宣肺化痰通絡法對AECOPD危險窗的臨床研究*

王玉汶 陳 寧 趙海方 李小華

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省第二中醫院，廣東 廣州 510095；3.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由于氣道和（或）肺泡異常所致的以呼吸道癥狀和持續性氣流受限為特征的臨床常見病、多發病。文獻顯示此病死亡率高，經濟消耗大［1］。COPD分為穩定期和急性加重期，但由于患者高危因素未解除，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者在急性加重后一段時期內，容易反復出現急性加重，臨床上將這段時期稱為AECOPD危險窗［2］。然而COPD患者無論處于何種時期，都容易出現血管內皮細胞受損，血液流動改變，加重患者血檢前狀態，血液流變學異常和血栓前狀態在AECOPD的發生和發展起著重要的促進作用［3］。中醫學認為，COPD屬“肺脹”“喘證”“咳嗽”等范疇，痰瘀阻肺為臨床上常見證候類型［4］。早在《丹溪心法·咳嗽》中就已明確記載“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血而病”。《臨證指南醫案》云“初為氣結在經，久則血傷入絡”。由此可見，COPD的基本病機為肺氣郁閉、痰凝瘀血、痹阻絡脈，在治療過程中應注重化痰祛瘀。我科以宣肺化痰通絡為治法，在麻黃湯、二陳湯、小陷胸湯基礎上創制成宣肺化痰通絡方，近年來運用此方治療AECOPD危險窗患者效果顯著，本研究旨在觀察自擬宣肺化痰通絡方治療AECOPD危險窗臨床療效及對實驗室指標的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 AECOPD的診斷：參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識》（2017年更新版）［5］的標準進行診斷。AECOPD危險窗：參照《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》（2016年版）［6］患者出院標準和《2020年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預防全球策略》［7］中AECOPD患者出院標準，初步制定AECOPD危險窗診斷標準。1）經過積極有效治療后，患者病情明顯好轉；2）體溫、心率、呼吸頻率恢復正常、收縮壓≥90 mmHg；3）動脈血氧飽和度≥90%或者未吸氧狀態下PaO2≥60 mmHg；4）對短效β2受體激動劑的吸入時間間隔＞4 h/次；5）白細胞計數＜10×109/L或中性粒細胞百分比≤70%；6）無須使用抗菌藥物；7）患者能夠進食，且睡眠不受呼吸困難的影響。同時滿足以上標準即可診斷。中醫診斷標準：參照《中醫內科學》［8］“肺脹”痰瘀阻肺型的辨證標準執行。納入標準：符合AECOPD診斷標準，分級為Ⅱ～Ⅲ級，處于急性加重危險窗；中醫辨證屬痰瘀阻肺型；年齡35～80歲；患者或家屬同意參加研究，并簽署知情同意書。排除標準：精神系統疾病者；合并嚴重氣胸、胸腔積液、肺結核、肺癌、肺栓塞等肺部疾病者；具有嚴重的心血管病、腎臟病、肝病者；對本試驗藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選擇2018年10月至2020年1月廣州中醫藥大學附屬第五臨床醫學院（廣東省第二中醫院）呼吸與危重癥醫學科住院部120名患者作為研究對象。按隨機數字表法，分為對照組與觀察組各60例。觀察組男性32例，女性28例；年齡55～80歲，平均（65.14±6.15）歲；平均病程（10.45±2.15）年；肺功能評估Ⅱ級32例，Ⅲ級28例。對照組男性37例，女性23例；年齡55～80歲，平均（65.75±5.12）歲；平均病程（9.54±3.12）年；肺功能評估Ⅱ級29例，Ⅲ級31例。兩組患者性別、年齡、病程、肺功能分級等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。該研究獲得本院倫理委員會審查批準。

1.3 治療方法 對照組采用《2020年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預防全球策略》［7］中AECOPD預防建議：沙美特羅氟替卡松粉吸入劑（舒利迭，規格：50 μg/500 μg，產品批號：20140165）1 吸/次，每日2次，連續使用14 d。觀察組西醫治療措施同對照組，并給予宣肺化痰通絡方：炙麻黃5 g，陳皮6 g，苦杏仁、全瓜蔞、法半夏、茯苓、補骨脂、虎杖各10 g，鹿角膠、丹參各15 g。飲片由醫院中藥房提供，經煎藥室統一煎煮2次，混合藥液至200 mL，分早晚2次服用，連續共服用14 d。

1.4 觀察指標 治療結束后對兩組患者的臨床療效進行評價，對比治療前后主要證候積分、肺功能指標水平、凝血功能指標、血液流變學指標，記錄患者發生首次急性加重的時間、不良反應情況。肺功能指標采用德國肺功能儀測定患者的肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）。采集清晨空腹靜脈血液5 mL，予肝素抗凝后4 h內由專業人員采用全自動血液流變學檢測儀完成全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度檢測，采用自動血凝儀檢測血液中纖維蛋白原，D-二聚體快速定量檢測試劑盒測D-二聚體。

1.5 療效標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］中所制定的標準進行。對咳嗽、咯痰、喘息、肺部啰音給予計分，正常為0分，輕為2分，中為4分，重為6分。臨床控制：中醫證候積分降低≥95%，臨床癥狀及陽性體征基本消失或完全消失。顯效：中醫證候積分減低≥70且＜95%，臨床癥狀及體征顯著緩解。有效：中醫證候積分降低≥30%且＜70%，臨床癥狀及體征有所緩解。無效：中醫證候積分減低＜30%，臨床癥狀及體征無顯著緩解。總有效率=（臨床控制例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表1。兩組中醫證候積分與治療前比較均降低（P＜0.05）；但觀察組治療后中醫各證候積分顯著低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時間 咳嗽 咯痰 喘息 肺部啰音觀察組（n=60）對照組（n=60）治療前治療后治療前治療后3.87±1.15 1.21±1.05*△3.91±1.14 1.73±1.29*3.90±1.93 0.98±1.02*△3.89±2.11 1.51±1.44*3.66±1.41 0.86±1.01*△3.60±1.36 1.26±1.29*3.47±1.15 0.76±1.03*△3.43±1.21 1.15±1.32*

2.2 兩組治療前后肺功能指標比較 見表2。治療后，兩組肺功能指標均有所改善，但觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC較對照組明顯升高（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后肺功能情況比較（±s）

表2 兩組治療前后肺功能情況比較（±s）

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后治療前治療后FEV1（L）1.02±0.51 1.61±0.25*△1.01±0.54 1.37±0.49*FVC（L）2.20±0.23 2.42±0.32*△2.19±0.51 2.31±0.44*FEV1/FVC（%）53.66±12.37 66.65±13.51*△53.10±12.36 60.06±10.66*

2.3 兩組治療前后凝血功能指標比較 見表3。對照組治療前后凝血功能無明顯變化，觀察組治療前后凝血功能變化較大，治療后組間比較，觀察組與對照組比較顯著降低（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后凝血功能指標比較（±s）

表3 兩組治療前后凝血功能指標比較（±s）

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后治療前治療后Fg（g/L）4.52±0.58 2.41±0.72*△4.52±0.55 4.57±0.58 D-二聚體（μg/L）1.88±0.75 0.62±0.11*△1.87±0.81 1.93±0.22

2.4 兩組治療前后血液流變學指標比較 見表4。對照組治療前后血液流變學指標無明顯變化，觀察組治療前后血液流變學指標有所改善，治療后組間比較，觀察組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度顯著降低（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血液流變學指標比較（mPa·s，±s）

表4 兩組治療前后血液流變學指標比較（mPa·s，±s）

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療后治療前治療后全血高切黏度5.51±1.37 4.68±1.21*△5.78±1.32 5.72±1.39全血低切黏度11.28±3.04 8.31±1.45*△12.37±2.95 12.74±2.85血漿黏度2.18±0.40 1.53±0.34*△2.34±0.47 2.36±0.45

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。觀察組臨床總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

2.6 不良反應 所有患者全程隨訪，對照組發生首次急性加重的時間平均132 d，觀察組發生首次急性加重的時間平均158 d，觀察組發生首次急性加重的時間較對照組明顯延長（P＜0.05）。對照組出現口干3例，惡心嘔吐2例，共5例，觀察組出現口干1例，惡心嘔吐1例，共2例，予以對癥支持治療后癥狀緩解，不影響研究結果，觀察組不良反應發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

血栓前狀態既往稱血液高凝狀態，是指血液中各種成分出現生物化學及血液流變學的病理性改變，包括血管內皮損傷、血小板激活、止血、凝血與抗凝血系統的失調、血液黏度增加等，這些改變易導致機體血栓形成［10］。高齡、水電解質紊亂、活動量減少、低氧血癥、高碳酸血癥、紅細胞增多、反復感染等是COPD患者發生血栓前狀態的重要因素［11］。COPD診療指南［12］指出，對于有血栓栓塞風險的COPD患者，需考慮抗凝藥物，但臨床上使用抗凝藥物會加大出血風險，需要密切監測凝血功能，故實施難度較大。中醫學認為血栓前狀態即機體血運不暢，瘀血滯留于臟腑經絡，可歸屬于“血瘀證”范疇。李建生等對AECOPD危險窗有深入研究，提出“血瘀”是AECOPD危險窗病性證素之一，病位證素為肺、脾、腎，化瘀通絡是治療的關鍵［13］。宣肺化痰通絡方具有宣肺化痰、通絡化瘀、止咳平喘之效，方中炙麻黃開宣肺氣，杏仁功專降氣，利肺平喘，為治咳喘要藥，與麻黃相伍，宣降相宜；鹿角膠益精補氣，補骨脂溫腎補陽，二藥合用溫補肺腎，納氣平喘，補虛扶正；法半夏燥濕化痰，茯苓滲濕化痰，陳皮理氣燥濕化痰，三藥共為臣藥，祛除痰邪；丹參活血化瘀、通經活絡，又因肺與大腸相表里，腑氣不通，也可致肺氣上逆而咳。故在治肺的同時兼顧大腸，加用全瓜蔞寬胸散結，潤燥滑腸，虎杖止咳化痰，化瘀通腑。現代藥理學研究顯示，丹參具有擴張小血管、改善微循環、降低膽固醇等多種藥理活性［14］；虎杖中虎杖苷的藥理作用包括調脂、降低血黏度、改善微循環防止血栓形成［15］；半夏具有抗血小板聚集、抑制血栓形成防止凝血因子耗竭的作用［16］。西醫認為，Fg在肝臟合成，是血小板凝集的重要遞質，D-二聚體是反映體內纖溶酶激活以及纖維蛋白形成的敏感性、特異性指標。血液黏度是指血液流動時產生的阻力，反映血液“濃、黏、聚、凝”的狀態，三者均能反映血液流變、血液黏滯性，是臨床上評估體內高凝狀態和血栓形成的重要標志。本次研究結果顯示，治療后觀察組療效顯著，全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平（Fg）、D-二聚體水平低于對照組，FEV1、FVC、FEV1/FVC水平高于對照組，提示了宣肺化痰通絡法治療AECOPD危險窗，可以提高臨床治療效果，有效緩解患者臨床癥狀，改善肺功能，并能減輕患者血栓前狀態的發生，防止疾病進一步進展，幫助患者更快地過渡到緩解期，且臨床應用安全性高，值得進一步研究。