剖宮產術后瘢痕子宮產婦再次妊娠選擇陰道分娩的可行性及安全性

魏 靜

（鞍山市臺安縣中醫院婦產科，遼寧 鞍山 114100）

隨著我國二胎政策的放開，越來越多的剖宮產術后產婦選擇再次妊娠，但分娩方式的選擇一直困擾著眾多的產婦和醫師。剖宮產雖然能夠解決難產這一棘手的問題，減輕子宮收縮給產婦帶來的痛苦，但術后并發癥較多，往往不利于產婦的恢復[1]。本研究旨在分析剖宮產術后瘢痕子宮產婦再次妊娠選擇陰道分娩的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月至2018年5月在我科分娩的67例剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠產婦的臨床資料，根據產婦分娩方式的不同分為觀察組（31例）和對照組（36例）。觀察組產婦年齡24～39歲，平均（28.52±7.64）歲；孕次2～5次，平均（3.14±0.58）次；產次1～3次，平均（1.47±0.26）次；孕周35～42周，平均（38.61±2.91）周；距上次剖宮產時間2～11年，平均時間（4.47±2.26）年。對照組產婦年齡24～40歲，平均（27.91±6.83）歲；孕次2～6次，平均（3.06±0.72）次；產次1～3次，平均（1.58±0.31）次；孕周35～43周，平均（38.37±3.12）周；距上次剖宮產時間2～10年，平均時間（4.68±2.57）年。納入標準[2]：所有產婦都有子宮下段橫切口剖宮產史，無剖宮產手術指征；距離上次剖宮產時間超過2年；子宮瘢痕愈合良好，彩色多普勒超聲顯示子宮壁瘢痕超過3 mm；產婦無嚴重合并癥及妊娠并發癥；向產婦及家屬充分介紹陰道分娩和剖宮產存在的風險和優缺點，產婦及家屬知情并同意本研究。

1.2 方法 觀察組產婦進入產房后密切觀察其生命體征，監測產程及胎心變化，觀察宮縮強度，指導產婦正確呼吸和用力，協助產婦分娩，待胎兒娩出后及時注射催產素，并仔細檢查軟產道有無損傷，胎盤、胎膜是否完整。在陰道試產前，要充分備血，做好搶救和手術準備，一旦發現胎兒窘迫、先兆子宮破裂等情況出現，立即行剖宮產。對照組產婦進入手術室后，采用局部麻醉，待麻醉滿意后取子宮下段橫切口，切開子宮后小心取出胎兒，剝離胎盤，縫合子宮后清洗腹腔并縫合。

1.3 觀察指標 比較兩組產婦分娩結局、產后并發癥發生情況、新生兒Apgar評分及住院時間。并發癥包括子宮切口愈合不良、切口感染、產后出血、胎兒窒息等。

1.4 統計學方法 用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩結局比較 31例陰道試產產婦試產成功24例，試產成功率77.42%，2例產婦因宮縮乏力改為剖宮產，1例產婦因持續性枕后位改為剖宮產，4例產婦因無法忍受疼痛改為剖宮產；36例剖宮產產婦全部順利完成手術。

2.2 兩組新生兒Apgar評分和住院時間比較 兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組產婦住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組新生兒Apgar評分和住院時間比較（）

表1 兩組新生兒Apgar評分和住院時間比較（）

2.3 兩組產婦并發癥發生情況比較 觀察組產婦產后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產婦并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討 論

隨著醫學技術的發展，剖宮產手術越來越成熟。剖宮產能有效解決難產和母嬰并發癥，尤其是瘢痕子宮妊娠產婦，為降低子宮破裂的發生風險，多選擇剖宮產術[3-4]。但剖宮產會破壞子宮的整體性，損傷子宮纖維，術后子宮切口愈合不良、腸道粘連、子宮內膜移位癥、產后出血、泌尿系感染及胎兒呼吸窘迫綜合征的發生率較高，且術后產婦子宮恢復較慢[5]。陰道分娩雖然存在一定風險，但經陰道分娩后產婦可立即進行母乳喂養，手術當天就可下床走動，子宮及全身恢復迅速，產后并發癥少，且子宮節律性收縮對胎兒的擠壓有助于鍛煉胎兒的肺功能，刺激胎兒神經、感覺、系統的發育，有利于胎兒的健康成長[6]。本研究結果顯示，觀察組產婦產后住院時間短于對照組，并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）。

剖宮產術后瘢痕子宮產婦再次妊娠選擇陰道試產也有一定的局限性。有研究指出，在陰道試產失敗后，子宮不全破裂、子宮破裂、子宮內膜炎及其他并發癥的發生率明顯高于直接接受剖宮產的產婦[7]。雖然子宮破裂的發生率很低，但對母嬰的危害卻巨大，因此要嚴格把握陰道試產的指征。剖宮產術后瘢痕子宮產婦再次妊娠選擇陰道試產的條件有[8-10]：①產婦身體健康，無嚴重妊娠并發癥和其他不適合陰道分娩的合并癥。②剖宮產切口為子宮下段橫切口，且術后切口無感染，愈合良好。③本次妊娠距離上次剖宮產時間超過2年，且通過彩色多普勒超聲檢查提示子宮下段瘢痕厚度超過3 mm，無薄弱區。④無子宮肌瘤切除、人工流產后子宮破裂、宮腔鏡下手術等子宮瘢痕或者破裂病史。⑤試產前行彩色多普勒超聲檢查示胎兒無嚴重畸形且體質量＜4000 g。⑥產婦骨盆測量正常，試產過程中產程進展順利。

諸多研究顯示，孕婦有無陰道分娩史、年齡、孕周、新生兒體質量及宮頸條件等是影響剖宮產術后瘢痕子宮產婦能否陰道試產成功的因素[11-12]。有陰道分娩史的產婦陰道試產成功率是沒有陰道分娩史產婦的9倍。產婦年齡＞40歲，隨著年齡的增大，陰道試產成功率降低。孕周和新生兒體質量與陰道試產成功率成負相關，巨大兒陰道試產的成功率非常低。宮頸口擴張超過4 cm，宮頸管消退超過25%的產婦，陰道試產的成功率較高，且隨著宮口每擴張1 cm，陰道試產的成功率也隨著升高。因此，在臨床工作中，要對每一個產婦進行綜合評估，預測陰道分娩成功率較高的產婦要鼓勵其陰道分娩。

綜上所述，對于無剖宮產手術指征的瘢痕子宮再次妊娠產婦，應在嚴格監測產程和胎心的前提下鼓勵產婦經陰道試產。陰道分娩不僅能減少產后并發癥的發生，加快產婦恢復，而且產道的擠壓有也利于胎兒的健康成長。