DRG 支付方式下醫院管理模式探索

隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入，按疾病診斷相關分組（diagnosis related group，DRG）醫保支付方式改革試點工作也在全國各省市呈現全面開花的良好局面，支付方式改革的基本方向是從“后付制”轉向“預付制”，目前各個地區正在打造以DRG 付費為主，總額管理、按病種、按床日、按人頭付費等多種支付方式共存的多元復合式支付方式。DRG 付費將會對醫院的運營管理起到引領作用，既可以規范醫療行為，也可以提升醫院精細化管理水平。在這種模式轉變下，醫院當前的管理模式已經無法適應即將到來的DRG 支付方式改革，醫院將面臨著管理及整體運營流程的轉變。如果醫院不采取相應的管理改革，那么將會承受越來越重的成本壓力，所以醫院在管理及診療服務方面必須探索一套DRG 支付模式下的實施路徑。

1 DRG 的概念及國內發展歷程

DRG（diagnosis related groups），中文全稱是“疾病診斷相關分組”，是指根據患者年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度及合并癥、并發癥等因素，將臨床特征與醫療資源消耗相近的患者分入同一組，以組為單位打包確定價格、收費、醫保支付標準[1]。

2017 年6 月28 日，《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55 號）要求在國家試點地區推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費工作，探索建立DRG 付費體系[2]。2019 年5 月21 日國家醫保局等四部委發布《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫保發〔2019〕34 號），確定了DRG 付費國家試點城市30 個；從2020 年開始模擬運行DRG 付費，2021 年啟動實際付費[3]。10月16 日國家醫保局印發《關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》（醫保辦發〔2019〕36號），公布國家版CHS-DRG 的技術和管理規范。2020 年2 月25 日，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》要求大力推進大數據應用，推廣按疾病診斷相關分組付費。6 月18 日國家醫療保障局新聞中心發布《國家醫療保障局辦公室關于印發醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0 版）的通知》（醫保辦發〔2020〕29 號）要求30 個試點城市需在8 月31 日前向DRG 付費國家試點技術指導組提交評估報告，并在同意后開展模擬運行階段的工作，意味著中國的DRG 付費改革已經進入到全面推進的實踐階段[4]。

2 DRG 對醫院管理的影響

DRG 支付方式將傳統的實報實銷后付制改為依據疾病診斷相關分組的預付制，通過對醫院財務施壓提高其精細化成本管理水平，將患者的醫療費用轉換為醫院的醫療成本。隨著DRG 支付方式進一步發展，不僅在醫療費用支付方面發揮重要作用，還會對醫院的醫療質量、服務效率和職工待遇評估方面產生一定的影響。

2.1 對醫院盈利方式的影響

在傳統的醫保支付方式下，醫院根據為患者所提供的醫療服務項目來收取醫療費用，在醫療服務行為發生后患者根據自負部分交納醫療款，醫保管理機構審核醫院申報的醫保金額后進行補償。在這種后付制的支付方式下，醫生在為患者開具相關藥品及檢驗時，成本管控的意識較為缺乏，存在過度檢查與治療的風險，從而很難有效的控制醫療費用增長。但DRG 支付方式將醫院業務收入中的藥品、檢驗、耗材等主要來源轉變為醫院提供醫療服務的成本，并受到醫保管理機構的監管。醫保管理機構的工作重點會轉移到醫療安全和醫療質量、DRG 數據質量上來，對于指標超標和績效考核不合格的醫院進行處罰，醫院應在保證醫療服務質量和安全的同時，不斷加強對疾病成本管理的意識[5]。

2.2 對醫院結算方式的影響

在傳統的醫保支付方式下，患者出院后由醫生填寫出院診斷及醫保報銷情況說明，最后由醫院醫保科審核無誤后直接上傳，醫保管理機構審核后向醫院撥付醫保款。DRG 支付方式下醫保結算由原先的按項目付費的直接結算，轉變為病案填寫上報后的間接結算。這與傳統的診斷書寫要求和臨床思維模式是存在一定差異的。醫生及編碼員必須要將診斷和手術操作轉換成標準的ICD編碼才能更加精確地進行醫保結算，否則由于首頁填寫不規范導致的超支費用將會由醫院承擔。病案首頁信息缺失或填寫不準確會影響醫保支付，醫院獲得醫保回款的多少取決于病案首頁填寫的準確程度[6]。

2.3 對醫院績效考核方式的影響

目前我國各地區醫保資金管理主要實行的是總額控制下按項目申報，管理模式比較粗獷，醫院績效考核并沒有考慮患者病情的疑難危重程度，DRG 分組體系作為管理工具，不再以醫生的工作量作為單純的考核指標，而是在績效考核中量化出患者疾病危重程度和診療的復雜程度，增加了績效考核的科學性、全面性、公平性。對于醫院與醫院之間的績效評比而言，已有省市開始建設區域DRG 數據上報平臺，DRG 作為醫療服務評價工具的作用也越來越被認可。對于醫院內部績效評價而言，當前的醫院績效模式無法適應DRG 付費制度，如果不進行改革，醫院只會承擔越來越重的成本壓力[7]。醫院想要在新一輪醫改中不被淘汰，必須主動適應這種變化，建立基于DRG 的醫療績效評價體系。

2.4 對醫院執行臨床路徑的影響

在傳統的付費模式下，醫院制定的臨床路徑實施并不理想。醫院在制定臨床路徑時可能會考慮到自身利益，往往增加過多的藥品和檢查化驗項目；另外，政府也不可能經常全面調整醫療收費價格。美國等國家先實施了DRG 付費，之后醫院為了保證醫療質量及控制醫療成本來制定臨床路徑。而我國是先引用臨床路徑，后引入DRG 付費，可能造成很多醫院之前制定的臨床路徑在實施DRG 付費后都需要進行調整。實行臨床路徑管理是DRG 工作良性運行的內在要求。通過提高病種入徑率，降低出徑率和變異率等指標權重提高臨床路徑的管理水平。

3 醫院應如何應對DRG 改革

DRG 支付方式的到來，對醫院的內部管理提出了更高要求，為醫院找準自身定位提供了依據，使醫院、專科、醫師提供的醫療服務實現了可比性，成為醫院的新型精細化管理工具，醫院應從以下幾個方面做好準備。

3.1 開展病種成本核算

在傳統的付費方式下，醫院對治療疾病缺乏成本核算概念，導致醫療費用會出現不合理增長。而DRG 付費模式下，醫保管理機構依據歷史數據，提前測算出疾病組的醫保補助標準。醫院在保證醫療質量的前提下，只有將病種成本控制在醫保結算標準以內，才能獲得收益，否則將會虧損。通過在臨床路徑下實施DRGs病成本核算，醫院可依據DRG 分組原則，利用成本核算數據，建立同類病例的臨床路徑，不斷優化診療流程，為制定疾病的支付標準奠定了可靠的依據。按照藥品費、檢查費、化驗費、材料費、治療費、其他費用等，確定成本核算的范圍，及時掌握醫院病種成本數據。做到在不降低醫療服務質量的前提下，減少醫院人力、物力等成本投入[8]。

3.2 加強病案質量管理

按DRG 付費使醫院的病案質量的重要性也上升到了前所未有的高度。應通過宣傳與培訓，讓醫生認識到病案首頁填寫的重要性，病案質量會影響付費結果，由此來提高醫生責任心與質量意識；對病案室工作人員要加強學習和培訓，增強對疾病編碼的熟悉度和敏感度，對病案質量嚴格把關，對錯誤或不準確的疾病編碼，及時發現與糾正；醫院應根據病案質量的優劣制定相關的獎懲制度；通過智能編碼、病案質控等工具幫助醫院準確編碼[9]。通過這些手段，醫院的病案質量可以得到很大的提升，編碼結果也更準確，防止可能“低編”或者“高編”，既不因為低編使醫院沒有獲得應有的補償，也不因為高編產生可能的醫保欺詐。一定要確保病案首頁數據的完整性、準確性和真實性。建立規范診斷以及編碼的監管體系，保證醫院DRG 付費工作順利進行[10]。

3.3 探索績效考核新模式

醫保費用分析結果要真正納入績效考核中，才能達到管控目的[11]。DRG 控費目的是迫使醫院進行績效改革，從“擴張增收管理模式”轉向“價值醫療和精細化管理模式”，從增收轉向增效。新醫保支付方式下，醫院不再是單純追求收入上升，而是通過控制和消化成本追求效益的提升。醫院應調動臨床科室醫務人員參與管理的積極性，建立與DRG 付費模式相適應的績效考核方法，提高每一位臨床醫務人員參與DRG 管理的內在動力。新醫改要求醫院應通過科學的績效考核進行收入分配并不斷完善考核激勵機制。同時，指導臨床強化成本管理和控制意識，通過績效數據合理分配獎金。努力達到醫院精細化績效管理的目標，使績效管理目標圍繞醫院的總體戰略目標服務[12]。

3.4 進一步優化臨床路徑

醫院應結合自身學科特點，在現行臨床診療常規基礎上，探索以DRG 為導向的臨床路徑，并不斷完善和修訂，確定標準化的診療規范。在推行臨床路徑改革過程中，保證醫療質量和醫療安全，控制好醫療費用，探索臨床路徑成本核算工作。同時，要縮短平均住院日、避免出現分解住院、推諉重癥患者、減少醫療服務、高套分組等不當現象，規范醫生醫療行為。這個過程需要臨床醫生和院內DRG 管理團隊共同配合，并借助醫院信息化系統才能完成[13]。

綜上所述，醫保應用DRG 工具進行付費，是有效提升醫保治理能力和實現醫保治理現代化的科學選擇。實施DRG 將優化醫院的收入和成本結構，將醫院從過度醫療的歧途上糾正過來，有效減輕患者的醫療負擔，保證醫保資金的長期可持續運營。新醫保支付方式下，醫院不得不主動規范醫務人員的醫療行為，增強成本意識，合理使用醫療資源，提高服務質量和工作效率。文章從醫保支付方式改革對醫院的影響以及應對方法進行了闡述，希望能為醫院應對DRG 付費提供相關的管理建議。