加速康復外科在結腸癌患者圍手術期護理的應用現狀

王迪

加速康復外科這一概念在1997年被丹麥的Kehlet教授首次提出后，在一些歐美國家被快速推廣；2007年黎介壽院士將這一創新觀念在全國推廣，之后國內相繼出臺了多個專家共識以及指南，迅速加快了加速康復外科在外科手術圍手術期中應用的進度[1]。結腸癌是臨床上最為常見的消化系統惡性腫瘤之一，其發病率在所有消化道腫瘤中約占8%[2]。結腸癌的治療方法主要以手術為主，放療、化療為輔助手段。在圍手術期應用各種已經循證證實安全有效的方式來減少患者因手術引起的應激反應及術后并發癥，減輕患者痛苦，降低術后并發癥的發生率及死亡率，加速患者術后的康復，降低患者住院費用等[3]。本文結合了近五年國內以及國外關于加速康復外科在結腸癌患者圍手術期護理的應用現況，現綜述如下。

1 術前護理

1.1 術前營養支持

2015版結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識中指出患者可在麻醉前6 h前進食固體飲食，2 h前進食清流質食物；術前12 h飲用800 mL、術前2～3 h飲用400 mL清亮碳水化合物飲品[4]。林天勝等[5]研究表明，接受術前營養支持后，一部分病患的血清白蛋白與前白蛋白水平顯著上升。讓患者在術前飲用碳水合化物液體，確保腸道內營養液充足；術前6 h禁食，飲用大量葡萄糖電解質溶液；術前3 h補充少量葡萄糖液體，避免術后引起電解質紊亂或脫水現象的發生[6]。

1.2 術前腸道準備

傳統的機械性腸道準備會導致患者體液丟失甚至脫水以及水、電解質失衡，機械性腸道準備既往認為的作用是清除大腸內固體糞便，減少細菌含量，然而這種做法實際上并沒有降低腸道中細菌的數量，反而液化了糞便，增加了手術溢出的風險[7]。方育等[8]研究表明不進行術前腸道準備并不增加吻合口漏、手術部位感染、傷口感染的發生率，反而會導致患者出現水、電解質紊亂及腸道細菌移位。從加速康復外科角度的出發，機械性腸道準備作為一種應激反應，容易導致患者脫水、水、電解質紊亂、酸堿失衡，進而提高了低血壓發生率[9]。因此不推薦為結腸癌手術患者常規進行術前腸道準備。

1.3 術前心理護理及宣教

結腸癌除常規術前訪視外，由于患者年齡差別較大，心理狀態也有所不同，因此護理工作人員要掌握好不同的護患交流技巧，通過有效的溝通鼓勵，使結腸癌患者將對疾病及手術治療的焦慮情緒和恐懼心理發泄出來；針對患者的具體情況，制定相應心理護理及宣教計劃，幫助患者樹立圍手術期加速康復的信心，疏導患者的不良情緒[10]。術前心理護理充分緩解了結腸癌患者的負面情緒，使患者的心理狀態得以充分穩定，且對手術治療的信心也得以提高，從而能夠更積極的配合圍手術期的各項治療與護理工作[11]。

2 術中護理

2.1 預防低體溫

結腸癌患者術前因食欲下降、睡眠障礙及術前飲食受控導致機體能量不足，手術過程中低體溫的發生可導致患者機體代謝加速引發寒戰，心率增快，影響麻醉深度，抑制內分泌反應，引起凝血功能障礙，增加出血量，影響術后傷口愈合甚至是傷口感染；因此為預防術中低體溫的發生在患者入室可前將室溫調節至24～25℃之間，輸入的液體、沖洗液加溫至接近人體適宜的溫度；并在手術過程中使用加溫毯等設備為患者保暖[12-13]。陳凜等[14]在2018版共識及指南中表明，手術過程中應隨時監測患者的體溫，維持患者術中中心體溫不低于36℃。避免患者引起術中低體溫的發生，從而促進患者術后恢復。

2.2 圍手術期液體管理

傳統的補液方法采用開放性液體治療，以補充血容量為目的，一味的增加組織灌注可導致患者容量超負荷，組織水腫，術后恢復腸蠕動慢，傷口愈合慢，還可能發生吻合口瘺[1，15]。因此術中既要避免低血容量引發的的組織灌注不足和器官功能損傷，也要避免容量超負荷而導致的組織水腫，要維持患者血容量同心血管功能相匹配[2]。Rivers等[16]提出了“目標導向液體治療”的理念，可通過患者的自身情況對其定制補液方案，保證組織的液體需求量，同時，避免灌注過量而造成的各種并發癥。即在適當的時機使結腸癌患者圍手術期液體丟失量得到正確補充[17]，從而降低了結腸癌手術患者術后因圍手術期液體管理不佳所引起的應激反應及并發癥。

3 術后護理

3.1 引流管的應用

2018版中國專家共識及路徑管理指南中顯示不推薦結腸癌手術患者術后常規留置腹腔引流管[14]，應根據手術中的具體情況選擇性放置腹腔引流管，對于存在吻合口瘺的危險因素如血運、張力、感染、吻合不滿意等情況時，建議留置腹腔引流管；手術后在排除吻合口瘺與感染的情況下應盡早拔除腹腔引流管[18]。加速康復外科的具體實施過程中，手術野引流管的留置問題最具爭議，國外指南對于某些特定手術如結腸部分切除術大多直接否定引流管的作用及意義，建議不留置引流管，而國內多數單位目前尚無法全面接受這一概念，導致這一措施的依從性不高[19]。

3.2 術后多模式鎮痛

優化術后鎮痛是加速康復外科中的核心部分之一，傳統的術后鎮痛模式常采用大劑量的阿片類麻醉鎮痛藥物陣痛，會增加患者術后的應激反應，如呼吸抑制，惡心嘔吐，尿潴留等，同時也增加了患者術后發生并發癥的風險[20]。結腸癌患者術后疼痛主要為切口痛，有研究表明，術畢縫皮采取切口局部浸潤，術后采用靜脈注射及口服鎮痛藥物，可大大減少阿片類鎮痛藥物的使用劑量，減少患者術后的應激反應，從而降低術后并發癥的發生，促進傷口愈合[21]。

3.3 術后早期營養治療

結腸癌患者術后早期腸內營養治療不僅有效地促進胃腸道血液循環，恢復和保持腸道生物屏障及免疫屏障，促進術后胃腸道功能恢復，還有效的降低患者術后病死率及感染的發生風險，術后6 h飲少量生理鹽水，血流動力學穩定后早期即給予腸外聯合腸內營養液（能全力）或流質飲食，并逐步過渡到正常飲食[22]。目前認為結腸癌患者排氣后給予早期腸內營養，加速胃腸道功能的恢復，充分發揮術后胃腸道的消化道功能是加速康復外科的重要措施之一；當然，結腸癌術后還應避免出現吻合口漏及出血的風險[23]。

3.4 術后早期活動

結腸癌患者手術后早期活動可以有效地促進肌肉組織、呼吸系統、胃腸道功能恢復，減少術后血栓的形成、胰島素抵抗的發生；若不耐受也可進行床上功能訓練，如肢端訓練、上臂上舉訓練等，避免牽拉腹壁；對于高齡患者，更應鼓勵及早下床活動[24]。根據患者的意愿及耐受情況開展主動活動或被動活動，術后當天可進行床上功能訓練，術后第1天鼓勵患者下床活動，在病房內走動，而后根據患者的恢復情況循序漸進的增加活動量[25]。

4 小結

綜上所述，將加速康復外科這一理念融入到圍手術期護理措施中，在保證醫療本質的情況下，術前采取營養支持，避免機械性腸道準備以及制定個性化心理護理及宣教；術中采取預防低體溫的發生及液體的管理；術后控制腹腔引流管的應用，采取多模式陣痛，早期營養治療和開展早期活動等優化措施。可有效的降低患者圍手術期的應激反應及并發癥的發生風險，并最終達到避免或者降低并發癥的發生、加速患者的康復進程、減少患者的住院時間、減輕患者經濟負擔的目的，手術是目前對于結腸癌患者臨床上治療的常用手段，隨著醫療技術及設備水平的提升，手術效果及安全性得到了顯著提高[26]。盡管加速康復外科已在我國開展了十余年但仍然存在一些需要進一步循證研究和待解決的問題：（1）加速康復外科這一理念是由丹麥的Kehlet教授提出，且在現今圍手術期管理取得專家共識，但國內仍缺乏加速康復外科的護理規范及指南，其效果及步驟仍需臨床進一步研究[27]。（2）有研究顯示許多醫護人員對加速康復外科的理念、實施方法以及時機并不了解，應加強護理人員對于加速康復外科知識學習的渠道及頻次[28]。（3）國外醫院患者出院后延續性醫療服務發展較為成熟，而國內醫院大部分患者出院后直接返回家中，對優質醫療資源的可及性較差，因此即使患者達到與國外相同的出院標準，醫生和患者從保守角度的考慮，仍然可能延長術后住院時間1～2 d[29]。加速康復外科的發展任重而道遠，需要更多的醫護人員不斷地了解、實施、研究、循證，加速患者的康復，從而廣泛應用于臨床。