醫院-社區-自我管理模式對慢性阻塞性肺疾病患者生活質量、肺功能、急性加重風險的影響

李 蕾

山東省沂水縣人民醫院呼吸內科，山東沂水 276400

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱“慢阻肺”，其特征為持續性呼吸癥狀和氣流受限，通常由有毒顆粒或氣體暴露引起氣道和/或肺泡異常所致[1]。2018年中國成人肺部健康研究（CPHS）[2]顯示，中國40歲以上人群慢阻肺患病率達13.7%，全國總患病人數接近1億人，慢阻肺患者大多數首次就診在基層醫療機構，基層醫療機構完善的隨訪分級管理體系目前還不完善[3]。本研究旨在探討醫院-社區-自我管理模式對慢阻肺患者生活質量評分、肺功能檢查、急性加重風險的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①所有患者均符合2018年《慢性阻塞性肺疾病全球策略解讀》[1]的診斷標準；②患者本人或家屬知情并簽署同意書；③患者在理解、溝通方面正常。排除標準：①有認知障礙，不能正確的表達交流；②合并其他重要臟器疾病。

選取2017年10月至2018年3月沂水縣人民醫院（我院）收治的106例慢阻肺患者，符合納入標準并能完成問卷及肺通氣功能檢查。按照隨機數字表法分成觀察組與對照組，每組各53例，對照組給予常規管理模式，觀察組采用醫院-社區-自我管理模式，記錄患者管理前及管理后第12個月的臨床資料。觀察組男30例，女23例，年齡42～80歲，平均（63.57±6.75）歲；對照組男31例，女22例，年齡40～82歲，平均（62.65±8.55）歲；兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均給予常規治療，包括氧療、抗菌藥物控制感染；多索茶堿、霧化吸入治療擴張氣道；化痰等治療方法。

1.2.2 管理方法 對照組給予科室一般管理，包括建立檔案、入科宣教、出院1周電話隨訪。觀察組采用醫院-社區-自我的管理模式。①醫院管理。成立專科管理小組，包括專科醫師、護士各2名，社區衛生服務人員6名，住院期間專科醫師制訂詳細的管理方案：完成管理前CAT評分和mMRC 評分問卷，病情穩定后完善第一次肺功能檢查，并建立個人檔案；專科護士采用床邊宣教、幻燈片授課等形式，對患者及其家屬講解慢阻肺知識、急性加重期識別、穩定期的治療等；患者或其家屬加入科室微信群進行互聯網管理，及時推送宣教內容、科普知識、在線答疑、預約復診等。②社區管理。根據患者長期居住地地址，由就近的社區衛生服務中心人員對患者提供社區管理，并由專科醫師對社區醫護人員進行培訓，以《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》[4]為指導，社區醫師在患者出院1周內開始上門隨訪，并督促患者出院2周時第1次社區復診，病情穩定者至少每月上門隨訪1次，包括規范用藥、飲食保健、肺康復訓練等指導，每3個月到我院呼吸科門診復診，給予用藥指導及問卷調查，12個月時完善肺功能檢查，未按時復診的，電話督促。③自我管理。住院期間對患者及家屬一對一當面授課，并發放健康教育資料，患者應遵醫囑戒煙、規范藥物治療、疫苗接種、肺康復訓練、營養支持、定期門診隨訪等，患者或家屬可通過微信、慢阻肺管家APP、電話進行網絡咨詢，以便使治療連續化。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩組患者管理前及管理后第12個月的臨床資料，CAT評分[5]、mMRC評分[6]評價生活質量；FVC、FEV1%預計值評價肺功能[7]；急性發作次數、急性加重住院率兩方面評價未來急性風險評估。CAT量表總分值范圍為0～40分，根據分值進行疾病嚴重程度分級： 0～10分為輕度，11～20分為中度，21～30分為重度，31～40分為極重度；mMRC量表總分值范圍為0～4 分，得分越高，呼吸困難的程度越重；肺通氣功能檢查使用德國JAGER（MasterScreenPFT），重復檢測3次，取最佳值。

1.4 統計學處理

應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，比較分別應用獨立樣本及配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者管理前后生活質量評分比較

兩組患者管理前CAT評分、mMRC評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），管理后觀察組CAT評分、mMRC評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組管理后CAT評分、mMRC評分低于管理前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者生活質量評分比較（±s，分）

表1 兩組患者生活質量評分比較（±s，分）

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表2 兩組患者肺通氣功能指標比較（±s）

表2 兩組患者肺通氣功能指標比較（±s）

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2.2 兩組患者管理前后肺通氣功能的比較

兩組患者管理前FVC、FEV1%預計值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），管理后觀察組FVC、FEV1%預計值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組患者管理后FVC、FEV1%預計值高于管理前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者管理后急性加重風險比較

兩組患者管理后觀察組急性發作次數、急性加重住院率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者急性加重風險比較

3 討論

2018年中國成人肺部健康研究顯示[2]，慢阻肺患病率在農村為9.6%，顯著高于城市的7.4%，大多數慢阻肺患者首次就診在基層醫療機構。慢阻肺是一個世界性的公共衛生問題，成為全球第三大致死性疾病[8]。世界經濟負擔的第5位[9]。國內研究發現慢阻肺急性加重住院的人均費用約為1.1萬元[10]。

雖然慢阻肺已成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀”的常見的慢性病，但是孫永昌[3]提出中國基層醫院慢阻肺診治存在的問題主要是醫師對疾病認識不足和治療不規范，導致我國整體慢阻肺患者疾病嚴重程度更重以及急性加重更頻繁。本地區90%慢阻肺患者居住在農村，可能存在對疾病認識不足、社區管理不到位、信息不發達、交通不便利等因素，導致治療依從性差，自我管理不規范，疾病反復急性加重。由于慢阻肺患者無法在醫院接受長期的治療和護理，因此社區和家庭成為防治的主要場所，制訂并實施有效的醫院-社區-自我的長期管理模式，可以提升社區醫護人員對疾病的認識及管理，改善慢阻肺患者肺功能、提高生活質量，減少急性加重。

慢阻肺病情綜合全面的評估包括：①氣流受限嚴重程度評估，采用慢阻肺全球倡議（GOLD）指南[11]推薦的應用支氣管舒張劑后FEV1%預計值為分級標準，評估氣流受限嚴重程度。②癥狀評估，常采用CAT問卷和mMRC問卷，CAT≥10分或mMRC 2級或以上提示患者癥狀多，生活質量明顯下降。③急性加重風險評估，根據過去1年內急性加重史預測未來急性加重風險。患者過去一年中急性加重≥2次或重度急性加重≥1次為急性加重高風險人群。本研究通過醫院-社區-自我管理模式管理患者12個月后，表1資料顯示，兩組患者管理后觀察組CAT評分、mMRC評分低于對照組，其中觀察組患者管理后CAT評分、mMRC評分低于管理前，差異均有統計學意義（P＜0.05），與國內研究結果基本一致[12-13]。Benzo等[14]對125例慢阻肺急性加重后隨訪的患者進行了為期12個月的健康教育干預，干預組55%的患者慢性呼吸系統疾病問卷自我管理能力平分增加了0.5分以上。說明本研究在慢性呼吸道疾病的綜合管理方面，如規范的檔案建立及共享，利用健康教育講座、微信平臺，APP軟件來進行科普知識的宣教，答疑，通過電話、微信、門診、登門隨訪的方式提高了患者治療的依從性，從而達到長期管理的模式，提高了生活質量。表2的資料顯示，管理后觀察組FVC、FEV1%預計值高于對照組，觀察組管理后FVC、FEV1%預計值高于管理前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。本研究給予患者回歸社區或家庭后的持續隨訪和指導，專科醫師或社區醫務人員為患者或家屬提供針對性的健康教育培訓，如減少危險因素的暴露、疫苗的接種、藥物治療、正確使用吸入裝置、呼吸操鍛煉、按時復診、營養支持等自我管理，從而使醫院、社區及患者家庭間建立良性互動，提高了治療依從性，改善了肺功能及活動耐力，與傅賢芳等[15]研究一致。吳艷梅等[16-17]研究發現，通過對慢阻肺患者制訂家庭優化隨訪方案，由全科醫師團隊定期對患者進行家庭隨訪并給予家庭指導后，使患者的肺功能分級顯著下降。另外本研究還顯示管理后觀察組急性發作次數、急性加重住院率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），慢阻肺穩定期的管理主要是預防及減少急性加重，從而達到減輕癥狀，減少病死率。何權瀛等[18]研究發現，慢阻肺的防控重點在基層，綜合醫院醫生應當與社區醫生聯手做好慢阻肺的防控工作，構建覆蓋城鄉居民的慢病防控體系。

綜上所述，在醫院-社區-自我管理模式下，呼吸專科醫護人員、衛生院社區醫師更好的實現了三級醫院與基層醫療機構相關協作的慢阻肺管理模式，對建設慢阻肺的三級防控網絡具有重要意義，通過此管理模式可以提高患者對慢阻肺疾病的認識，形成良好的自我管理，改善治療依從性，減少急性加重，減輕癥狀，提高生活質量，減少經濟支出。