納布啡與舒芬太尼應用于全子宮切除術患者術后靜脈自控鎮痛效果對比

閆 雁，孫建新，郭 鵬，梁 軍

(1.河北醫科大學第三醫院急診科，河北 石家莊 050051；2河北省安新縣醫院急診科，河北 安新 071600；3.河北醫科大學第三醫院麻醉科，河北 石家莊 050051；4.河北醫科大學第三醫院婦產科，河北 石家莊 050051)

腹部手術后疼痛涉及切口痛和內臟痛，在手術之后對患者進行靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)是極為必要的，對患者進行術后鎮痛可以有效的減少患者心率和血壓的波動，提高患者的舒適度[1]。舒芬太尼是以往國內臨床應用極為常見的鎮痛藥物，這一藥物雖然可以較大程度上改善患者的臨床癥狀，但是也有可能讓患者出現一定的不良反應，而這些不良反應將會對患者的日常生活帶來嚴重的負面影響，更有甚者可能會威脅到患者的生命安全[2-3]。因此，探討一種新的更為有效的全子宮切除術后的鎮痛、鎮靜方法是非常必要的。本次研究選取了河北醫科大學第三醫院所收治的150例開腹全子宮切除術后患者作為研究對象，探討全子宮切除術后患者實施納布啡與舒芬太尼的臨床鎮痛及鎮靜效果，具體報告內容如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2017年5月—2019年5月河北醫科大學第三醫院所收治的開腹全子宮切除術后的患者150例作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為納布啡組、舒芬太尼組與聯合治療組，各50例。其中納布啡組的平均年齡(61.21±2.63)歲，平均體重(59.45±4.63) kg，平均心率(84.65±5.33)次/min。舒芬太尼組的平均年齡(62.01±2.53)歲，平均體重(59.55±4.54) kg，平均心率(85.65±5.44)次/min。聯合治療組的平均年齡(62.11±2.33)歲，平均體重(60.05±4.64) kg，平均心率(83.55±5.43)次/min。病例納入標準：①行全子宮切除術后的患者；②患者知情同意，自愿簽署相關協議。排除標準：①有神經及精神系統疾病、嚴重心腦血管疾病及肝腎功能異常者；②拒絕參加本試驗研究者；③臨床一般資料不全者。3組患者一般資料差異無統計學意義(P<0.05),具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2方法 3組患者均在術前禁食水6 h，麻醉前對患者的心電圖、血壓、心率以及血氧飽和度進行了嚴格的監測。麻醉方法為全身靜脈麻醉，全身麻醉誘導采用靜脈注射咪達唑侖(Midazolam，國藥準字為H10980025；生產廠家為江蘇恩華藥業股份有限公司)0.1 mg/kg、瑞芬太尼(Remifentanil，國藥準字為H20030197；生產廠家為宜昌人福藥業有限責任公司)1 μg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨(cisatracurium besylate，國藥準字為H20060869；生產廠家為江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.2～0.25 mg/kg、丙泊酚(國藥準字為H20030115；生產廠家為新疆美林藥業有限公司)2 mg/kg并行機械通氣。術中麻醉維持采用持續微量泵泵入丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.5～1 μg·kg-1·min-1。手術結束前5 min使用自控鎮痛泵(PCIA泵)，PCIA泵配方為納布啡組為納布啡(國藥準字為H20130128；生產廠家為宜昌人福藥業有限責任公司)2 mg/kg加入0.9%的氯化鈉注射液稀釋至100 mL；舒芬太尼組為舒芬太尼(國藥準字為H20054171；生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司)2 μg/kg加入0.9%的氯化鈉注射液稀釋至100 mL；聯合組為舒芬太尼1 μg/kg與納布啡1 mg/kg混合加入0.9%的氯化鈉注射液稀釋至100 mL。背景劑量為2 mL/h，自控單次按壓量為2 mL，鎖定時間為30 min。如患者出現惡心，可以使用靜脈注射阿扎司瓊(國藥準字為H20113055；生產廠家為南京正大天晴制藥有限公司)進行治療。3組詳細記錄術后2、8、12 h的痛感及鎮靜情況。

1.3觀察指標比較 3組患者的疼痛感覺、鎮靜評分變化情況、不良反應發生情況。疼痛感評分采用視覺模擬疼痛(visual analogue scale,VAS)評分法，鎮靜評分采用Ramsay鎮靜評分系統。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料比較采用重復測量數據、單因素方差分析和SNK-q檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.13組患者的疼痛感覺變化 3組患者痛感評分均是隨時間先升高后降低。3組在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 3組痛感評分比較Table 1 Comparison of pain sensation scores in three groups 分)

2.23組患者的鎮靜評分比較 納布啡組的術后12 h鎮靜評分優于其他2組，3組之間的差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組鎮靜評分比較Table 2 Comparison of sedation scores in three groups 分)

2.33組患者不良反應發生情況比較 3組患者不良反應差異有統計學意義(χ2=9.333，P=0.009)。根據χ2分割法進行兩兩比較，發現舒芬太尼組和聯合治療組患者的不良反應差異無統計學意義(χ2=0.706，P=0.401)，納布啡組患者的不良反應低于其他2組，差異有統計學意義(χ2=8.333，P=0.004)。見表3。

表3 3組不良反應發生情況比較Table 3 Comparison of adverse reactions in three groups (n=50，例數，%)

3 討 論

阿片類藥物是目前臨床上比較常用的鎮痛藥。傳統的阿片類受體主要有μ阿片受體、δ阿片受體和κ阿片受體3種。μ受體主要分布在腦干中，其活化作用為止痛、呼吸抑制、惡心和抑制胃腸蠕動。κ受體分布于大腦、腦干和脊髓，對呼吸系統和心血管系統影響較小。

舒芬太尼是一種較為常見的阿片類鎮痛藥物，作為μ受體激動劑，產生鎮痛作用的同時多伴有呼吸抑制、躁動、惡心、嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡、皮膚瘙癢、排尿困難等不良反應。這些不良反應將會對患者的日常生活以及生命安全帶來一定的威脅[4-6]。并且，如果要增加該藥物的使用劑量，其相應不良反應會進一步加重。因此，盡管舒芬太尼鎮痛效果良好，仍不能算是鎮痛的最佳選擇。舒芬太尼在PCIA中的常用劑量為2 μg/kg，其與嗎啡的鎮痛效價比為1 000∶1，而納布啡鎮痛效果與嗎啡相當[7]，因此本研究3組鎮痛藥物按等效劑量配制，納布啡組2 mg/kg與舒芬太尼組2 μg/kg等效，且與聯合組納布啡1 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg等效。

納布啡屬于κ受體激動/μ受體部分拮抗鎮痛藥，具有藥物半衰期長、起效快、藥效持久(6 h)和不增加心臟負荷等特點。另外，納布啡對呼吸的抑制具有天花板作用，使用劑量>30 mg后，呼吸抑制不再隨劑量增加而加重。有研究顯示，該藥物具有較好的鎮痛效果，且能夠有效地降低患者呼吸抑制的發生率[8-9]。另有研究表明，納布啡的藥代動力學和藥效學特征，使該藥物成為治療已經確定的瘙癢的理想藥物，納布啡似乎可以減少阿片類藥物引起的瘙癢癥的發生[10]。在低劑量下，當與有效的阿片類藥物合用時，納布啡可減少不良反應，尤其是呼吸抑制，而不會喪失鎮痛作用[11]。納布啡與其他鎮痛藥物如嗎啡相比，也具有許多獨特的優點，如納布啡與嗎啡兩種藥物的臨床鎮痛效果相似，但納布啡可以減少惡心、瘙癢和呼吸抑制，并可以明顯地降低患者的機械通氣時間以及ICU住院時間，改善患者的呼吸功能等，讓患者盡早脫離呼吸機[12]。

近年來，納布啡經常被用于多發傷患者的臨床治療當中，可以使患者的疼痛感覺得到極大程度上的改善[13]。研究證實與舒芬太尼相比，在外傷骨折術后患者鎮痛效果研究中，納布啡組各時間點疼痛及鎮痛評分和患者生活及睡眠質量均優于舒芬太尼組(P<0.05)；而惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、尿潴留、便秘等不良反應的發生率則明顯低于舒芬太尼組(P<0.05)。根據研究結果，在骨折手術患者中應用納布啡鎮痛，可以降低炎癥因子水平，提高鎮痛效果，給患者帶來有益的鎮靜作用，減少不良反應的發生[14]。美國有一項研究顯示，將210例年齡在18～ 70歲之間計劃接受擇期手術的患者隨機分為2組(納布啡組和舒芬太尼組)，在進行麻醉誘導過程中發現，舒芬太尼易引起咳嗽等不良反應。試驗評估了2組患者給藥2 min后咳嗽的發生率和嚴重程度，及給藥后的血流動力學變化和不良反應。結果顯示，應用了納布啡預處理組無咳嗽，而應用了舒芬太尼預處理組則有30例咳嗽(咳嗽程度：輕度8例；中度10例；重度12例)。納布啡組咳嗽的發生率和嚴重程度明顯低于舒芬太尼組。研究還證明了應用0.3 mg/kg的納布啡預處理明顯抑制了舒芬太尼引起的咳嗽的發生和強度[15]。另有研究表明，納布啡應用于腹腔鏡手術包括婦科腹腔鏡手術的術后鎮痛效果良好[16]。

有研究顯示婦產科術后患者出現心血管系統疾病的概率約為1.44%，納布啡這一藥物可以有效地改善術后患者的心率以及血壓水平，從而改善患者的血流動力學，減少心血管疾病的發生率[17]。最近有一項對60例行緊急剖宮產術的產婦的研究中顯示，應用納布啡可預防脊柱內麻醉引起的震顫，但可能會引起短暫的頭暈[18]。雖然目前我們國家的臨床醫學界認為該藥物可能伴隨著相應的并發癥狀以及不良反應，但這些不良反應不會對患者帶來嚴重的負面威脅。另有試驗證明，對于全身麻醉下行腹腔鏡全子宮切除的患者，手術結束前30 min給予納布啡高劑量組比低劑量組鎮痛效果更佳，拔管期各項生命體征更平穩，且不影響患者蘇醒及拔管時間，對術后早期疼痛起到良好的鎮痛作用，術后不良事件減少，能提高患者麻醉蘇醒質量[19]。

綜合上述因素分析，納布啡對于手術后患者的臨床鎮痛效果以及鎮靜效果較為優秀，可以較大程度上的改善患者的負面情緒及降低不良反應發生率。納布啡這一藥物相比于其他的鎮痛藥物，患者對其的成癮性相對較低。為了進一步的探討舒芬太尼與納布啡兩種藥物對于全子宮切除術后的鎮痛效果，進行了本試驗研究，研究結論為：納布啡組的疼痛感評分明顯低于舒芬太尼組和聯合治療組，而鎮靜評分則優于其他2組，且不良反應率更低。本文的研究結果與耿傲蕾等[20]的研究一致，均顯示納布啡能夠作為一個在臨床上鎮痛鎮靜效果好、不良反應更少的鎮痛藥物。

綜上所述，納布啡可以有效地對開腹全子宮切除術后的患者進行明確的鎮痛、鎮靜，提高患者的治療滿意度，且不良反應發生較少，值得進一步推廣。