我的家人也愛我。在這樣一個相親相愛的家庭環境中，一方面，對于涉及某個成員(如老年父母)的醫療決策，家庭共同決定值得信賴且更為合理。值得信賴是因為子女孝敬父母，一定能夠站在父母的角度為父母考慮；更為合理是因為共同參與能夠集思廣益;另一方面，當家庭其他成員(如老年父母)遇到醫療問題時，作為子女，不應該置身事外，而應該主動地為父母提供的幫助和支持。這些特征表現在傳統社會中，是醫生往往在望聞問切之后，避開患者本人，將病情告知家屬，由家屬決定是否以及如何告知患者。反映在當下社會，即在很多時候，(老年)患者的子女主動承擔起與醫生溝通、為患者做決策的工作。深受傳統文化影響的中國醫療實踐的這些特點，似乎表明，一種涉及到醫生、患者、患者家屬三方面的醫患關系模式更適合中國國情和社會。這種模式不同于西方“醫生—患者”模式，而是重視家庭在醫患關系中的作用，表現在醫療決策上，即醫生與患者及其家屬充分溝通，并基于家庭共同的一致的決定采取治療。當患者和患者家屬產生分歧時，醫生并不會完全不顧家屬意見，而是傾向于建議患者和患者家屬通過溝通形成一致性的結論。如果分歧難以彌合，醫生將基于專業性知識來判斷哪種方案更有利于患者，如果家屬的建議更優，那么，醫生將和家屬一道共同說服患者接受更優的醫療方案，而如果患者本人的建議更優，醫生應該接受患者的意見。這種模式下，出于患者利益的考慮，醫生配合患者家屬善意地欺瞞患者也就可以理解了。關于這種模式帶來的爭議、挑戰及回應，可參見范瑞平教授的文章[11,16]，本文因為篇幅原因，不再展開。

接下來的問題是，在未來AI時代，醫療決策中的家庭本位模式該如何發揮作用？如上所述，在未來新型的醫(AI醫生)患關系中，AI醫生將不會出現善意地欺瞞患者。在這種情況下，一種可能的方式能夠繼續發揮家庭本位模式的優勢。仍以老年患者為例，由其子女提出申請，要求將于父母相關的病情信息同時發送給子女，這一要求需經患者本人同意后，系統才能夠通過。這里需要注意的是，這種申請并不針對某一次就醫，而是一旦父母達到一定的年齡(如65歲)，子女即可提出申請。這種申請的提出，表明子女對父母的關心，而父母本人同意，也說明親子關系和諧，避免了子女了解父母病情是為了一些不正當的目的(如了解父母健康狀態以為其購買保險而使自己受益等)。同時，這種授權可以隨時被父母解除。一旦子女申請且父母同意后，子女將獲知父母的健康信息。在這種情況下，一般性的病情，AI醫生應該同時告知患者及其子女，由他們商議后給出醫療決策，AI醫生遵照該決定為患者進行治療。而對于嚴重的病情，AI醫生應該先告知患者子女，并為患者子女列出選項，選項包括：直接告知患者本人，由家屬轉達，或其他。這里的其他選項應該包含可以由患者家屬提出要求，要求AI醫生用“善意的謊言”欺瞞患者。當根據專業判斷，患者家屬所要求的善意的欺騙并未實質性違背患者利益時，AI醫生應該選擇配合患者家屬。所以，如果某位老年人被診斷為癌癥晚期，考慮到患者的承受能力，其子女要求AI醫生向患者隱瞞實情，那么，AI醫生應該這樣做。

4 結論

如上所述，中國社會深受儒家家庭本位思想影響，在醫療活動中的表現為患者和患者家屬共同知情和決策。這種模式允許出于對患者利益的考慮，患者家屬和醫生合作向患者隱瞞病情。即上文中提到的，在患者家屬的請求下，醫生善意地欺騙患者，向其隱瞞真實病情。在未來社會，當AI醫生取代人類醫生之后，家庭本位模式仍能發揮作用。經親屬申請，患者本人同意后，AI系統將患者健康信息同步發給患者家屬。對于嚴重的病情，AI醫生應該先告知患者家屬，并允許患者家屬提出對患者“善意的欺瞞”的要求。當基于專業判斷，患者家屬所要求的善意的欺騙并未實質性違背患者利益時，AI醫生應該選擇配合患者家屬。