牙周內窺鏡輔助牙周基礎治療效果分析

齊雅麗，梁向陽，李淑娟，李 雅，劉 冰，楊冬茹

(河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院牙周一科，河北 石家莊 050017)

牙周內窺鏡由冷光源鏡頭、纖維導線、圖像傳輸系統、圖像顯示系統等組成，圖像最大可以放大48倍，有利于清除齦下牙石，減少軟組織損失，有利于傷口愈合[1]。使用牙周內窺鏡可以進一步優(yōu)化刮治技術,使醫(yī)生在直視下觀察到根分叉區(qū)等不易清創(chuàng)部位的牙石,這與翻瓣術相比損傷更小，患者痛苦減少，借助牙周內窺鏡清除齦下牙石具有不可替代的優(yōu)勢[2]。雖然治療優(yōu)勢明顯，但有一定的適用范圍，牙周炎嚴重程度會影響牙周內窺鏡治療效果[3]，本研究利用內窺鏡清除基礎治療后殘留牙周袋內的齦下牙石，探討牙周內窺鏡對不同情況牙周袋的治療效果。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2018年4月—2019年12月在河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院牙周一科就診進行牙周基礎治療及牙周內窺鏡輔助治療的患者進行篩選，共12例患者納入研究，平均年齡(43.8±4.5)歲，均為重度牙周炎患者。 納入標準: 無系統性疾病史；治療前3個月內未服用過抗生素、非甾體抗炎藥、免疫調節(jié)劑等，無明顯錯畸形，女性無妊娠及哺乳，無吸煙史。

1.2方法 將12例患者病歷資料進行總結分析，以牙周基礎治療后3個月(內窺鏡輔助治療前)為基線，比較基線時與牙周內窺鏡輔助治療后3個月的變化，以此探討牙周內窺鏡非手術治療的適用范圍。

1.3治療流程 ①患者分次進行牙周基礎治療，包括齦上潔治，齦下刮治及根面平整等，同時給予患者口腔衛(wèi)生指導。②基礎治療3個月后復診，檢查患者牙周情況，包括：探診深度、探診出血，松動度等，并對殘留的≥4 mm位點在牙周內窺鏡輔助下進行齦下刮治，去除牙周袋內根面殘存的牙石，治療有順序進行避免遺漏牙石。③牙周內窺鏡輔助治療后3個月復診，檢查患者牙周情況，包括：探診深度、探診出血，松動度等，治療均由同一名醫(yī)生進行。

1.4分組 本研究共有12例慢性牙周炎患者，將基線時仍有≥4 mm牙周袋的135顆患牙，627個位點納入分析。①按照牙根形態(tài)分為單根牙、多根牙，其中單根牙56顆，多根牙79顆。②按照牙周袋探診深度分為中度牙周袋(4 mm≤PD<6 mm)、重度牙周袋(6 mm≤PD<8 mm，PD≥8 mm)3組，其中單根牙4 mm≤PD<6 mm、6 mm≤PD<8 mm、PD≥8 mm位點數分別為97、103、58，多根牙的位點數分別為135、142、92。③本組病例松動牙數85顆，按照松動度分為Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°，其中Ⅰ°35顆，Ⅱ°32顆，Ⅲ°18顆。

1.5檢查指標 探診深度(probing depth，PD):檢查患牙近中頰側、正中頰側、遠中頰側、遠中舌側、正中舌側及近中舌側6個位點,并分別記錄從齦緣至牙周袋底實際深度。探診出血(bleeding on probing,BOP):應用Florida電子壓力敏感牙周探針系統檢查患牙近中頰側、正中頰側、遠中頰側、遠中舌側、正中舌側和近中舌側6個位點,探診10 s后出血為BOP陽性(+),若探診10 s后未出血為BOP陰性(-)。牙齒松動度：Ⅰ°松動僅唇(頰) 舌方向松動； Ⅱ°松動指唇(頰) 舌及近遠中方向均松動； Ⅲ°松動指唇(頰) 舌、近遠中及垂直方向均松動牙松動度改善情況，松動度降低即為改善,改善率=(松動度改善牙數/總牙數)×100%。

1.6主要儀器 Florida電子壓力敏感牙周探針系統,探針尖端直徑0.4 mm,探診壓力設定為20 g Perioscopy牙周內窺鏡,視野寬度≤3 mm,聚焦范圍為2～6 mm，放大15～48倍。光學纖維長度1 m,直徑1 mm,LED光源,一次性光纖套管,4只探針手柄,顯示器分辨率為800×600像素。

1.7統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件分析數據。計量資料以均采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1單根牙、多根牙牙周內窺鏡輔助治療前后探診深度及探診出血變化 經內窺鏡治療后3個月，殘留中度牙周袋(4 mm≤PD<6 mm)的單根牙和多根牙PD值及BOP位點百分比與基線時相比明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；但對于重度牙周袋，6 mm≤PD<8 mm時，單根牙及多根牙PD值及BOP位點百分比較基線時降低，單根牙PD值及BOP位點比多根牙降低更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，PD≥8mm時，單根牙及多根牙PD值及BOP位點百分比均改善不明顯，差異無明顯統計學差異(P>0.05)。見表1，2。

2.2松動牙牙周內窺鏡治療前后松動度變化 本組病例松動牙數85顆，內窺鏡治療后47顆松動度較基線時改善，松動度總改善率為55.29%(47/85),隨松動度加重改善率下降。Ⅰ°松動組23顆改善，松動度改善率為65.71%(23/35)，Ⅱ°松動組19顆改善，松動度改善率為59.37%(19/32)，Ⅲ°松動組5顆改善，松動度改善率為27.78%(5/18)。

表1 單根牙、多根牙牙周內窺鏡輔助治療前后PD值比較Table 1 PD of single root and multiple root teeth before and after endoscopic treatment

表2 單根牙、多根牙牙周內窺鏡輔助治療前后BOP位點百分比比較Table 2 Percentage of BOP of single root and multiple root teeth before and after endoscopic treatment

3 討 論

去除菌斑生物膜、毒素及牙結石對阻止牙周炎進展具有重要意義[4]，可以通過非手術治療和手術治療來實現。各種治療方法的有效性均需要臨床研究來評估，牙周基礎治療是牙周治療的金標準，但其依賴醫(yī)生的手感，缺乏敏感性，而牙周袋內清創(chuàng)不徹底會影響牙周組織的愈合，基礎治療后仍會殘留牙石、肉芽組織等刺激物，故需要輔助翻瓣術等手術。微創(chuàng)是近年來牙周治療的發(fā)展趨勢[5]，手術治療可能會導致更多的附著喪失[6]，延長患者愈合時間，增加患者痛苦，因此牙周內窺鏡、激光、光動力、齦下噴砂等非手術治療手段不斷發(fā)展，使牙周治療方案迎來多元化[7]。

牙周內窺鏡是由冷光源鏡頭、纖維光導線、圖像傳輸系統、屏幕顯示系統等多個部分組成的光學儀器，醫(yī)生通過圖像傳輸系統可以看到齦下環(huán)境。本實驗發(fā)現殘留中度牙周袋時，單根牙和多根牙經內窺鏡輔助治療后PD值和BOP位點百分比明顯降低，這是由于醫(yī)生借助內窺鏡直視下觀察到齦下牙石的位置，使刮治器械位于最佳位置，有效清除根分叉、釉牙骨質界、根面凹陷等處殘留牙石。有研究稱牙石是牙周炎的次要原因[8]。多項研究結果顯示:應用內窺鏡后,牙石清除率明顯提高。另外齦下刮治和根面平整的目的是去除齦下牙石、菌斑及病變的牙骨質，但反復的刮治會導致過度去除牙骨質，而細胞毒素附著在根面上[9]，因此沒有必要過多去除牙骨質，內窺鏡治療能保留更多健康牙骨質，使治療后根面與健康根面更相似,這有利于牙周膜再附著,為牙周組織再生提供條件[10]。同時有許多臨床實驗證實了牙周內窺鏡的治療效果。例如盧靜一等[11]發(fā)現在內窺鏡輔助治療后與治療前比較,中重度多根牙患牙PD值和BOP陽性位點百分比明顯降低,其中近遠中位點下降更為明顯，牙石陽性率也明顯降低。Zhang等[12]也發(fā)現內窺鏡治療后BOP位點及PD值顯著下降。本實驗中表明經內窺鏡輔助牙周基礎治療后，牙齒松動度有明顯改善。綜上，牙周內窺鏡輔助治療SRP在治療效果上會優(yōu)于單純根面平整。在一些病例中,使用牙周內窺鏡技術避免了牙周手術,使牙周治療變得舒適和有效,避免手術帶來的不適和并發(fā)癥，而且在使用牙周內窺鏡實現齦下的可視化檢查時并不引起顯著的疼痛和焦慮,可在非局部麻醉下進行[13]。此外研究認為只要經過系統培訓，牙周醫(yī)生使用牙周內窺鏡需要的平均治療時間與傳統根面平整所需的持續(xù)時間接近，因此時間的消耗不能成為牙周內窺鏡應用和普及的障礙[14]。

但牙周內窺鏡并不能完全代替牙周手術。本實驗經內窺鏡輔助治療重度牙周袋后發(fā)現，<8 mm時，單根牙及多根牙PD值及BOP位點百分比降低，≥8 mm時，單根牙及多根牙PD值及BOP位點百分比均改善不明顯。單根牙效果優(yōu)于多根牙，究其原因可能與根分叉等根部解剖結構有關。研究表明內窺鏡對Ⅱ度及以上根分叉病變臨床治療效果不明顯，即使內窺鏡能觀察到牙石，但由于根部解剖結構的復雜性及內窺鏡探頭大小的限制，某些細窄的根分叉區(qū)仍然難以進入[15]，此時并不能保證能完全清除齦下牙石，而且Ⅱ度及以上的根分叉病變區(qū)牙槽骨存在不可逆吸收,單純的刮治效果不佳,無法替代骨組織再生治療[11]。

綜上所述，牙周內窺鏡輔助基礎治療效果明顯，尤其是對于殘留中度牙周袋，在一定程度上可避免牙周手術，減輕患者疼痛及焦慮，值得臨床上推廣使用。同時因牙周組織的恢復是長期的過程，本實驗觀察期較短，尚需更長時間的觀測評估，為進一步了解內窺鏡療效穩(wěn)定性，后期病例中會延長觀察時間。