成本控制下RBRVS在公立醫院績效考核中的應用探討

孫秀敏

[摘 要]本文探究了成本控制視角下公立醫療機構績效考核中以資源為基礎的相對價值比率（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）的具體使用。首先，梳理某三甲醫療機構對專業技術人才的績效管理工作;其次，通過成本控制與績效考核的雙重管理，采取相對公正、公平的評估分配方式;最后，制定一套完整的RBRVS績效考核機制。結果顯示，經過幾年的應用實踐，該醫療機構經營成本明顯下降，醫療費用不合理增長得到嚴格控制。希望通過本文的分析，能夠為醫療機構有效開展績效考核工作提供參考。

[關鍵詞]成本控制;RBRVS;績效考核;公立醫院

0? ? ?引 言

我國公立醫療機構是公益性事業單位，并不以營利為目的。國家實行藥品“零加成”等醫改政策后，醫療機構收益結構出現明顯改變，各大醫療機構均在積極探究新的績效考核方式，希望既能提高醫務工作者的主動性，保障醫療安全和質量，又可以突出醫療機構的公益性。某三甲醫療機構績效控制中，探究了成本控制視角下的以資源為基礎的相對價值比率（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）模式，這種模式經過成本控制與績效考核的雙重管理，設置可量化的、合適的、可調整的評價指標，采取公平、公正的分配方式，把績效關注點向成本控制、職工作業量與醫療質量傾斜，有效實行績效考評工作。

1? ? ? 醫療機構績效考評的現狀

絕大部分公立醫院根據“科室月（或季度）能分配績效薪資總額=[科室月（或季度）總收益-科室月（或季度）總開支]×可配置比例-質控考評獎懲額”的公式進行績效考核。部門收益包含本部門所有收益、醫技部門分成收益、重癥加強護理病房（Intensive Care Unit，ICU）和手術室雙向收益;而部門開支包含科室內購買儀器、培訓人員花費的資金等;在分配比率方面，不同部門比率不同，有政策傾斜、人為調控兩方面的原因;而考評獎懲是質控考核。這種以財務為主導的模式，績效考評指標和方法缺少公平性，考核機制不完善，科室對成本的控制不嚴格，加上與其他科室合作內容不詳細，不能體現科室間的勞動差別，內部服務業務定價和成本核算方式不合理，平均分配或者人為主觀調整分配方式，造成科室間發展不均衡，差別待遇持續擴大，同工不同酬情況明顯，削弱了績效考評的正向激勵與導向功能。某三甲醫療機構臨床醫技部門、財務、醫療、護理、質控、績效與數據統計等重要部門的工作人員和第三方公司反復探討，持續優化調查、設計、實行、補充流程，基于成本管理視角制訂RBRVS績效考評計劃。

2? ? ?醫院成本管理計劃

2.1? ?醫院成本劃分

醫院成本主要涉及可控成本、固定成本、混合成本3種。其中，固定成本是與部門醫療服務行為聯系不大的成本，是不受業務量變化影響的成本，如房租、固定資本折舊等;可控成本是醫務人員提供醫療服務時，形成低值的無法向病人收取費用的成本，在相應范圍內隨工作量的增減而改變的成本，主要涉及辦公設施、辦公差旅、衛生物料、化驗試劑、儀器耗損與高值耗材等。在醫療機構成本中，既是可控成本又是固定成本的部分，稱為混合成本，比如，水電費、員工薪資福利等。

2.2? ?以部門為核算單元

醫療機構根據自身經營狀況，以部門為資金核算單元展開成本歸集和分攤，如檢驗檢測項目成本需要臨床部門和醫技部門分攤，手術儀器耗材成本需要臨床部門和手術室分攤。同時，編制成本核算報表，以部門為單元定時對病種成本、業務成本等展開統計、總結分析，并和各部門展開專項交流討論。不僅需要職工增強節約成本的意識，降低浪費，還要把成本控制融入績效考評中，對醫療活動核算、可控費用結余與勞動質量展開量化考評，實現醫療機構從單個總體成本控制到以部門為核算單元的責任控制的轉變，以減少部門醫療成本。

2.3? ?醫療項目資金核算

醫療機構應對各個醫療項目展開成本量化分析，區別醫院投資成本和職工勞動成本，不僅要考慮衛生耗材、藥物、儀器損耗等成本，也要考慮表現職工勞動價值的治療費用與以服務量計量的成本。幫助員工樹立開源節流觀念，管理輔助用藥和耗材行為，減少部門成本，為部門職工勞動增收創造條件。醫務人員在保障醫療質量和安全的基礎上，科學檢查、用藥和診療。

2.4? ?可控成本結余核算

可控成本結余是按照部門成本控制狀況，根據“（材料收入-不可收費材料費用）×可收費材料成本/部門執行收入×

計提比率”公式核算。醫院根據可收費材料費用和部門執行收入的比例，確定各部門成本管理的目標值，即可控成本率[1]。由于部門員工配比、規模情況、技術操作狀況不同，以該部門前兩年每床日成本的均值為依據;部門執行收入不涉及藥品和耗材的收入;計提比率是醫療機構根據經營狀況設置的計提比率。可控成本結余能負能正，如果部門成本管理合理，部門可控成本結余資金可作為績效配置的一部分，需要醫療機構提供相應的獎勵金額。如果部門當月成本超過規定成本的最高值，該部門除承擔多余成本外，考核時還要扣除一定比例的金額。

3? ? ?成本控制下RBRVS在公立醫院績效考核中的應用效果

某三甲醫療機構從2016年在成本控制視角下實行RBRVS績效考核機制以來，根據國家衛健委政策規定，持續調整、規范、改進醫療機構各種經營管理方式，控制醫療費用的不合理增長，逐步規范了醫療行為，提高了醫院整體管理水平。

3.1? ?增加醫院經營效益

某三甲醫療機構把科室成本控制融入績效考核機制中，耗材、藥物控制、成本結余直接和部門績效二次分配相結合，各臨床醫技部門以減少臨床服務環節的成本為主，轉變了各部門以收付結余核算的被動績效考評方法[2]。截至2019年，該機構萬元收入能耗開支從159.18元降到120.04元，降低了25.03%;百元醫療收益成本由98.6元降到86.02元，降低了12.76%，醫院經營成本明顯減少，拓寬了勞務類收益的收費空間。

3.2? ?科學管理醫療費

在成本控制視角下實行RBRVS績效考核的過程中，醫療機構把醫療控費融入績效考核中，近年來各種醫療控費指標持續完善，效果逐步凸顯。其中，藥品收益在醫療收入的占比由41.84%降到27.52%，特別是輔助藥品由15.32%降到4.52%;衛生材料收益在醫療收入的占比由27.6%降至15.16%;門診病人次均費、出院病人次均費、出院病人次均藥費增加幅度較前分別降低11.31%、16.3%、19.97%。在減少藥品與衛生材料收益的基礎上，減輕病人的醫藥費用壓力，提高醫療服務水平。

4? ? ?成本控制下公立醫院績效考核應用RBRVS的建議

4.1? ?醫保支付體系改革時期制定成本控制和薪酬機制聯動體系

在當前總額預付和按病種付費的環境下，醫療機構應加強成本控制，確保醫保基金得到科學配置。RBRVS績效考核方式的成本管理以醫療業務核算為前提，為成本分析、考評奠定基礎;以病種為核算中心，以大數據為支持，按照醫療業務成本分析結論，嚴格監督與調整醫療運營期間的成本耗費，把成本控制和醫務工作者的薪酬相結合，把成本管理責任分配到部門或治療小組，不僅有利于降低資源消耗，又科學、有效地應用了醫保資金[3]。今后，在創新醫務工作人員薪酬制度時，公立醫院應把疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）融入績效考核中，根據中國計量認證（China Metrology Accreditation，CMA）計算作業量，不斷優化RBRVS績效考核體系的評估指標，提高治療效率，進而提高醫療服務質量。

4.2? ?績效分配規劃階段要體現醫務工作者的勞動價值

醫務工作者的績效分配要突出其勞動價值，勞動費用也要融入薪酬機制中。實行RBRVS績效考核機制，增強了成本管理、提高了醫療質量，考量了績效考核中關鍵績效指標（Key Performance Indicator，KPI）的優勢，把醫療價值徹底表現在勞動強度與技能水平方面。醫療機構在評定醫務工作者的勞動價值時，應對各個醫療項目展開分析，深入了解醫療機構投入成本和工作者的勞動貢獻量，制定臨床工作者的績效獎金量化評定標準，使醫務工作者的績效獎金和勞動量相匹配[4]。同時，還要遵守醫療服務水平和國家對控費制度的要求，防止醫務工作者重量而輕質的行為。堅持以病人為中心的原則，以病人滿意度與疾病的轉歸為指導，關注病人的就醫體驗，幫助醫務工作者提高勞動能力，調動其自主性。

4.3? ?績效考核階段要創建數據化醫療管理和成本數據庫

醫療機構創建完整的信息數據庫，能及時準確地獲取成本信息與臨床醫療服務業務的信息，這是成本控制視角下RBRVS績效考評成功的關鍵因素。RBRVS績效考核計劃需要有完整的信息平臺的支持，需要醫療機構構建完善的醫療業務平臺與電子管理信息平臺，劃分并量化考核指標，完成信息的有效傳遞。此外，成本控制視角下的RBRVS績效考評體系構建需要醫療機構展開多次信息數據對比，只有這樣，才能保證結果的準確性，加強醫療信息的數據化管理。

主要參考文獻

[1]郭雁飛.新醫改背景下公立醫院財務預算管理與成本控制問題的探討[J].財經界，2020（8）：110-111.

[2]黃程.新政府會計制度下公立醫院成本核算及控制探討[J].行政事業資產與財務，2020（6）：81-82.

[3]董雪，郭夢，魏震，等.基于RBRVS和DRGs的醫院績效管理體系建立及運行效果評價[J].中國醫院，2019（12）：28-30.

[4]李俊毅，陶紅兵，陶帥，等.成本控制下RBRVS在公立醫院績效考核中的應用探討[J].中國醫院管理，2019（10）：46-48，52.