“縣域醫共體模式”下卒中全周期康復病例分析

王澤軍，賈杰，林艷麗，俞林華，徐麗娟，王鶴瑋，王建之，汪曉靜，馮志祥，趙衛忠

卒中是危害人類健康的重大疾病，隨著我國醫療體系的不斷完善，愈來愈多的卒中患者需要接受康復醫學治療[1-2]。《中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）》指出，卒中三級康復模式可以覆蓋患者全周期康復，并帶來更好的功能預后，減少并發癥[3-4]。目前我國基層醫療體系中社區衛生機構的醫療服務由全科醫師主導[5]，但全科醫師的康復理念及對康復治療技術的掌握程度尚不能滿足患者的需求[6]。“縣域醫共體模式”下卒中全周期康復，重點強調社區全科醫師的能力提升和家庭醫生的康復銜接，并通過綜合醫院-社區康復-家庭康復的信息化共享促進基層全周期康復模式的實施。本文就“縣域醫共體模式”下卒中全周期康復的典型病例進行分析。

1 病例介紹

患者男性，58歲，右利手，因“右側肢體活動不利1月余”于2020年9月22日入院。患者1個月前無明顯誘因出現右側肢體活動不利，伴言語不清、頭暈，無惡心嘔吐、肢體抽搐及意識喪失等其他癥狀。曾于當地醫院就診，頭顱CT檢查（2020-08-08）示：左側基底節區腦出血，診斷為急性腦出血，給予降顱內壓、控制血壓等治療，病情穩定后出院。現患者仍有右側肢體運動功能障礙、平衡功能障礙及感覺功能障礙，為進一步康復治療收住入院。

既往史：高血壓病史1年余，口服苯磺酸氨氯地平片，5 mg/d控制血壓，血壓控制尚佳。無糖尿病、冠心病、高脂血癥等腦血管病危險因素及家族史；有吸煙史40年，每天3支。

入院查體：血壓130/72 mm Hg，神志清楚，精神尚佳，言語欠清，頸軟，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，未見眼球震顫；雙側額紋及鼻唇溝對稱，伸舌右偏，右上肢肌力3級，右下肢肌力4級，左側肢體肌力5級，右側上肢屈肌張力2級，伸肌張力1+級，余肢體肌張力0級，雙下肢腱反射正常，病理征陰性，右側深淺感覺較左側減退，共濟運動無明顯異常。

入院診斷：左側腦出血后運動功能障礙、感覺功能障礙，日常生活能力中度受損，高血壓2級（極高危）。

2 診療經過——“縣域醫共體模式”下的康復評估與治療

2.1 綜合醫院康復評估與治療 患者在綜合醫院康復醫學科由康復醫師進行全面的功能障礙篩查與評估，包括運動功能、感覺功能、吞咽功能、言語功能、認知功能、精神心理和日常生活能力。結果顯示患者的Fugl-Meyer上肢運動功能評分為36分，腕、手評分為12分，提示上肢運動功能障礙，尤其是手部精細活動能力較差，分離不充分；下肢運動功能評分30分，提示獨立步行能力較好；改良Ashworth量表評定為0級；左側肢體深淺感覺輕度減退；Berg平衡量表34分，提示動態平衡能力較差；洼田飲水試驗1級；改良Barthel指數70分，提示日常生活能力中度受損，社會參與能力較差；漢密爾頓焦慮量表12分，漢密爾頓抑郁量表20分。

基于以上評估結果成立康復小組，包括物理治療師、作業治療師、康復醫師、針灸推拿組長及主管護師等。小組召開評定會，綜合評定患者情況并為其制訂康復計劃。該患者的主要功能障礙為運動功能障礙，尤其是上肢精細活動能力較差，并存在一定程度的平衡和感覺障礙，由此導致日常生活能力中度受損。因此，康復訓練內容圍繞運動功能訓練展開，包括基礎的平衡訓練、坐站訓練、重心轉移訓練，以及進階的上肢手功能作業訓練、穿脫衣訓練、全身協調性訓練和上下樓梯訓練等。針對手部精細活動障礙，給予手部感覺強化刺激[7]，配合難度遞增的任務導向訓練。

患者共予4周康復訓練治療，每周進行一次康復評估，經過4周康復訓練后，患者的Fugl-Meyer上肢運動功能評分提升至50分，改良Barthel指數評分提升至90分。患者出院前，由康復小組針對其遺留的運動功能障礙制訂后續康復方案，為下一個階段的社區康復做準備。

2.2 全科醫師主導的社區康復 患者轉至社區康復機構后，由社區全科醫師主導后續的康復治療。社區全科醫師通過“縣域醫共體”臨床信息化平臺查看患者的病史資料、診療經過和前期康復情況，結合綜合醫院康復醫學科在患者出院時制訂的社區康復方案，再次對患者進行全面的社區康復評估。該患者此時最顯著的功能障礙包括：①上肢精細活動障礙；②復雜環境中平衡能力較差，回歸居家環境有較高的摔倒風險；③缺少真實場景下的日常生活能力訓練。因此，社區全科醫師針對性地制訂了上肢精細化任務導向訓練、雙重任務平衡功能訓練、傳統中醫針灸和推拿，以及貼近生活場景的日常活動訓練，并由社區康復治療師結合社區康復條件開展訓練。全科醫師2周后再次評價患者的功能恢復情況，并調整康復計劃。持續4周的訓練后，患者基本具備了回歸家庭的條件。全科醫師針對患者功能恢復情況和居家環境制訂了相應的環境改造和居家康復初步方案，由康復治療師指導患者和家屬掌握家庭康復的原則、方法、訓練內容和注意事項，并轉達給家庭簽約醫生[8]負責落實居家康復方案的實施。

2.3 家庭簽約醫生主導的家庭康復 家庭簽約醫生是患者居家環境評估改造、居家康復方案落實的執行人，是杭州市余杭區第五人民醫院主導的“縣域醫共體模式”的最基層角色。“縣域醫共體模式”下每戶居民均一對一簽約了家庭醫生。杭州市余杭區第五人民醫院對家庭簽約醫生也進行了專業的系統康復培訓，因此家庭簽約醫生不僅可以為居民提供個性化的預防、保健、治療、健康教育等服務，還具備居家環境改造和監督居家康復訓練的能力。

家庭簽約醫生在評估本例患者的居家環境時，總結如下要點：患者住在公寓7層，配有電梯，但大門到電梯的樓道內光線較差；衛生間地面是瓷磚，沾水后易打滑，增加了跌倒風險；坐便器兩側缺少扶手，衛生紙盒安裝在患側；臥室鋪設有木地板，陽臺鋪設了瓷磚，從臥室到陽臺有一個8 cm高的落差。家庭簽約醫生建議家屬進行如下改造：①將大門到電梯樓道內的雜物清理干凈，并將頂燈改造為聲控燈；②在衛生間放置防滑墊，在坐便器兩邊安裝扶手，并將衛生紙盒安裝到患者健側；③臥室到陽臺的8 cm落差安裝過渡用的木質構件；④由于陽臺光線充足、空間寬敞，于此處安裝木質鞋架，架上放置居家康復器械，包括彈力帶、沙袋、啞鈴、訓練用積木、木質拼圖、工具盒等。家庭簽約醫生指導患者每天堅持30～60 min的居家作業訓練，并每月赴患者住戶隨訪一次，進行持續性康復評估。

2.4 康復結局 在“縣域醫共體模式”下，患者Fugl-Meyer上肢運動功能評分和改良Barthel指數評分在最初4周綜合醫院康復治療過程中明顯改善，隨后在4周的社區康復治療過程中獲得進一步改善。在居家康復1個月后，患者不僅維持了前期的康復效果，Fugl-Meyer上肢運動功能評分進一步提升至接近滿分（66分），改良Barthel指數評分恢復至滿分。此外，患者抑郁和焦慮癥狀伴隨著功能改善和回歸家庭持續緩解，精神心理狀態也得到明顯改善（表1）。

3 討論

“縣域醫共體模式”包括綜合醫院康復科、社區康復機構和居家康復三個層級，涵蓋卒中疾病的急性期、亞急性期、恢復期和后遺癥期，患者的運動功能和日常生活能力也從中重度受損逐漸恢復至正常。該病例獲得了較為理想的功能預后，這與全科醫師主導的社區康復和家庭簽約醫生主導的家庭康復密不可分，而“云康復學院”信息化康復培訓平臺則是“縣域醫共體模式”的關鍵驅動力。本案例中，卒中患者轉診至社區機構時，社區醫師對功能預后進行系統評估后尚存的主要問題為上肢精細功能障礙及復雜場景下的平衡功能和日常生活能力欠缺。根據評估結果，社區醫師制訂了相應的康復治療計劃，保證了康復治療的延續性。而隨后的家庭簽約醫生則將康復服務送至患者家庭中，通過家庭環境改造和居家康復訓練的監督，保證了患者真正回歸家庭和社會。這是傳統三級康復模式所欠缺的，也是本“縣域醫共體模式”提供的寶貴經驗。

基層康復醫療是我國醫療服務體系中的薄弱環節，基層康復醫學的建設和發展要納入醫療改革的方案中，重點要建設和發展社區康復，關鍵在于構建并完善分級醫療體系以及雙向轉診體系[9]。全科醫師是社區醫療機構的關鍵角色，其職責包括通過門診或者家訪處理居民的常見病、多發病及一般急癥，在社區建立居民的健康檔案，為廣大居民提供健康咨詢、健康教育，并合理分診患者等[10]。隨著中國人口逐漸老齡化，慢性疾病和重大疾病后遺癥的病患人群快速增長，全科醫師的角色愈來愈突顯出重要地位[11]。然而，由于社區全科醫師的教育和培訓體系仍存在不足，現階段多數社區全科醫師并未接受過正規系統的康復培訓，無法勝任康復醫師的崗位要求[12]。“縣域醫共體模式”為社區全科醫師的康復規范化培訓提供了一個范式。在“縣域醫共體模式”下杭州市余杭區第五人民醫院對全科醫師進行康復能力的線上線下培訓，借助“云康復學院”信息化線上康復培訓平臺，由醫共體總院區域康復診療中心的康復專業團隊，結合縣域社區全科醫師的工作特點系統設計康復理論培訓內容，內容涵蓋康復概論、康復評定、康復治療、康復護理技術和常見疾病的臨床康復五方面內容。由此可見，提高社區全科醫師的康復診療與服務能力，是擴大社區醫療機構康復服務范圍的重要舉措[13]。

隨著“縣域醫共體模式”的不斷完善及發展，期待在全國更多地區推廣該模式，以促進科學、系統、規范、可持續性的基層康復醫療發展，為建立專業素質高、服務能力強及社區居民滿意度高的基層康復服務提供新的思路。

表1 患者康復評價指標的變化情況（單位：分）