院內快速反應系統的應用現狀及展望

陳麗花，張 娜,2，周 明,5，鄭 源,4，程鵬飛，駱 丁，張 華,2,3

據報道[1]，高達20%的住院患者發生意外死亡、心臟驟停和非計劃重癥監護病房（Intensive Care Uunit，ICU）入院以及其他臨床不良事件。這些不良事件想要及時被發現，RRS可作為醫院有效識別不良事件和管理存在潛在風險患者的安全網[1]。另外，建立有效的預警、干預體系，盡早識別并干預ICU之外的危重癥患者，已經成為醫療行業的全球共識，因此RRS應運而生。快速反應團隊（Rapid Response Taem，RRT）/急 救 醫 療 小 組（Emergebcy Medical Team，MET）等多學科救治團隊組建來應對患者在院內的不良事件，RRS隨后在歐美很多國家[2-3]中被建立、應用，而在我國其相關研究相對較少。本綜述旨在對RRS實施的現狀進行梳理，為建立符合我國實際的RRS提供經驗和參考。

1 RRS的模式

1.1 RRS的概念 RRS[4]是包括傳入支、傳出支、患者安全和質量改進、行政管理4個部分的連續綜合救治系統。傳入支用于早期識別臨床惡化患者并及時啟動系統，包括啟動標準、方法及運行機制等；傳出支主要是指對傳入支的應用，包括設備、技術、人員等；患者安全和質量改進是對相關資料進行回顧性分析、反饋及整改；而行政管理主要負責人、物、力等資源的合理分配。

1.2 RRS人員組成及運行 RRS中專業救治團隊稱呼并未一致，如RRT、MET、快速反應團隊（Medical Emergency Response Team，MERT）、危重護理擴展團隊（Critical Care Outreach Team，CCOT）等，各團隊的人員組成也稍有不同[5]。各稱呼中RRT較常見，在國外RRT[6]通常由麻醉主治醫師、內科住院醫師、ICU主治醫師及護士等構成，美國醫院建議RRT由ICU護士主導[7]。在國內，浙江大學醫學院附屬第二醫院[8]的RRT由分別負責院內不同區域的5個團隊組成，包括ICU各病區二級及以上醫師及護士。支琳琳等[9]介紹其醫院RRT的人員組成時，有ICU醫師、呼吸科醫師、循環科醫師、麻醉科醫師、急診科護士及主要責任領導。通常RRT至少包括1名重癥護士或醫師[10]。截至目前，團隊的最佳組成仍有待探究。關于RRT的運行，其覆蓋全院所有區域且24 h全天待命。

1.3 啟動RRS的標準 啟動標準是RRS中重要的部分。理想的RRS啟動標準要求對患者結局有最高的辨別力（高敏感性），最低的觸發率（高特異性），早期、及時激活RRS可降低重癥患者心臟驟停的發生率及死亡率。對于啟動標準[11]，可基于生命體征的異常，如低血氧飽和度、低收縮壓、意識或心率的改變等。在英國，早期預警系統（Early Waming System，EWS）[12]是最常見和最有效的跟蹤和觸發系統，通過將生命體征加權得分以估計臨床惡化的風險，國外很多醫院的啟動標準在其基礎進行修正[13-14]，還有一種“工作人員擔心”標準，在護理人員覺得有必要升級的情況下可啟動RRS。目前，不同醫療機構啟動RRS的標準尚未統一[6]，特異性仍缺乏[32],探索一種特異性高、靈敏度高的呼叫標準仍是目前所要迫切解決的問題。

2 RRS的國內外應用現狀

2.1 傳入支障礙 傳入支障礙仍然是RRT啟動的一個主要限制問題。一項來自醫學早期反應干預和治療試驗研究[15]（一項23家醫院的隨機分組試驗）的數據回顧顯示，啟動激活延遲15 min或更長時間與較高的死亡風險和計劃外ICU入院之間存在關聯。另外，有研究[16-17]報道，即便有成熟的RRS也發現啟動失敗的情況，發生率可高達42%。

啟動延遲的原因[18]，一是可能無法預測、準確或完全地進行生命體征的測量，從而錯過臨床惡化。二是護士個人判斷的準確性由于培訓、經驗、專業態度、工作環境、等級職位等不同而存在差異。有研究[19-20]指出，RRS的啟動、延遲率與臨床護士的資歷及工作經驗存在一定程度的相關性。另外還有研究[21]得出，夜間醫院人員配置的不合理可能導致監測強度降低或對惡化的認識不足從而導致呼叫延遲。

2.2 成本效益 在美國、澳大利亞、加拿大等國家，RRS應用廣泛。RRS需要配備經過培訓的設備，并在數據采集、審查、監測技術等方面進行投資。因此，預計這些要求會使RRS成本高昂。有一些兒科醫療機構的數據[22]顯示，RRS減少了臨床惡化，從而成本有效。另外，RRS的實施是確保患者安全診治的良好措施 ，由于RRS改變了病房資源的分配[23]，還在一定程度上避免了醫療糾紛的發生 ，最終為醫院節省了開支[22]。

2.3 臨床效果 目前RRS的臨床應用多在探討RRS 與院內心臟驟停的發生率、外ICU入院率、病死率等相關性。許多薈萃分析和研究[24-27]表明，RRS 的實施可顯著降低院內心臟驟停的發生率、外ICU入院率、病死率。但有研究[28]表明，RRS只是增加了激活的次數，并沒有對院內心臟驟停的發生率、外ICU入院率、病死率造成影響。Chan P S等[29]在納入17項隨即對照試驗的薈萃分析中得出 ，雖然RRS有著的吸引力，但是缺乏足夠的證據來證明其降低患者死亡率的有效性，這與Yousaf M等[30]的研究結果相一致。在研究中大多為非盲法、非隨機化的短期單中心研究，因此RRS其有效性仍需大型隨機對照研究來證明。

2.4 臨終護理和決策 有研究[31]顯示，RRS可能是改善臨終病人護理的有用工具，使用RRS可對臨終護理（End-of-Life Care，EOLC）進行及時的干預，有助于客觀評估患者的醫療狀況，使患者及家屬選擇更高質量的護理。或者患者和家屬能夠及時表達他們的想法，便于醫生基于醫學證據和患者知情同意做出透明的EOLC決定。在EOLC逐漸被重視的時代，RRS能為優質醫療服務提供一定的幫助。

3 展 望

3.1 加強大型試驗的開展，明確RRS臨床效果 許多研究是非盲、非隨機、單中心的短期研究[33],其尚不能證實RRS的有效性，但難以實施一個大的、多中心、隨機對照實驗[34]來研究RRS。醫學早期反應干預和治療試驗[35]是一項多中心、多組隨機對照試驗，未能證明在死亡、意外心臟驟停和計劃外ICU入院方面的益處。所以，對于RRS的有效性，我們目前還是抱著適度懷疑的態度，RRS確切的臨床效果仍需多個大型隨機對照研究進一步驗證。

3.2 利用多種手段結合，減少傳入支障礙

3.2.1 加強患者病情監測 對于患者危重情況早期識別，可以選擇多種智能病情監測手段。如可以引入電子醫療記錄篩查方法（包括生命體征、實驗室和主動查房）[36]，利用基于深度學習的人工智能早期預警系統[37]、大數據技術和電子健康記錄中的許多變量[38]來提高整個病房設置的準確性。另外也可改進與病人監測有關的獨特流程[39]，開展適合的工作人員合作模式。

3.2.2 加強RRT成員培訓與考核 RRT成員需要接受專門的培訓，包括培訓他們的通話標準、關鍵課程（選擇角色、責任和加強溝通）。培訓還應排練包括小組成員在團隊環境中的表現技能。這一系列培訓與考核的目的是促進整個系統的成熟，因為RRS成熟將減少激活延遲的發生[1]。另外，可通過提前模擬訓練[50]提高團隊的工作績效，來管理患者的臨床惡化，從而降低延遲發生率。

3.2.3 質量改進 為了提高病例早期識別及搶救的質量，有學者[36]建議可每月召開一次審查會議，對可能避免的病例等相關指標進行分析和總結。持續的質量改進包括自我評估和數據反饋分析，這是RRS的另一個重要組成部分。相關指標包括可確定病例率、資源需求和結果、呼叫次數、呼叫原因、呼叫開始的單位、每次呼叫的時間、轉移到ICU的次數以及轉換為心肺復蘇的呼叫數等指標。

3.2.4 加強團隊協作 引入RRT會議、指定徽章和結構化的交接流程[6]，可以改善RRT成員在RRT呼叫期間的溝通交流和合作。另外，RRT應由沒有其他臨床職責的成員組成，這樣沒有相互競爭的責任，床邊護士監視高危患者的同時授權護士激活的權力，這樣護士就不必擔心遭到報復[42],合理及時的啟動RRS，因而提高RRS的激活率，減少呼叫延遲的發生。

4 小 結

國外許多國家已經引入了RRS，防止嚴重不良事件，提高患者安全性。但團隊組成、患者風險預警的呼叫標準等仍尚未統一，我國正逐漸深入對RRS的研究，但建立與運行方面仍與國外存在一定差距。在RRS進行醫療緊急情況的干預中幾乎是有益的，這也為國內各醫療機構引入RRS提供了強大的支持。但由于大的、多中心、隨機對照實驗難以實施，面臨很大的挑戰。未來將進一步開展多中心隨機對照研究來驗證其有效性，國內可在借鑒國外經驗的基礎上，采取相應的改進，探索建立符合我國醫療環境的新RRS模式。另外，要有力地促進RRS的建設及推廣應用，我國需要不斷發展和完善政府及醫療機構方面的支持和系統。