卒中后認知障礙的危險因素分析

邱曉雪，陳紅霞，李世文，林杰

卒中在我國的發病率呈逐年升高趨勢，而認知障礙是卒中后的常見癥狀。卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中發生后6個月內出現達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征[1]。研究顯示PSCI的發生率高達80%[2]，PSCI會嚴重影響患者的生活質量和日常活動。本研究通過對缺血性卒中患者的臨床資料進行研究，分析PSCI的危險因素，以期早期識別、及時進行干預。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2018年6月-2019年6月于邯鄲市第一醫院神經內科連續收治的急性缺血性卒中患者。

納入標準：①年齡≥18歲；②缺血性卒中的診斷均符合中華醫學分會1995年全國第四次腦血管病學術會議[3]通過的標準；③發病時間＜2周；④生命體征平穩；⑤研究數據齊全。

排除標準：①既往存在認知障礙；②腦血管病以外其他原因引起認知損害的疾病；③因意識障礙、重度失語、聽力障礙、視力障礙、嚴重運動和感覺障礙等不能配合認知量表檢查；④TIA、出血性卒中、顱內占位；⑤接受介入再通治療；⑥研究期間腦梗死復發。

1.2 資料收集 收集所有患者的臨床資料，一般資料包括性別、年齡、受教育程度（文盲、小學、初中及以上）、高血壓史、糖尿病史、既往卒中史、TOAST分型；影像學資料包括梗死面積、梗死部位（額葉、頂枕葉、顳葉、基底節/丘腦、小腦/腦干）、梗死側別（優勢側、非優勢側、雙側）、動脈狹窄部位（無動脈狹窄、顱外動脈狹窄、顱內動脈狹窄、兩者均有）、動脈狹窄程度、腦白質疏松程度、腦萎縮、陳舊性腔隙性梗死灶數目（無、1～4個、≥5個）以及腦微出血數量（無、1～4個、≥5個）等情況。所有影像學結果均由兩名影像學醫師背對背進行評定，評定結果不統一的進行小組討論確定。

梗死面積：根據腦梗死面積Adams分類法[4]，將患者分為小面積：梗死灶直徑≤1.5 cm；中面積：梗死灶直徑為1.5～3 cm或累及1個以上的解剖部位；大面積：梗死灶直徑≥3 cm或累及2個以上的解剖部位。

動脈狹窄程度：分為無狹窄、輕度狹窄（狹窄率＜50%）、中度狹窄（狹窄率50%～69%）和重度狹窄（狹窄率≥70%）。顱內外動脈狹窄程度（%）=（1-狹窄段動脈直徑/狹窄遠端正常動脈直徑）×100%。

腦白質疏松程度：使用年齡相關腦白質改變（age-related white matter changes，ARWMC）量表進行評定，按總分分為無（0分）、輕度（1～4分）、中度（5～10分）、重度（11～30分）。該量表從大腦5個不同區域、左右兩側分別評分，根據4分量表評定白質病變程度：①額葉、顳葉、頂枕葉、幕下區評分：0分，無高信號；1分，點狀病灶；2分，病變開始融合；3分，彌散病變累及整個區域，伴或不伴“U”形纖維受累。②基底節區評分：0分，無高信號；1分，1個點狀病灶（≥5 mm）；2分，≥2個點狀病灶；3分，彌散病變。

腦萎縮：使用全腦皮層萎縮（global cortical atrophy，GCA）和內側顳葉萎縮（median temporal lobe atrophy，MTA）量表進行評定。①GCA：對整個大腦皮層萎縮程度進行評估，0級：沒有皮層萎縮；1級：輕度皮層萎縮，腦溝增寬；2級：中度萎縮，腦回體積縮小；3級：重度萎縮（晚期），“刀刃萎縮”。②MTA：觀察脈絡膜裂的增寬、顳角擴大以及海馬結構高度的變化，0級：沒有萎縮；1級：僅有脈絡膜裂的增寬；2級：同時伴有側腦室顳角的擴大；3級：海馬體積中度縮小（高度下降）；4級：海馬體積重度縮小。GCA≥1級為異常，MTA≥2級為異常。

1.3 認知障礙評定及分組 所有受試者于入院一周內由同一名獲得正規量表培訓證書的專業神經內科醫師完成MMSE、MoCA量表評定，并記錄所得分值。MMSE量表總分為30分，認知障礙劃界標準為文盲≤17分、小學≤20分、初中及以上≤24分[5]。MoCA量表總分為30分，認知障礙劃界標準為文盲≤13分、小學≤19分、初中及以上≤24分[6]。符合MoCA、MMSE任一標準為PSCI組，均不符合兩者標準為NCI組。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行數據分析，正態分布的計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以是否發生PSCI作為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，采用多因素logistic回歸分析PSCI的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入162例急性缺血性卒中患者，平均年齡59.79±6.71歲，PSCI組78例（48.1%），NCI組84例（51.9%）。

2.1 兩組一般資料比較 在受教育程度上，PSCI組文盲比例高于NCI組、初中及以上學歷比例低于NCI組，PSCI組患高血壓比例、既往卒中史比例高于NCI組，差異有統計學意義（表1）。

2.2 兩組影像學特征比較 相較于NCI組，PSCI組梗死面積較大，且優勢側梗死比例、陳舊性腔隙性梗死灶數量、腦萎縮程度均高于NCI組，差異有統計學意義（表2）。

2.3 PSCI影響因素分析 多因素logistic回歸分析結果顯示，高教育水平是PSCI發生的獨立保護因素，既往卒中史、梗死面積大、腦萎縮是PSCI發生的獨立危險因素；初中及以上PSCI的風險是文盲的0.153倍，既往有卒中史PSCI的風險是無卒中史的2.915倍，中等面積梗死、大面積梗死PSCI的風險分別是小面積梗死的3.907倍和7.710倍，全腦皮層萎縮（GCA≥1級）、內側顳葉萎縮（MTA≥2級）及皮層和顳葉均萎縮PSCI的風險分別是無腦萎縮的5.449倍、3.286倍和4.494倍（表3）。

3 討論

卒中發病率逐年上升，已成為我國國民第一位死亡原因，且致殘率高達75%[1]。卒中常導致認知功能損害，一項研究顯示，約83%的缺血性卒中患者至少有一個認知域損傷，約一半的有多個（＞3個）認知域受損[7]。本研究采用MMSE結合MoCA評分對急性期缺血性卒中患者的認知功能進行評估，結果發現急性期PSCI的發生率為48.1%。國內外研究報道卒中后認知障礙的發病率為41.8%～86.8%[2，8-11]，造成差異較大的原因可能與研究人群、診斷標準及卒中評估時期等不同有關。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組影像學特征比較

表3 PSCI的多因素logistic回歸分析

PSCI不僅影響患者的社會功能和日常生活能力，還可增加患者的死亡率。國內外研究顯示PSCI的影響因素眾多，不可干預的包括年齡、教育、種族、性別、遺傳因素等，可干預的因素包括既往卒中史、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、動脈狹窄、體力活動等[12-14]。本研究結果顯示，教育水平、既往卒中史、梗死面積大、腦萎縮是PSCI發生的獨立影響因素，與既往研究一致。

高教育水平是影響認知功能的重要因素[15-16]，教育水平越高，認知功能儲備也越好，可增加腦細胞突觸聯系，降低腦損傷對認知功能的破壞，進而降低PSCI患病率[17-18]。既往卒中史同樣是PSCI的重要影響因素[19]，研究數據顯示，約1/10卒中患者會發生卒中后癡呆，超過1/3的復發性卒中患者會發生認知障礙[20]；其機制為大腦的累積性或擴大性損傷對腦皮質認知領域的聯絡纖維造成了更為嚴重的破壞。較大的梗死灶更容易損傷皮質或認知功能區，破壞較多的聯絡纖維，引起大腦功能的衰退，進而產生認知功能異常。一些功能區域（如額葉）的梗死體積與MMSE評分變化密切相關，梗死體積越大，MMSE評分越低[21]。研究數據顯示，卒中后顳葉和整體萎縮均與卒中后癡呆有關[22]，顳葉內側萎縮對記憶、命名和注意力有重要影響[23]。腦萎縮是指腦體積減小，可導致大腦儲備能力下降，引起神經元丟失、皮質層變薄、神經退行性變，從而影響腦細胞代謝和腦的高級認知功能。

綜上所述，卒中特征和大腦順應性是導致卒中后認知功能損傷的重要原因。卒中特征包括反復的卒中發作病史、多發性腦梗死、大面積腦梗死及關鍵部位梗死。大腦順應性則包括認知功能儲備和大腦儲備，與年齡、受教育程度等有關。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，且樣本量較小，導致結果存在一定的偏倚；其次，未對PSCI患者進行細化分類，也未進行后續隨訪。今后本課題組將對上述不足加以改進，以便更深入地探索卒中后發生認知障礙的相關因素，為臨床干預提供一定的指導。

【點睛】本研究結果顯示教育水平、既往卒中史、大面積腦梗死、腦萎縮與卒中后認知障礙的發生有關。