復合營養干預方案對南寧市CMPA兒童營養和發育狀況影響觀察

王兆康 黃淑清 藍慶耀 黃德恩 黃聯飛 黎海英

1.南寧市第八人民醫院兒科，廣西南寧 530001；2.南寧市第八人民醫院兒童保健科，廣西南寧530001；3.南寧市武鳴區婦幼保健院新生兒科，廣西南寧 530100；4.廣西壯族自治區馬山縣人民醫院兒科，廣西馬山 530600；5.廣西壯族自治區賓陽縣人民醫院兒科，廣西賓陽 530405

牛奶過敏（cow's milk protein allergy，CMPA）為嬰幼兒時期最常見的食物過敏性疾病[1-2]。0～3歲CMPA發生率國內外略有不同，國外報道為2%～7%[3]，國內報道為 0.8%～3.5%[4]，且有逐年上升趨勢。CMPA主要累及消化及皮膚系統等，消化系統以慢性遷延腹瀉（persistent diarrhea，PD）、嘔吐等為主要臨床表現，嚴重影響CMPA患兒對營養物質及維生素和微量元素吸收，導致維生素A、維生素D（在體內以25-羥基維生素D形式存在）及鋅的缺乏進而致生長發育緩慢、代謝和免疫功能紊亂，且病程越長，對機體影響越大。為了解氨基酸奶粉聯合維生素A、D及鋅干預對南寧市1～3歲CMPA患兒生長發育及血清維生素A、D及鋅水平影響，我中心開展為期2年的研究，現將2019年3月1日 至 2019年12月1日（研 究前期）收集的資料進行前瞻性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月1日至 2019年 12月1日在南寧市第八人民醫院及賓陽縣人民醫院、馬山縣人民醫院、南寧市武鳴區婦幼保健醫院、賓陽縣婦幼保健院、上林縣人民醫院、上林縣婦幼保健院、橫縣人民醫院兒科就診的1～3歲CMPA患兒通過簡單隨機抽樣法抽取349例為研究對象，隨機分為研究組與對照組，研究組182例，對照組167例，兩組年齡、性別、體重、身高、頭圍等差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。CMPA診斷標準參考《英國醫學雜志》2008年指南：IgE相關CMPA通過點刺實驗或牛奶IgE抗體陽性來診斷,非IgE相關CMPA通過牛奶回避激發試驗確診[5]。牛奶回避激發試驗方法是對疑似CMPA患兒回避普通牛奶2周，如回避后癥狀無改善，考慮患兒不是CMPA，如回避后癥狀明顯改善，進一步行激發實驗，讓患兒進食普通牛奶，如再次出現癥狀即診斷為牛奶蛋白過敏。排除標準：①急慢性感染疾病及先天性疾病；②遺傳代謝性疾??；③正在參加另外一項臨床試驗者，影響干預結果；④中途退出研究者。所有研究對象家長均簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 通過調查問卷收集患兒牛奶過敏病史、臨床表現，每個嬰幼兒在入組、隨訪6個月時測量頭圍、身高、體重等，計算體重指數（BMI）值，建立個人檔案。

1.2.2 標本采集與檢測 研究對象每次就診時清晨空腹抽靜脈血5 ml，其中1 ml查血常規，4 ml提取血清查總IgE、維生素A、25-羥基維生素D[25（OH）D]、血鋅濃度、白蛋白、前白蛋白、血清鐵蛋白、視黃醇蛋白（統一送南寧市第八人民醫院進行檢查，以報告形式返回各醫院及患者，中心子單位所送標本運輸途中需置于-80℃環境下保持，保存時間不超48 h），其 中 維生素A使用 酶 標法（ELISA），25（OH）D用化學發光法，鋅通過原子吸收光譜法測定，白蛋白、前白蛋白、血清鐵蛋白、視黃醇結合蛋白由生化自動儀自動檢測出結果。正常值：維生A 0.85～1.56 μmol/L；25（OH）D 5.1～50 ng/ml；鋅67.72～103.84 μmol/L。

1.2.3 營養干預方案 對照組單純使用氨基酸奶粉治療，研究組使用氨基酸奶粉和根據檢驗結果補充相應缺乏的維生素A或（及）D或（及）微量元素鋅；其中25（OH）D缺乏的補充方法：首次予維生素D(青島雙鯨藥業有效公司，國藥準字H20113033）2000～5000 IU/d,持續 4～6周后改預防量600 IU/d。對Vit A不足的補充方法：嬰幼兒維生素A不足但無角膜軟化者口服維生素A（浙江海力生制藥有限公司，國藥準字H33020404）3000 IU/d，直至癥狀消失后改為預防量，血清維生素 A水平達到正常；嚴重缺乏伴有角膜軟化者,予維生素A 15000～25000 IU/d分3次口服，眼部癥狀減輕后逐漸減少用量，改為口服維生素A 3000 IU/d，直至臨床癥狀完全消失后改為預防量1800 IU/d，如口服困難，可肌肉注射維生素 A注射液（北京雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H11021920），劑量如上，1次/ d，癥狀減輕后改為口服。對鋅缺乏者補充方法：按元素鋅計算1.0 mg/d口服葡萄糖酸鋅片（廣州白云山制藥有限公司廣州白云山制藥總廠，國藥準字H10880028），療程為1～2個月，如鋅缺乏高危因素長期存在，則小劑量長期口服微量元素鋅5～10 mg/（kg·d）。如患者一種微量元素或維生素缺乏，則僅補充一種微量元素或維生素，如兩種或多種同時缺乏，則補充相應缺乏的多種微量元素或維生素。如無維生素及微量元素缺乏，則按預防量每天補充維生素A及維生素D。所有CMPA患兒均要求對牛奶及其制品回避。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.4 評判標準 回顧分析兩組嬰幼兒身高、體重、BMI、血清維生素A、25（OH）D、鋅（Zn）水平等，比較兩組差異。對研究組回顧分析干預前后生長發育指標及血生化指標變化。

1.3 統計學處理

應用SPSS 20.0軟件進行數據處理,定量資料采用（）表示，采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后身高、體重、BMI值比較

干預前兩組在身高、體重、BMI值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后研究組平均身高略高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），研究組體重、體重增長、身高增長及BMI高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組干預前后血清維生素A、25（OH）D及鋅水平比較

干預前兩組血清維生素A、25（OH）D及鋅水平差異無統計學意義（P＞0.05），干預后隨訪6個月時，研究組血清維生素A、25（OH）D及鋅水平均較干預前明顯上升,并維持穩定，而對照組血清維生素A、25（OH）D及鋅水平與干預前無明顯改變，干預后兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組干預前后營養生化指標比較

干預前兩組白蛋白，前白蛋白，血清鐵蛋白和視黃醇結合蛋白差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，隨訪6個月時研究組的血清鐵蛋白和視黃醇結合蛋白水平顯著高于對照組（P＜0.05），而兩組白蛋白、前白蛋白差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

牛奶蛋白過敏是指機體對攝入的牛奶乳清蛋白(免疫球蛋白、α-乳清蛋白、β-乳球蛋白）和酪蛋白（a1、a2 及 K 酪蛋白)不耐受而產生的免疫反應[6-7]，新生兒期發病的CMPA以非IgE介導為主，多在1歲前獲得耐受，而超過1歲仍存在癥狀的CMPA以IgE和IgG4介導為主[8-9]，臨床以消化、皮膚、呼吸系統病變為主，CMPA患兒因存在過敏性嗜酸細胞性腸炎、食物蛋白誘導小腸結腸炎、過敏性直腸結腸炎等病理變化[10]，故多伴有腹瀉、嘔吐、消化不良，致營養物質吸收障礙和排泄過快，病程超過2個月易致營養不良、免疫紊亂、反復感染等影響兒童健康的疾病。研究表明，CMPA患兒經使用游離氨基酸奶粉后有促進生長發育作用[11-12]，但仍普遍缺乏血清維生素A、D和鋅等營養物質[1-2]；與本研究結果一致。維生素D是一組脂溶性類固醇，具有促進鈣、鎂和磷酸鹽吸收及免疫調節等多種生物作用[13]；兒童缺乏維生素D會增加罹患佝僂病、腸道疾病、呼吸疾病和免疫疾病的風險[14-15]。維生素A的生理作用主要是維持視覺和上皮組織細胞的健康、維持骨骼正常生長發育、促進免疫球蛋白的合成、促進生長與生殖[16]，缺乏可導致夜盲癥、皮膚粗糙、骨骼畸形、發育遲緩、免疫低下等多種疾病。 鋅存在于眾多的酶系中，是維生素A利用和合成核酸、蛋白質、碳水化合物的必需物質，缺鋅常致免疫低下、皮膚黏膜受損或傷口不愈、厭食、腹瀉等，正常血鋅水平在維持人體生長發育、免疫功能等起著極其重要的作用[17]，鋅缺乏甚至可以影響神經系統發育[18]。如何保持CMPA患兒血清維生素A、D及鋅在正常水平，是臨床工作者關注熱點。

表2 兩組在營養干預前后的生長發育情況（±s）

表2 兩組在營養干預前后的生長發育情況（±s）

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表3 兩組干預前后血清維生素A、25（OH）D及鋅平均水平比較（±s）

表3 兩組干預前后血清維生素A、25（OH）D及鋅平均水平比較（±s）

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表4 兩組干預前后相關營養生化成分比較（±s）

表4 兩組干預前后相關營養生化成分比較（±s）

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本研究通過對182例CMPA患兒采用氨基酸奶粉聯合復合維生素D、A和鋅的綜合營養法與167例僅采用氨基酸奶粉補充營養的CMPA患兒進行對比，在干預6個月后各發育指標和生化指標明顯改善，表明本研究提出的補充方案，在改善CMPA患兒身高、體重和BMI、血清維生素A、D及鋅水平等療效更佳（P＜0.05）。在對營養生化指標的檢測中，發現研究組患兒血清鐵蛋白、視黃醇結合蛋白在干預后高于對照組。推測可能與血紅素鐵在十二指腸吸收，非血紅素鐵在小腸吸收，而CMPA患兒存在腸道黏膜水腫，基底膜炎癥細胞增多，影響鐵元素吸收，進而導致血清鐵蛋白降低[19];視黃醇結合蛋白降低與維生素A低水平密切相關[20]；經干預后腸道癥狀消失，腸道正常菌群建立，促進血紅素鐵及非血紅素鐵的吸收，繼而血清鐵蛋白；而補充維生素A后血清維生素A水平升高，視黃素結合蛋白亦隨之升高。

綜上所述，本研究提出的綜合營養補充方案更利于患兒生長發育；且維生素A、維生素D、鋅容易獲得，經濟便宜，效果顯著，值得推廣。由于標本量不夠大，未統計更多發育指標，未做2～5年長期跟蹤調研，本研究尚存一定缺陷，預計在今后的研究中會持續改進。