低容量性自體儲血在肝臟切除術中的應用

李佳蓓，曾思思，王 娜，高露月，汪芳俊

肝臟組織具有肝動靜脈系統和門動靜脈系統的雙重血供；肝臟組織脆性大[1]；肝功能受損時，止血系統中的血小板、凝血因子和纖溶系統都可能出現異常，故肝臟切除術中易發生大失血[1]。在一項4152例惡性腫瘤肝臟切除術的研究中，失血被證明是圍手術期發病率的獨立預測因子[2]。

失血過多后必須輸血，而輸血可能會導致患者出現循環超負荷、肺損傷、傳染性疾病的傳播等并發癥[3]。近年來發現，輸注紅細胞會對先天免疫產生免疫抑制效應[4]。肝切除術圍手術期輸血會增加并發癥和癌癥復發的風險[5]。目前臨床上主張在肝切除術中使用低中心靜脈壓來減少失血和輸血，實現低中心靜脈壓的方式有：術中肝下下腔靜脈阻斷、調節患者術中體位、通氣管理、采用硬膜外麻醉、應用血管活性藥物和利尿劑、限制性液體輸注等，但目前還沒有哪一種方式為最佳的結論[1]。2007年低容量性自體儲血被Hashimoto[7]首先應用于肝臟切除術中，術中失血量明顯減少，這是一項新型的可減少肝臟切除術術中失血的技術，也是一種新的可以術中降低中心靜脈壓（Central Venous Pressure，CVP）的方法。本文對低容量性自體儲血在肝臟切除術中的應用現狀進行綜述。

1 低容量性自體儲血的定義

低容量性自體儲血是在麻醉后肝臟橫斷前收集約為患者體重0.7%的血液，并且不需要靜脈輸液來替代收集的血液，在完成肝實質切除后再將收集的血液回輸患者體內的一種新技術。這項新技術減少了肝臟切除術術中出血量和輸血率。目前，低容量性自體儲血的定義是不統一的，在不同的研究中，其采血量不同，大多數的目標采血量為患者體重的0.7%[7]；或為7~10ml/kg患者體重[8]；也有研究以目標血紅蛋白為8 g/dL來收集患者血液,該研究中的采血量與其他研究基本相同[9]。這項新技術在不同的研究中命名不同，但具體操作一致，即在肝臟橫斷前采集一定體積的血液，采血后不需額外輸液來替代采集的血液，肝臟橫斷完成后再把采集的血液輸回患者體內。

2 低容量性自體儲血的實施過程

麻醉醫生選擇外周靜脈、橈動脈導管或中心靜脈導管采血，收集的血液存儲在全血收集袋中，根據采血的部位和量，收集時間通常需要5~20 min，采血完成后，不需額外增加靜脈輸液量。采血過程中密切監測患者的血流動力學，如果使用了升壓藥，但患者的動脈血壓下降仍超過20%，或者麻醉醫生判斷患者不安全，則立刻終止此操作。肝實質橫切完成后，麻醉醫生就將自體儲血在手術室內回輸給患者。收集的血液若低溫保存須在8 h內輸回患者體內，若室溫下保存則4 h內回輸。術中若需要輸注血液制品，麻醉醫生首先給患者輸注自體儲血，然后再根據患者的實際情況輸入異體血液制品[8,10]。這樣將會減少肝臟切除術對異體血的需求。

3 低容量性自體儲血與急性等容性血液稀釋的比較

低容量性自體儲血與急性等容性血液稀釋是兩種很相似的方法，但他們又有著本質的區別。急性等容性血液稀釋是在肝臟橫斷前，采集患者部分血液，然后再用晶體或膠體代替采集的血液來維持循環血容量。急性等容性血液稀釋按照公式：采血量=循環血容量×2×[稀釋前紅細胞壓積（Hct）-目標Hct]/（稀釋前Hct+目標Hct）來計算采血量[11]。或依據公式VL=EBV×H0-HF/HAV來計算采血量，其中VL（Allowable Blood Loss）為允許失血量，EBV（Estimated Blood Volume）為估計血容量，H0（Patient’s Initial Hgb）為患者初始血紅蛋白 , HF（Patient’s Minimal Allowable Hgb）為患者最小允許血紅蛋白, HAV（The Average of the Initial and Minimal Allowable Hgb）為初始和最小允許血紅蛋白的平均值。在一項大肝切除術急性等容性血液稀釋和術中標準處理的前瞻性隨機試驗中，急性等容性血液稀釋組按照目標血紅蛋白為8.0 g/dL來采血，患者采血量中位值為2250 ml（范圍：800~3000ml），與標準處理組相比，其術中給予的總液體量較大，在肝切除開始時的CVP的中位值也較高，但失血量的中位值卻沒有差異，這說明急性等容性血液稀釋不能減少肝臟切除術中的失血量[12]。這主要是由于大量全血及其相關凝血因子被采取，而體內剩余血液在輸液后被嚴重稀釋，對止血不利。其次急性等容性血液稀釋組CVP更高，它可能會導致術中視野較差和大量失血，使肝臟切除術在技術上更具挑戰性[13]。

4 低容量性自體儲血對肝臟切除術的影響

4.1 低容量性自體儲血對肝臟切除術中失血的影響 在Hashimoto[7]的研究中，低容量性自體儲血組采血量的中位值為420 g（范圍：260~620 g）。肝實質分裂期間，低容量性自體儲血組的失血量中位值為140 ml （范圍：40~430 ml），明顯低于對照組失血量中位值230 ml（范圍：40~660 ml）；并且低容量性自體儲血組在肝實質分裂期間單位橫斷面積的失血量中位值為2.15 ml/cm2（范圍：0.86~7.37 ml/cm2），也明顯低于對照組失血量中位值3.75 ml/cm2（范圍：0.64~7.93 ml/cm2）；總失血量也比對照組少。多因素分析顯示，低容量性自體儲血在減少肝實質分裂期間的失血量方面具有優勢。Putchakayala[9]研究發現，低容量性自體儲血組平均采血量為497 ml（范圍：0~1 L），自體儲血組平均失血量為480 ml，低于對照組平均失血量904 ml。Rekman[8]的研究中，自體儲血組采血量為7.2 mg/kg（范圍：4.7~10.2 mg/kg），中位失血量為400 ml，而對照組中位失血量為700 ml。自體儲血組大出血（＞1000 ml）患者的比例明顯較低。Massicotte[14]在肝移植術中發現，自體儲血患者的平均失血量（范圍：1049±950 ml）顯著低于未進行自體儲血的患者平均失血量（范圍：1524±1426 ml）。Baker[13]分析所有肝切除術患者時發現，低容量性自體儲血組的中位失血量為400ml（范圍：100~2100ml），對照組為500 ml（范圍：0~12000 ml），但單獨分析大范圍肝切除術的患者時，自體儲血組中位失血量為400 ml或5.2 ml/kg，對照組為700 ml或8.6 ml/kg，且對照組中失血量超過1000 ml的患者的比例更高。因此，Baker認為自體儲血減少失血量的好處可能只局限于大范圍的肝臟切除術，這與大范圍的肝臟切除術可能導致更多的失血有關。在一項大范圍的肝臟切除術的研究中，對照組與實驗組平均失血量差異為111 ml，而在輸血風險評分為2分或更高的患者中，平均失血量差異為448 ml，顯示低容量性自體儲血可降低高輸血風險患者的失血量和輸血率[10]。有研究發現，術中采血量大于5.3 ml/kg的患者的失血量為507 ml，而采血量小于5.3 ml/kg的患者失血量為640.2 ml，這說明低容量性自體儲血的量與失血量呈負相關，即自體儲血的量越大，失血量越小[15]。不同的研究中，低容量性自體儲血組的失血量是不同的，主要與自體儲血組采血量的不同，患者手術切除范圍的不同，外科醫生的技術不同，以及術中估計失血量的方法不同有關，但總的來說，低容量性自體儲血可以減少肝切除術中失血量。

低容量性自體儲血減少肝切除術中失血量主要與CVP的下降和門靜脈壓力減少有關。早在1998年，Jones等人[16]就發現將CVP降至5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以下是減少肝臟手術中失血的簡單有效的方法。其機制是：肝實質血竇內的壓力與肝靜脈內的壓力直接相關，而肝靜脈內的壓力又與中心靜脈內的壓力直接相關。中心靜脈壓下降會伴隨著肝靜脈和肝實質血竇內的壓力下降，從而減少肝實質橫切過程中的失血量。

低容量性自體儲血是一種可降低CVP的新方法。Hashimoto[7]觀察到，肝實質分裂開始時，低容量性自體儲血組的CVP為5 cmH2O，明顯低于對照組的6 cmH2O。在另一項研究中，低容量性自體儲血中位體積為400 ml（范圍：200~1000 ml），低容量性自體儲血前的中位CVP值為8 mmHg（范圍：4~30 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），自體儲血后中位CVP值下降至3 mmHg（范圍：-2~16 mmHg），導致中位CVP值下降5.5 mmHg（范圍：2~14 mmHg）[17]。還有研究發現[18]，低容量性自體儲血前的CVP平均值為7.67 cmH2O，自體儲血后CVP平均值為5.4 cmH2O，CVP下降了2.27 cmH2O，與上述研究基本一致。低容量性自體儲血導致CVP下降的機制可能是通過采血導致了循環血容量的減少，從而導致了CVP的降低。

低容量性自體儲血可通過降低CVP來減少失血，CVP的下降幅度與失血量成反比，即CVP下降幅度越大，失血量越少[13]。有研究觀察到，即使患者具有相同的CVP，與對照組相比，低容量性自體儲血組的失血量更低，這提示除了CVP對失血量有影響外，還有其他的因素對失血量有影響，這種影響可能和減少容量過載相關的門靜脈壓力下降有關[14]。

4.2 低容量性自體儲血對肝臟切除術中輸血的影響 Massicotte[19]在一項肝移植的研究中發現，患者在術中接受一單位血漿，接受紅細胞的機會就會增加43%；起始血紅蛋白值每增加1 g/L，輸注紅細胞的風險降低1.1%；當進行低容量性自體儲血時，輸注紅細胞的機會減少至1/7。這提示輸注血漿、起始血紅蛋白值、低容量性自體儲血與肝移植中輸注紅細胞顯著相關。Massicotte[20]又在另一研究中發現，如果患者在術中接受一單位血漿，接受紅細胞輸注的機會就增加了15倍，而進行低容量性自體儲血時，輸注紅細胞的機會減少了5倍。在一項肝部分切除術的研究中，與對照組相比，低容量性自體儲血組的輸血率降低了74%[9]。在Rekman[8]的研究中，對照組圍手術期輸血率為32%，而低容量性自體儲血組圍手術期輸血率為8.1%。還有研究發現，在肝移植中與輸注紅細胞相關的因素有5點：患者身高、起始血紅蛋白濃度、起始膽紅素值、低容量性自體儲血的使用和腔靜脈夾緊時的CVP。采用低容量性自體儲血使輸注紅細胞的機率降低71.5%[14]。也有研究認為，低容量性自體儲血、大范圍肝臟切除術、術前血紅蛋白＜125 g/L與圍手術期輸血顯著相關，低容量性自體儲血對輸血有保護作用（12% vs 26%），這些發現提示，術前提高血紅蛋白值和術中采用低容量性自體儲血可以減少失血而后減少輸血[13]。有分析表明，低容量性自體儲血與術前評估為高輸血風險患者的低輸血率有關[10]。最近的一項研究中，盡管低容量性自體儲血組大范圍肝臟切除術比例高且腹腔鏡手術比例低，但其圍手術期輸血率（14.6%）仍明顯低于對照組（22.2%）[15]。以上研究顯示，低容量性自體儲血可以減少肝臟切除術中的紅細胞輸注。

4.3 低容量性自體儲血的并發癥和對其他臟器的影響 低容量性自體儲血理論上會造成循環血容量的減少，可能會出現低血壓、血流動力學不穩定、重要臟器灌注不足等情況。但Massicotte[19]在肝移植術中發現，低容量性自體儲血組術后24 h的平均血清肌酐值與術前沒有差異，但在第一個72 h內血清肌酐值增長了21%，這可能是由于免疫抑制劑他克莫司的使用或患者的分解代謝狀態或低血容量所導致的，術后第5天恢復至術前水平，沒有患者需要透析或者出現心臟并發癥（缺血、梗塞、急性肺水腫或猝死）和神經功能障礙，住院時間也并沒有增加，并且患者一年生存率得到提高。另一研究中Massicotte[20]延長了觀察時間，發現低容量性自體儲血患者肝移植后1年內血清肌酐值并沒有增加。在Putchakayala[9]的研究中，和對照組相比，低容量性自體儲血患者在心臟、呼吸或腎臟并發癥的風險和死亡率并沒有增加，但其主要發病率有所增加，這是由于肝臟特異性并發癥的發生率顯著增加，作者認為這和低容量性自體儲血組患者術前終末期肝病模型（Model of End-stage Liver Disease，MELD）評分高于對照組有關。Ryckx[17]發現，術后1、3、5、7天血清肌酐值有所下降，血清肌酐值下降程度與CVP下降程度無關，出院時又恢復正常，這提示我們CVP下降不影響血清肌酐值。在Rekman[8]的研究中，兩組患者在總體并發癥（即術中所有并發癥）、死亡率、重癥監護入院率、住院時間或終末器官缺血等方面沒有差異。此外，也有研究證實低容量性自體儲血與終末器官缺血性損傷的風險無關，顯示低容量性自體儲血是安全可行的[13]。在某研究中，作者將不良事件按照Clavien-Dindo分類進行分級，并納入綜合并發癥指數，IIIa級或更高級別的事件被認定為主要并發癥。而低容量性自體儲血組和對照組的患者在總體并發癥、主要并發癥、發病率和死亡率上沒有顯著差異[10]。有四項研究報告了根據Clavien-Dindo分類的主要和總體并發癥發生率，分析顯示主要并發癥和總體并發癥均無顯著差異。關于終末器官缺血性并發癥，有5項研究表明接受低容量性自體儲血的患者與急性腎損傷、心臟事件、腦血管事件和腸缺血等不良預后無關[16]。還有研究表明，與對照組相比，低容量性自體儲血組術前、術后7天的肝腎功能、凝血功能、血小板數量、住院時間和術后并發癥均沒有差異[18]。由此可見，低容量性自體儲血并不會影響患者的肝腎功能、凝血功能，不會造成終末器官缺血性損傷，也不會延長患者的恢復時間。

4 展 望

低容量性自體儲血可以通過降低CVP來減少肝臟切除術中的失血，并在手術結束時提供自體血來減少輸血，且不影響患者的肝腎、凝血功能，也不會出現臟器灌注不足等，更沒有延長患者的住院時間，這提示我們低容量性自體儲血的實施是安全的。目前關于低容量性自體儲血的研究較少，且研究對象健康狀況良好，無重大心、腦血管和腎臟疾病，這使得研究結果并不能適用于所有患者。目前關于預后的研究，觀察時間較短，患者的長期預后如何，尚不清楚。現已有研究探討自體儲血后，CVP的下降幅度與失血量的關系，而自體儲血后低中心靜脈壓的持續時間與失血量的關系尚不明確。同時還需要選擇不同健康狀況的患者，延長觀察時間，并進行大樣本的多中心研究來確定其適用人群。綜上，低容量性自體儲血在肝臟切除術中減少失血、輸血方面是一項有前途的技術，值得進一步的探索，但在特定人群中應謹慎使用。