B型超聲引導下椎旁阻滯輔助全身麻醉對老年患者腔鏡肺葉切除術后認知功能及早期恢復質量的影響

穆 彥，劉新燕，齊勝娟

(1.河北省保定市第二中心醫院麻醉科，河北 涿州072750；2.河北省邯鄲市中心醫院麻醉科，河北 邯鄲 056001；3.河北省涿州市醫院麻醉科，河北 涿州 072750)

與傳統開胸手術相比，腔鏡肺葉切除術的創傷小、疼痛感輕、恢復快，但其創傷仍不可忽略，可引起強烈應激反應，增加疼痛感，還易引發多種并發癥，如術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)，不利于早期恢復[1]。而老年患者的生理機能明顯退化，發生并發癥的風險更高，早期恢復質量更差[2]。因此，一種高效的干預方法被臨床迫切需要。相關研究顯示，POCD的發生和預后與麻醉方式、應激反應等密切相關[3]。目前臨床多采用全身麻醉的方式對腔鏡肺葉切除術患者進行麻醉處理，但其無法完全阻斷外周的傷害性刺激，當其傳導至中樞神經系統時，則會引起應激反應，不能完全抑制疼痛[4]。近年來，區域阻滯的麻醉技術逐漸發展起來，并且在臨床麻醉中取得了較好的效果[2]。椎旁阻滯主要是通過阻斷術側的神經傳導對機體起到鎮痛的效果，并且由于只阻滯了術側椎旁的神經，因此對患者的生理功能幾乎不產生影響[5-6]。另外，超聲引導下行椎旁阻滯能夠實時觀察進針路徑、麻醉藥物擴散情況，可有效降低不良反應發生率[7]。但目前關于超聲引導下椎旁阻滯輔助全身麻醉對行腔鏡肺葉切除術老年患者的研究較少，值得深入研究。因此，本研究主要是對腔鏡肺葉切除術老年患者行B型超聲引導下椎旁阻滯輔助全身麻醉，觀察其術后的認知功能及早期恢復質量，旨在改善行腔鏡肺葉切除術老年患者的生存質量。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2019年5月—2020年5月于河北省保定市第二中心醫院行腔鏡肺葉切除術的老年患者100例，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組50例。2組性別、年齡、體重指數(body mass index，BMI)、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、紐約心臟病協會(New York Heart Association，NYHA)分級差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between two groups (n=50)

1.2納入標準和排除標準 納入標準：①年齡>60歲；②凝血功能正常；③無椎旁阻滯禁忌證；④患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：①心、肝、腎等功能嚴重不全；②既往有精神及神經性疾病病史；③接受過相關鎮痛處理或服用過鎮痛藥物；④穿刺部位破損；⑤過敏體質或對本研究藥物過敏。

1.3方法 2組患者均在術前進行常規禁食禁飲，取側臥位行麻醉誘導，開放靜脈，監測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，面罩吸氧后，開始麻醉誘導。對照組行全身麻醉，觀察組行B型超聲引導下椎旁阻滯輔助全身麻醉。

對照組患者依次給予2.5 mg/kg丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030114，規格50 mL：0.5 g)、0.3 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業股份有限公司，國藥準字H20054171)、0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨(東英藥業，國藥準字H20060927)靜脈注射全身麻醉誘導，再行雙腔氣管插管，并借助注射泵在術中持續給予丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，丙泊酚速率為5 mg·kg-1·min-1，瑞芬太尼速率為0.2 μg·kg-1·min-1，并根據具體情況調整速率。在手術結束的前30 min常規鎮痛，氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規格5 mL：50 mg)100 mg和昂丹司瓊(福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司，國藥準字H10960148，規格2 mL：8 mg)20 mg混合于250 mL 0.9%氯化鈉溶液(四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20056626)中靜脈滴注，手術結束后立即停止給予任何麻醉藥物。

觀察組患者選取患側肋間距后正中線1.5～2.0 cm T5椎旁間隙作為穿刺點，使用索諾聲彩色多普勒超聲診斷儀，探頭使用超薄內鏡隔離消毒膜包裹，于穿刺點區域掃描，在超聲引導下進針至椎旁間隙。在回抽無腦脊液、無氣、無血后即注入20 mL 0.5%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H201 13463)，在確認痛覺消失后即開始進行全身麻醉，步驟同對照組。

2組患者手術結束后行常規抗感染治療，均予以靜脈自控鎮痛，配方為0.2 mg/kg地佐辛+5 mg/kg曲馬多+8 mg托烷司瓊(與0.9%氯化鈉配比至50 mL)，劑量設置為0.5 mL/h，PCA量為0.5 mL/次，鎖定時間為30 min。手術完成后將患者送入麻醉恢復室，密切關注生命體征，待患者完全蘇醒、生命體征恢復至術前水平，方可送回病房。

1.4觀察指標 ①認知功能：分別于麻醉前1 d和麻醉24 h、48 h后采用簡易精神狀態檢查表(mini-mental state examination，MMSE)評價2組患者的認知功能，總分30分，分數越低表示認知功能越差[8]；②疼痛評分：分別于術后1 h、24 h、48 h采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價2組患者靜息和咳嗽時的疼痛，總分10分，分數越高，表示疼痛感越強烈[9]；③手術相關指標：比較2組患者蘇醒室停留時間、拔管時間、進食時間、下床活動時間、住院時間；④恢復質量：于術后24 h采用恢復質量調查表(quality of recovery-40，QoR-40)[10]評價2組患者疼痛、生理自理能力、心理、身體舒適度、情緒狀態，分數越高，表示患者的恢復質量越好；⑤不良反應發生情況：比較2組患者術后24 h內嘔吐、惡心、尿潴留、腹脹的發生情況。

1.5統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗和重復測量數據的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組MMSE評分比較 2組MMSE評分均呈先降低后升高趨勢，觀察組變化幅度較小，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組MMSE評分比較Table 2 Comparison of MMSE scores between two groups 分)

2.22組VAS評分比較 術后1 h、24 h、48 h，觀察組靜息時、咳嗽時VAS評分呈先升高再降低趨勢，對照組呈逐漸降低趨勢，觀察組靜息時、咳嗽時VAS評分低于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組VAS評分比較Table 3 Comparison of VAS scores between two groups 分)

2.32組手術相關指標比較 觀察組蘇醒室停留時間、拔管時間、進食時間、下床活動時間、住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者手術相關指標比較Table 4 Comparison of operation-related indexes between two groups

2.42組恢復質量比較 術后24 h，觀察組疼痛、生理自理能力、心理、身體舒適度、情緒狀態評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組恢復質量比較Table 5 Comparison of QoR-40 scores between two groups 分)

2.52組不良反應發生率比較 術后24 h內，觀察組不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 2組不良反應發生率比較Table 6 Comparison of adverse reactions between two groups (n=50，例數，%)

3 討 論

腔鏡肺葉切除術是臨床治療肺癌的常用術式之一，由于其切口小、恢復快，被臨床廣泛應用，并且其安全性和可行性均得到了廣泛的認可[11]。但機體的疼痛刺激、血流波動仍然較大，且老年患者的身體各項機能較差，疼痛感和血流波動更為強烈，不僅會嚴重損傷患者的認知功能，還會對早期恢復質量產生了一定的影響。因此一種安全有效的臨床鎮痛方式在腔鏡肺葉切除術中顯得尤為重要。全身麻醉是臨床切除術中最常用的鎮痛方式之一，但其療效有限，且術后不良反應發生率較高[12]。超聲引導下椎旁阻滯是臨床新興起的一種麻醉技術，且目前B型超聲引導下椎旁阻滯輔助全身麻醉已廣泛應用于胸、腹、骨科等多種手術中，有效降低了患者的應激反應，利于患者早期恢復[13-14]。但關于將其用于老年患者腔鏡肺葉切除術中的研究較少。因此，本研究主要是采用B型超聲引導下椎旁阻滯輔助全身麻醉對腔鏡肺葉切除術老年患者進行鎮痛處理，觀察認知功能、疼痛、手術指標、恢復質量、不良反應等發生情況，旨在為臨床提供更為安全有效的鎮痛方式。

POCD是麻醉手術后常見的并發癥，是一種可逆且具有波動性的精神紊亂綜合征，且多發于老年患者中，相關研究顯示，老年患者在全身麻醉后其發病率高達20%，極其不利于預后[15]。邱燕文等[16]探究了超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉對肺部分切除術患者認知功能的影響，結果發現2組患者MMSE評分顯著降低，復麻組MMSE評分顯著高于全身麻醉組。本研究結果顯示，2組患者MMSE評分呈先降低后升高趨勢，觀察組MMSE評分波動幅度小于對照組。MMSE評分是評價機體認知功能的常用量表之一，分數越高，認知功能越好。綜合上述，2種麻醉方式均會對患者的認知功能造成一定的損傷，但觀察組損傷的程度要明顯低于對照組。其原因可能是該麻醉方式不僅減少了全身麻醉造成的應激反應，還減輕了對海馬神經元的傷害程度[17]。因此，相較于全身麻醉，B型超聲引導下椎旁阻滯輔助全身麻醉更有利于降低老年患者腔鏡肺葉切除術后POCD的發生率。

良好的鎮痛效果不僅能夠減疼痛，而且還有利于術后康復，對提高舒適度也有著積極的意義[18]。Sun等[19]分析了雙側胸椎旁阻滯復合全身麻醉與全身麻醉用于非體外循環冠狀動脈旁路移植術的可行性，結果發現術后1、24、48 h，復合組患者靜息時和咳嗽時的VAS評分均顯著低于全身麻醉組，本研究結果與之基本一致。VAS是臨床評價疼痛的一種方法，分數越高，疼痛感越強烈。觀察組疼痛感較輕，鎮痛效果更好。侯丕紅等[20]發現，觀察組拔管時間、蘇醒時間均明顯短于對照組。本研究結果顯示，觀察組蘇醒室停留時間、拔管時間、進食時間、下床活動時間、住院時間均顯著短于對照組。Berger等[21]研究結果顯示，觀察組患者QoR-40各項評分均顯著高于對照組。本研究結果顯示，觀察組疼痛、生理自理能力、心理、身體舒適度、情緒狀態評分顯著高于對照組。表明B型超聲引導下椎旁阻滯輔助全身麻醉的鎮痛效果更好，不僅能夠縮短蘇醒室停留時間、拔管時間、進食時間、下床活動時間以及住院時間，而且還能夠改善疼痛、生理自理能力、心理、身體舒適度、情緒狀態等，對提高患者早期恢復質量有著積極的意義。

B型超聲引導下椎旁阻滯是在B型超聲引導下將局部麻醉藥藥注射到椎旁間隙，再作用于椎間孔脊神經根，起到阻滯該側交感神經、感覺、運動的作用，進而使同側軀體麻醉、鎮痛，其療效確切、操作簡單、不良反應少[22]。邊悅等[23]研究表明，全身麻醉復合椎旁阻滯對肺葉切除術患者術后恢復的影響，結果發現與全身麻醉相比，復合組患者不良反應發生率顯著低于對照組，本研究結果與之完全相符。表明，B型超聲引導下椎旁阻滯輔助全身麻醉能夠顯著降低不良反應發生率，安全性更高。

綜上所述，B型超聲引導下椎旁阻滯輔助全身麻醉，能夠有效降低老年患者腔鏡肺葉切除術后POCD發生率，提高早期恢復質量，不良反應少，安全性高，值得臨床參考。