血清hs-cTnT、Hcy、葉酸、維生素B12水平對冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度的診斷價值

史菲，單偉超，張娜，孫賢，丁振江，韓超，龍森

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河北 承德 067000)

隨著我國社會老齡化的不斷加劇，心血管疾病導致的死亡已占我國社會人群疾病死亡的40%以上，成為死亡的首位原因[1]。而冠心病作為心血管系統(tǒng)的重要疾病之一，每年由其導致的死亡人數(shù)占心臟病死亡人數(shù)的比例高達75%[2]，由此可見，冠心病嚴重影響老年患者的生命健康。臨床中應盡早評估冠心病患者冠狀動脈病變的嚴重程度，從而針對不同的患者采取個體化治療。但冠心病的發(fā)病機制較為復雜，其形成往往是多種因素長期共同作用的結(jié)果。以往研究認為，高血壓、高血脂及不良生活習慣與冠心病的形成有關[3]，但有研究發(fā)現(xiàn)許多患者無上述傳統(tǒng)危險因素而罹患冠心病[4]，且上述因素在冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度評價中的作用可能有限。近年來隨著對冠心病防治研究的不斷深入，一些新興的血清指標[如高敏心肌肌鈣蛋白T(high-sensitivity cardiac troponin T，hs-cTnT)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、葉酸及維生素B12]逐漸被發(fā)現(xiàn)[5]，成為心血管疾病研究的熱點。然而既往研究多關注上述指標與腦血管疾病的關系，而在心血管疾病中的研究相對較少，且僅研究單個指標對冠狀動脈病變嚴重程度的診斷價值可能有限。本研究主要探討血清hs-cTnT、Hcy、葉酸及維生素B12對冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—12月承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的318例經(jīng)冠狀動脈造影檢查并確診為冠心病的患者作為研究對象，其中男164例、女154例，年齡52～78歲，平均(64±7)歲。上述患者按照Gensini評分進行分組，Gensini評分<40分作為輕癥組(106例)，Gensini評分≥40分作為重癥組(212例)。納入標準：①患者均符合我國《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》(2018年版)[6]中的相關診斷標準；②患者治療前行血清hs-cTnT、Hcy、葉酸及維生素B12等檢查并有檢查結(jié)果；③患者均簽署知情同意書。排除標準：①入組前存在可能影響上述血清指標結(jié)果的因素(如服用葉酸或維生素B12)；②伴有腦、肝、腎等重要器官功能障礙；③合并有惡性腫瘤或嚴重的血液系統(tǒng)疾病；④既往有心臟支架置入或冠狀動脈旁路移植等。本研究經(jīng)承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2研究方法 由兩名心血管介入經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師對所有入組患者行冠狀動脈造影檢查，采用目測法判斷冠狀動脈狹窄程度，并準確記錄結(jié)果。采用Gensini評分系統(tǒng)對患者冠心病嚴重程度進行評估[1]：對冠狀動脈狹窄程度進行評分，狹窄程度0%～25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，狹窄程度達到90%～99%和99%以上分別計16分和32分；對病變位置進行評分，根據(jù)血管堵塞位置，將左主干計5分、左回旋支近段和中遠段分別計2.5和1分、左前降支近段和中段分別計2.5和1.5分，右冠狀動脈近端、中段及遠端均計1分，小分支計0.5分，第一對角支計1分。Gensini總分即狹窄程度評分與病變位置評分的乘積。

1.3血清指標檢測 所有患者于術前清晨空腹狀態(tài)下抽取肘靜脈血5 mL，置于乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)抗凝管中，充分搖勻后于1 h內(nèi)對血液樣本進行離心并抽取血清進行分裝、標記置于-70 ℃冰箱中保存待查。采用磁微粒化學發(fā)光免疫分析法檢測血清hs-cTnT水平，人hs-cTnT檢測試劑盒購自武漢明德生物科技股份有限公司(批號：201810196)；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Hcy、葉酸和維生素B12水平，試劑盒均購自泉州市九邦生物科技有限公司(批號分別為DC20180358、FL20180918、GH20181124)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡及相關基礎疾病和指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組冠心病患者一般資料比較

2.2兩組患者血清hs-cTnT、Hcy、葉酸及維生素B12水平比較 重癥組患者血清hs-cTnT和Hcy水平顯著高于輕癥組，而血清葉酸和維生素B12水平顯著低于輕癥組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組冠心病患者血清hs-cTnT、Hcy、葉酸及維生素B12水平比較

2.3二元Logistic回歸分析 對血清hs-cTnT、Hcy、葉酸及維生素B12指標進一步行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清hs-cTnT、Hcy升高和葉酸、維生素B12降低是影響冠狀動脈病變嚴重程度的危險因素(P<0.05)。最終預測模型為P=1/[1+e-(5.216-0.649×hs-cTnT-0.548×Hcy+1.570×葉酸+0.006×維生素B12)]。見表3。

表3 冠狀動脈病變嚴重程度的二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.4ROC曲線評價血清hs-cTnT、Hcy、葉酸、維生素B12及聯(lián)合檢測的預測價值 以血清hs-cTnT、Hcy、葉酸、維生素B12水平指標作為檢驗變量，將Gensini評分輕癥組和重癥組作為參考標準，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，聯(lián)合預測概率的AUC均高于各單項指標，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。血清hs-cTnT、Hcy、葉酸及維生素B12診斷的臨界值分別為8.12 ng/L、17.22 μmol/L、4.97 μg/L和214.57 ng/L，靈敏度分別為74.1%、63.4%、70.2%和82.3%，特異度分別為80.6%、75.8%、84.5%和79.8%，聯(lián)合預測概率的靈敏度和特異度分別為86.8%和90.2%。見表4和圖1。

hs-cTnT：高敏心肌肌鈣蛋白T；Hcy：同型半胱氨酸；ROC：受試者工作特征曲線

表4 血清hs-cTnT、Hcy、葉酸、維生素B12及聯(lián)合檢測的AUC

3 討 論

在我國，由心血管疾病導致的患者死亡人數(shù)呈逐年上升趨勢，而冠心病作為心血管疾病中常見的疾病之一，是導致該類病患者死亡的主要疾病[1]。因此，早期對冠心病患者的嚴重程度進行分層，并采取一定的防治措施對于降低患者死亡率具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，血清hs-cTnT和Hcy水平與冠狀動脈病變嚴重程度呈正相關，而葉酸和維生素B12與冠狀動脈病變嚴重程度呈負相關，聯(lián)合檢測上述4個血清指標可顯著提高冠狀動脈病變嚴重程度的診斷價值[7-8]。

Gensini評分是目前臨床較為常用的冠狀動脈復雜病變評分體系，該方法基于定量冠狀動脈造影方法，綜合病變血管的狹窄程度和病變位置兩方面因素對冠心病的嚴重程度進行評價[9]。多項研究表明，該評分體系與冠心病患者心血管事件的發(fā)生和生存期等預后指標存在密切關系[10-11]。因此，本研究采用Gensini評分體系作為患者冠狀動脈病變嚴重程度的觀察指標，并以此對患者進行分組。

心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)是目前用于診斷急性心肌梗死的重要血清標志物之一，但是傳統(tǒng)cTnT檢測方法的敏感性較低，漏診率較高。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學檢測技術的快速發(fā)展使hs-cTnT檢測的靈敏度不斷提高，對心血管疾病的早期診斷和預后評估起重要作用[12]。本研究結(jié)果顯示，重癥組患者血清hs-cTnT水平顯著高于輕癥組(P<0.01)。肖建東等[13]研究發(fā)現(xiàn)，hs-cTnT水平與Gensini積分呈顯著正相關，其主要機制可能與下列因素有關[14-16]：①心肌細胞在長期的慢性炎癥和缺血過程中由于發(fā)生變性、壞死和凋亡，導致細胞內(nèi)的cTnT緩慢持續(xù)釋放，且病變程度越重，細胞損傷越多，cTnT釋放的量可能越大，速度可能越快；②部分未發(fā)生心血管事件或不存在反復性臨床癥狀患者即使無心肌細胞壞死，但長期持續(xù)性細胞缺血損傷也會影響細胞膜通透性，使細胞質(zhì)內(nèi)的cTnT向體循環(huán)中緩慢釋放；③心肌細胞在長期的缺血缺氧條件下舒張和收縮功能可能發(fā)生障礙，從而增加心肌的機械應力，心肌細胞內(nèi)的cTnT會在金屬酶類作用下降解為小片段而從細胞中釋放；④血清cTnT水平升高與不規(guī)則的冠狀動脈微栓塞可能也存在一定關系，其栓塞程度越嚴重，cTnT水平可能越高。可見，以上因素均與冠狀動脈的狹窄程度和病變范圍位置存在密切關系，也可在一定程度上解釋Gensini評分與患者血清hs-cTnT水平呈正相關的現(xiàn)象。

Hcy是一種含硫氨基酸，為蛋氨酸的中間產(chǎn)物，主要來源于飲食中的蛋氨酸[17]。大量研究證實，血清 Hcy水平升高是多種心血管疾病(如動脈粥樣硬化、心肌梗死)發(fā)生的獨立危險因素[18-20]。本研究結(jié)果顯示，重癥組患者血清Hcy水平顯著高于輕癥組，且Hcy水平升高是影響冠狀動脈病變嚴重程度的危險因素(P<0.05)。國外研究證實，Hcy水平升高程度與冠心病患者心血管事件發(fā)生率顯著相關，血清Hcy水平每增加 4 μmol/L，冠心病患者發(fā)生心肌梗死等不良事件的風險可增加1.41倍[21-22]。可見，Hcy與冠狀動脈病變的嚴重程度密切相關，對患者的遠期預后具有較好的預測作用。其具體機制可能是較高的血清Hcy水平對血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生直接或間接損傷，導致內(nèi)皮細胞分泌內(nèi)皮素增加，從而影響一氧化氮和內(nèi)皮素的平衡，導致動脈粥樣硬化發(fā)生；其次，Hcy還可通過氧化應激反應引起內(nèi)皮細胞損傷，并導致血管平滑肌細胞增殖，誘導血小板聚集和黏附，促進血栓形成[23-24]。

葉酸與維生素B12均是參與人體Hcy代謝中蛋氨酸循環(huán)的重要物質(zhì)[25]。傳統(tǒng)觀點認為，葉酸和維生素B12缺乏可引起Hcy在體內(nèi)大量蓄積從而誘發(fā)心血管疾病，而適當補充葉酸和維生素B12可通過降低Hcy水平發(fā)揮心血管保護作用[26-27]。然而近年來研究發(fā)現(xiàn)，葉酸和維生素B12可能是獨立于Hcy外的誘發(fā)冠心病的重要危險因素[28]。本研究結(jié)果與上述研究類似，但具體的作用機制尚不十分清楚，可能與葉酸缺乏導致血管內(nèi)皮細胞功能紊亂有關，如葉酸缺乏可增加細胞的炎癥反應，而一氧化氮生成可增加心血管疾病的風險[29-30]。

值得注意的是，本研究雖然顯示血清hs-cTnT、Hcy、葉酸及維生素B12水平與冠狀動脈病變嚴重程度存在密切關系，根據(jù)ROC曲線分析提示，單個指標的AUC均在0.8以下，而對4個指標進行同時檢測后，其聯(lián)合預測概率達到0.926,且靈敏度和特異度高于單個指標檢測，說明通過單一指標對預測冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度的診斷價值可能有限，需要多個指標綜合分析。

綜上所述，冠心病患者冠狀動脈病變的嚴重程度與血清hs-cTnT、Hcy、葉酸及維生素B12水平密切相關，然而單獨檢測其中某一指標對冠心病嚴重程度的預測價值有限，聯(lián)合檢測上述指標可顯著提高預測價值。