快速康復理念在無神經損傷胸腰椎爆裂性骨折術后疼痛護理的應用

李莉，吳群芳，姚麗

1995年，美國疼痛學會(American Pain Society)將疼痛確定為第5大生命體征。在劇烈疼痛的影響下，患者的生活質量將會顯著下降；手術后過度疼痛會延長患者的住院時間，增加治療費用。術后疼痛逐漸成為衡量手術科室護理質量的重要標準[1]。如何有效緩解術后康復期患者的疼痛，是醫護人員面臨的新難題。快速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是以循證醫學為依據的圍術期處理措施，其目的在于減少患者圍手術期應激反應及并發癥、預防器官功能障礙和加速患者功能康復。臨床研究表明，ERAS理念在四肢創傷、關節、外科圍手術期的應用中[2-3]， 均取得滿意效果。上海交通大學醫學院附屬新華醫院脊柱中心對于脊柱爆裂性骨折的治療已有一套成熟的方案[4-5]。隨著近年來快速康復理念的普及，擬將ERAS綜合護理理念引入該疾病圍手術期治療。由于無神經損傷腰椎爆裂性骨折患者具有更好的預后，因此本研究擬對無神經損傷腰椎爆裂性骨折患者實施基于快速康復理念的圍術期護理，為患者提供科學的ERAS綜合護理模式，緩解患者術前焦慮心理，緩解胸腰椎骨折術后疼痛，改善患者的生活質量，以達到術后快速康復的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年6月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院診斷為胸腰椎爆裂性骨折并行后路椎弓根螺釘內固定手術的62例患者。采用隨機數字表法分為對照組(n=31)和觀察組(n=31)。觀察組男性患者15例，女性患者16例，年齡(58.7±11.3)歲，范圍37～80歲；對照組男性患者18例，女性患者13例， 年齡(58.2±12.3)歲，范圍20～65歲。2組患者性別、年齡等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者均知情同意，本研究通過上海交通大學醫學院附屬新華醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：(1)術前無脊髓損傷、無神經根受損的胸腰椎爆裂性骨折；(2)椎弓根螺釘內固定術術后傷口愈合良好，局部無感染、無液化、無皮疹；(3)患者可準確描述自己的疼痛程度，可以正常交流。排除標準：(1)傷口局部感染征象；(2)神經根受壓，存在下肢放射性疼痛；(3)除脊柱骨折外還存在其他疾病可引起疼痛，例如：多發性骨折、復合傷等。

1.2 方法 對照組：患者入院當天，由接診護士對其進行入院健康教育。在住院期間，遵醫囑實施相關護理措施，密切觀察患者病情變化。由主管護師每日給予患者常規護理，包括飲食、心理、用藥指導、健康教育等。術前2 d協助主治醫師完善各項檢查；術前1 d給予患者術前準備相關護理；術后給予患者術后康復訓練指導。在依據實際護理需要及醫囑的基礎上，所有護理措施均不定時進行，并于出院前完善患者隨訪信息。患者術后止痛方案：鎮痛泵(6 mg氫嗎啡酮、200 mg氟比洛芬酯、37.5 mg雷莫司瓊、100 mg右美托咪定)，常規速度6～8滴/min，依據患者疼痛程度，進行個性化調整。觀察組：在對照組基礎上，行ERAS綜合護理。患者術后止痛方案采用同對照組，于24 h內拔除鎮痛泵。(1)疼痛評估及護理干預：針對入院患者的基本病情資料開展綜合評估，特別關注其骨折的類型、部位、局部損傷程度、體表溫度、出血量、疼痛強度、四肢遠端表皮溫度及膚色、痛觸覺、有無感染等，并分析患者可能發生疼痛的部位、范圍、嚴重程度、發作類型及持續時間等。在了解患者的癥狀及病情的基礎上，對其作基本預測，并及時地對患者進行疼痛評估。在之后治療過程中給予護理措施，并及時對患者的疼痛情況進行再次評估和時效評估。在完善了患者的疼痛護理評估個人檔案后，及時將該結果匯報給主管醫師，并根據評估中發現的問題對護理方案進行針對性調整。(2)認知心理干預：術前將脊柱中心手術流程展閱患者，針對患者對流程提出的疑問給予認真細致的解答，提高患者對疾病知覺的整體性和知覺的理解性。尤其是針對預期疼痛較強烈的患者，應調動患者主觀能動性，積極參與手術治療及康復過程。術后及時觀察患者病情，對其進行正確疼痛評估，發現患者緊張時給予心理疏導以緩解疼痛，及時處理疼痛癥狀。動員其他脊柱骨折術后患者對其進行健康教育，教育內容為護士提供的脊柱骨科專科護理內容。術后為患者提供安靜舒適的環境，減輕患者的焦慮和緊張。(3)個性化護理：研究表明，影響患者術前、術后疼痛程度的影響因素包括住院天數、文化程度、年齡和有無配偶。住院天數長的患者，術前及術后的疼痛程度越低；文化程度越高的患者，術前疼痛程度越低；患者的年齡越大，術后疼痛程度越低；有配偶的患者相對于無配偶的患者術后疼痛程度較低[6-7]。護理人員根據每位患者針對性進行健康教育、疼痛評估等。(4)康復鍛煉：康復鍛煉應及早進行，強度由低到高，時長由短到長，由責任護士指導陪護家屬完成。第一階段以被動鍛煉為主，待患者麻醉蘇醒后即可進行。在責任護士的指導下，由患者家屬對患者進行被動抬腿動作，兩腿交替抬高30°～60°，持續10～20 s；此外還可進行跖屈、背伸及環轉等運動。第二階段以主動鍛煉為主，術后4～5 d后，在醫務人員的指導下，進行下床鍛煉，以幫助患者腰背部柔韌性的恢復。此階段患者需佩戴腰托，背對著墻面，將雙肩、臀部、足跟及頭部等部位貼于墻壁，每次時長5 min，根據患者的康復狀態，每天至少訓練6次以上。有能力的患者還可以進行伸屈運動及髖膝關節屈曲運動等[8]。

1.3 評價指標 (1)主訴疼痛程度分級(verbal rating scale，VRS)[9]：0級無痛；Ⅰ級(輕度)有疼痛，但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾 ；Ⅱ 級(中度)疼痛明顯不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(重度)疼痛劇烈不能忍受，睡眠受嚴重干擾，可伴有自主神經紊亂或被動體位。(2)視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[10]：用0～10數字的刻度，標示出不同程度的疼痛強度等級，0為無疼痛，1～3為輕度疼痛 (不影響睡眠)，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛 (疼痛導致不能睡眠或睡眠中痛醒)，10為最劇烈疼痛。分別收集2組患者術前、術后返回病房6 h及出院前的VRS分級和VAS評分比較。取患者最高級評分作為有效值。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0軟件進行數據分析。計數資料采用四格表χ2檢驗，如有20%以上的單元格理論頻數小于5或1個單元格的理論頻數小于1，則采用Fisher精確概率法檢驗；計量資料以均數±標準差(x±s)表示，正態分布數據采用獨立樣本t檢驗。 以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS疼痛評分比較 2組患者入院時和術后6 h VAS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，而出院時觀察組的VAS評分低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 觀察組與對照組胸腰椎爆裂性骨折患者入院時、術后6 h和出院時VSA評分比較(分，x±s)

2.2 VRS疼痛分級比較 2組患者入院時、術后6 h及出院時，2組患者VRS分級差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組胸腰椎爆裂性骨折患者入院時、術后6 h和出院時VRS分級比較[例(%)]

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折是骨傷外科中較為常見的嚴重創傷之一，常導致椎體穩定性破壞，并造成脊柱的失穩狀態。椎體破裂及炎癥刺激椎體周圍的神經導致腰背部疼痛，壓迫脊神經根導致腿部放射痛。經皮椎弓根內固定手術是治療胸腰椎骨折的有效方式，雖具有創傷小、疼痛輕、術后恢復快的特點，但作為一種有創性的治療方式仍具有一定的風險，需要配合有效的圍術期護理措施[11]。常規的圍術期護理中，護理觀念相對陳舊，術后恢復緩慢，因此如何更有效地護理，縮短患者的恢復時間，減少患者的疼痛，改善患者生活質量成為臨床的關注重點。目前，臨床對術后疼痛護理尚無統一標準，術后疼痛管理相對困難[9-12]。本研究采用基于ERAS的圍術期綜合護理模式，對于緩解患者疼痛起到積極作用。

李俊民[13]對胸腰椎骨折手術患者進行早期護理干預，應用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)等方式評價患者手術前后情緒變化，使用VAS評分表監測患者疼痛情況。他們發現早期護理干預組中患者心理狀態得到明顯改善，術后疼痛癥狀也有明顯緩解。有研究觀察了腰椎間盤突出癥患者的手術期前后護理效果，于術前詳細了解患者病情，并針對性地給予相關對癥處理以緩解疼痛，同時及時疏導患者產生的焦慮、緊張等不良情緒，最后發現上述舉措能有效提高患者依從性[14]。護理人員對患者的主動溝通、關心病情、指導康復等，提高了患者對護理工作的信任度和滿意度。本研究表明，在脊柱骨折術后疼痛患者中，實施ERAS綜合疼痛護理的患者VAS評分均顯著低于常規護理組(P<0.05)，這顯示出該綜合疼痛護理可顯著改善患者術后疼痛，有助于患者盡早進行康復訓練。同時該護理方法對于提高患者的護理滿意度，以及促進護患關系和諧有重要作用。

本研究采用了4級疼痛分級的VRS量表, 對于老年患者更容易接受，也容易表述，因此具有較好的依從性。但由于VRS量表并不統一，有5種不同的版本，且名詞術語沒有一個統一的表述，同時因其靈敏度不夠高，臨床研究更傾向于使用VAS量表。Hjermstad等[15]的meta分析顯示，VAS是迄今為止最常用的疼痛量表。從本研究結果看，VRS與VAS結果也略有差異。因此VRS量表可作為患者術后護理人員了解患者疼痛程度的簡易工具，以達到及時護理干預的目的。

綜上所述，基于快速康復理念的綜合疼痛護理能更有效地減輕胸腰椎爆裂性骨折患者術后疼痛，改善患者術后的生活質量，是一種值得臨床推廣的護理模式。