現代戰傷現場急救止血理論、技術與器材

郭 棟，張 戎，黎檀實，潘 菲，何偉華

大出血是戰場傷員死亡的主要原因之一。止血技術是國內外軍隊“白金十分鐘”現場急救的關鍵技術，對于降低陣亡率、提高傷員生存率具有關鍵意義。跟蹤現代戰創傷現場急救前沿理論知識，開展群眾性戰傷急救止血技術和器材培訓，對于提高戰場一線救治能力具有重要作用。通過文獻綜述，本文對國內戰傷現場急救止血理論、救治技術與急救器材等文獻資料作簡要梳理，供借鑒參考。

1 勤務理論

1.1大出血是戰場可預防戰斗死亡主因大出血一直是常規戰爭戰斗減員的重要傷因，約占所有戰斗死亡傷員的30%～50%，大出血以及導致的低血容量性休克是戰傷救治的重點之一。根據文獻回顧分析，在朝鮮戰爭中，我軍1 136名陣亡者，因出血死亡占32.4%，僅次于重要臟器損傷；西南邊境作戰時，大出血也是傷員陣亡的主要原因之一，在團救護所救治的傷員中，約50%的死亡原因是大出血和失血性休克[1]。根據美軍越戰減員數據，在傷員死亡原因構成分析中，約9%為嚴重創傷大出血。美軍在2001-2011年阿富汗和伊拉克近十年戰爭期間死亡的4 596名傷員中，其中有24.3%被認為是有存活希望的（n=976），即可預防性戰斗死亡或潛在可存活傷亡者（Potentially Survivable Death，PSD）,在可預防性死亡原因中，90.9%為大出血[2]。從時間分布上，大出血及失血性休克是傷員早期死亡的重要原因。傷員失血量越多，休克發生的時間越快。根據前蘇軍在阿富汗戰爭464例地雷爆炸傷死亡者進行分析，統計結果顯示重要器官毀損、大出血、腦損傷伴顱內高壓和休克是早期主要死亡原因，占全部死亡者的49.57%。其中出血者10～30 min內死亡者占20.43%，30～60 min內死亡者達21.50%，73.11%出血傷員在4～6 h內死亡[3]。不同于顱腦或重要臟器損傷，大出血通過早期止血器材有效控制，可以避免發展為嚴重的失血性休克甚至死亡，是一線救治需要關注的重點。

1.2致命性出血部位傾向軀干或交界部位根據建國后我軍經歷的幾場戰爭中傷員統計資料，致命性大出血多發生在肢體，如根據朝鮮戰爭15軍204例出血傷員統計顯示，四肢出血達87.3%，而頭頸部和軀干體腔出血僅為4.9%和7.8%。西南邊境作戰中，我軍四肢傷陣亡數占陣亡總數的11.3%，如某團31名陣亡者中有12人死于四肢傷（38.7%）。四肢出血死亡者較多，主要與當時止血技術不夠完善有關。如朝鮮戰爭中我軍第45師對峙戰和上甘嶺防御戰574名肢體出血傷員救治措施分析顯示，59.2%采用壓迫包扎止血，35.4%用止血帶（主要為橡膠管止血帶）止血，由于止血技術器材較為落后，導致四肢出血死亡者發生率較高。美軍過去數十年作戰大出血死亡也以四肢出血為主，在美軍越戰2 600例陣亡者中，因四肢出血而死亡者達7.4%。伊拉克和阿富汗戰爭早期因出血死亡者甚至高達7.8%，多為簡易爆炸裝置引起的四肢及骨盆部位大出血；隨著美軍戰術戰傷救治（Tactical Combat Casualty Care，TCCC）指南的提出發展與實踐運用，尤其是在2005-2006年所有單兵開始配備CAT止血帶后，伊拉克和阿富汗戰爭因出血死亡的傷員降至2.6%[4]，傷死比例降低主要歸因于四肢大出血得到有效控制。據2012年外軍戰傷減員相關文獻資料，通過對阿富汗和伊拉克戰爭4 016例陣亡人員出血部分進行分析，結果顯示因軀干出血致死者發生率為14.89%（36%為胸部出血，64%為腹部盆腔出血），交界部出血占4.26%（頸椎占39.2%、腋窩和腹股溝出血占60.8%），而四肢傷出血下降至2.96%，因此，美軍進一步將研究重點聚焦在軀干或交界部位出血控制上[5,6]。

1.3CAT止血帶應用“利”遠大于“弊”緣于救命與致殘的“雙刃劍”利害關系，止血帶曾是院前戰創傷急救最具爭議問題之一[7]。我軍西南邊境作戰中，因止血帶使用不當而發生明顯并發癥的有79例，其中因腎功能衰竭死亡6例，肢體壞死而截肢37例，并發氣性壞疽4例，其它還有筋膜間隙綜合證和神經麻痹等，這些傷員多使用橡皮止血帶、布帶止血，多無襯墊，綁扎時間都在4 h以上。由于當時創傷外科醫師過度強調止血帶應用負面效果，在越戰期間甚至伊拉克阿富汗戰爭早期，止血帶一度曾被許多美軍戰地醫務人員放棄使用。1993年，在索馬里首都摩加迪沙的一場戰斗中，美軍有18人死亡，其中相當一部分傷員因失血過多而喪生，但有1名傷員因在大腿上應用臨時止血帶而得以存活，這使美軍重新審視止血帶的應用。美軍于2005年開始對所有參戰人員配備旋壓式止血帶，有數據顯示，戰場止血帶的廣泛使用已成功挽救了1000～2000名戰傷傷員的生命[8]。2006年美軍駐巴格達戰地醫院對止血帶的有效性進行了為期7個月的前瞻性研究，共232例傷員（309條肢體）使用了428支止血帶，結果顯示僅有1.7%有短暫性神經麻痹，無因使用止血帶引起的截肢[9]，顯示表明戰場應用CAT止血帶控制大出血益處遠大于弊端。基于此，院前應用止血帶在地方創傷急救工作中也逐漸獲得認可。對美國急救醫療服務（EMS）系統來源的數據統計分析顯示，在2008-2016年期間，院前止血帶的使用率從0增加到了近4 000例[10]。美國一項創傷研究表明，院前使用止血帶可以有效控制四肢創傷性出血，同時有助于提高傷員到達醫院急診時收縮壓、減少輸血或血液制品幾率以及降低肢體相關并發癥[11]。

2 戰場止血急救技術與策略

2.1戰場分階段止血策略基于美軍美軍TCCC最新指南，戰現場急救止血技術運用時機取決于戰術環境。根據戰術行動特點，可區分為一線交火區、非交火區和戰術后送階段三個環節實施不同的止血急救策略[12]。在交火區大出血救治時，應通過自救互救及時控制危及生命的大出血；在出血部位難以確定、夜間作戰視線不良或同側肢體有多個出血點時，不追求止血帶捆扎位置的絕對精準，而是按照“高而緊”原則實現在最短時間內完成快速止血，并迅速脫離交火環境。在非交火區時，進一步檢查出血部位并處置之前未能控制的出血點，及時糾正在不當位置使用的止血帶，使之移到傷口上方5～8 cm，同時充分運用多種類型的止血敷料或止血工具等，達到充分止血的目的；對于出現或疑似失血性休克傷員，建立靜脈通道或骨通道及時進行液體復蘇；研究表明，氨甲環酸（TXA）能夠降低創傷出血傷員的死亡率，對于處于休克狀態或高風險發生失血性休克的傷員，應在此階段盡快使用TXA[13]。在戰術后送階段，強調對出血的反復評估，監測傷員血壓、脈搏等生命體征；根據止血效果評估和后送時間長短，視情調整或更換止血帶使用；對于失血性休克傷員，如具備條件可輸注血液制品或膠體液。近年來，美軍相繼提出“延續現場救護”（Prolonged Field Care，PFC）、“延時傷員救護”(Prolonged Casualty Care，PCC)等策略，強調在傷員無法在短時間完成后送時，應加強傷員的持續監護管理，做好出血傷員的低體溫措施，預防發生“致死性三聯征”[14]。

2.2大出血識別檢傷策略在戰術一線交火區，官兵實施自救互救的首要任務是判斷有無致命性開放性大出血。為使無醫學基礎的作戰人員迅速識別出致命性大出血，TCCC列出了致命性大出血生動形象的六大指征，如傷口持續性搏動性涌血或噴血、出血部位在地面形成一灘積血、傷部外層衣服完全被滲血浸透、繃帶止血無效并出現滲血、爆炸引起的創傷性肢體離斷、傷員出現失血性休克癥狀，如發現相應指征現象，提示傷員正在遭受大出血的威脅[15]。此時需要緊急使用止血帶控制出血。在非交火區，首先由衛生戰士或衛生員對傷員進行檢傷評估。一個完整的戰術創傷評估應遵循“MARCH PAWS”順序，即分別檢查：大出血（Massive bleeding）、氣道（Airway）、呼吸（Respiration/breathing）、循環（Circulation）、低體溫/頭部損傷（Hypothermia/ Head Injury）、疼痛（Pain）、抗生素（Antibiotics）、傷口（Wounds）、夾板固定（Splinting）。對傷員尤其是無意識傷員進行出血點檢查，通常采用全身快速掃視（Blood Sweep）方法，采用視診和觸診，從頭到腳地檢查傷員身體前后，并重點檢查頸部、腋窩、腹股溝等交界部位，發現出血點立刻進行處置。需要注意的是，在檢傷評估時施救者需要穿戴醫用手套，做好防護隔離。在檢查到任何一個環節時，如發現出血或者疑似失血性休克癥狀，都要返回“M”環節，重新評估危及傷員生命的出血情況，以及先前止血干預措施的有效性。

2.3止血帶調整轉換策略盡管戰場止血帶使用的益處遠大于弊端，但是長時間應用后的并發癥不可小覷。Kragh等[16]研究發現，長時間應用止血帶可能會出現截肢、血腫、神經麻痹、肌組織壞死、急性腎衰竭等一系列并發癥。減少止血帶使用時間是降低止血帶相關損傷或并發癥風險最有效的策略。近年來，隨著全域特種作戰行動的部署，為應對傷員延遲后送引起的止血帶并發癥風險，美軍逐漸重視止血帶轉換策略，即將止血帶止血降級為止血敷料或壓力繃帶進行止血的過程。雖然2 h被認為是止血帶使用的安全時間，不會引起永久性組織、血管或神經損傷，但戰術戰傷救治委員會（CoTCCC）建議盡早在2 h內將止血帶轉換為止血或彈力敷料，但是對于使用超過6 h的止血帶，除非有密切監測和實驗室檢驗能力，否則不要嘗試去除[13]。根據2014年TCCC指南，只有滿足傷員沒有休克、可以密切監測傷口出血情況、止血帶并非用于控制離斷性肢體出血這3個條件時，且有其他能控制出血的手段，才考慮肢體止血帶和交界部位止血帶應替換為止血敷料的或繃帶加壓包扎。在調整更換止血帶時，為有效預防缺血再灌注損傷，美軍延時現場救護工作組（Prolonged Field Care Working Group，PFC WG）提出以下建議：為已經應用止血帶（標為T1）的肢體再額外增加一根松弛的止血帶（標為T2）。松開“T1”止血帶，如果傷口沒有出血，將止血帶呈松弛狀態留在原位，并對傷口進行壓力敷料包扎。如果發現出血，使用止血敷料并保持壓力3～5 min。確定沒有進一步出血，將松弛的止血帶留在適當位置并包扎傷口。如果止血敷料無法控制出血，則迅速將“T2”止血帶收緊到近心端適當位置以控制出血[17]。

3 主要止血急救器材

3.1四肢止血帶TCCC推薦使用的四肢止血帶有3類，主要包括單兵戰術止血帶（Combat Application Tourniquet,亦稱為CAT止血帶）、特種作戰部隊戰術止血帶（Special Operations Forces Tactical Tourniquet，SOFTT）和軍用急救止血帶（Emergency and Military Tourniquet，亦稱為EMT止血帶），其中前兩種為旋壓絞緊止血，主要配發作戰人員使用，后一種為充氣壓迫止血，主要由衛生人員使用。CAT止血帶是目前戰場應用最為廣泛的戰傷止血帶，寬38 mm，重159 g，可單手操作，收緊后肢體受力均衡，作用持久，美國、以色列、加拿大等國家軍隊都相繼配發使用該款止血帶[18]。Kragh等研究發現,CAT止血帶、SOFTT止血帶和EMT止血帶在大腿止血有效率上為41%、79%和94%，并排使用兩根止血帶有效率可提高至92%[7,19]。雖然止血帶在控制肢體出血方面具有重要作用，但使用不當也可引發局部疼痛、神經肌肉損傷、缺血再灌注損傷、靜脈血栓形成等并發癥，特別是當止血帶壓力不夠，會使靜脈回流受阻而未壓迫動脈，從而加重出血，需要加以關注[20]。

3.2交界部位止血工具對于腋窩、骨盆等“四肢-軀干”交界部位，美軍現有四款交界部位止血帶被美國食品藥品監督管理局（FDA）批準用于控制和處置交界性大出血，分別為戰備止血鉗（Combat Ready Clamp，CRoC）、交界部位急救止血裝置（Junctional Emergency Treatment Tool，JETT）、SAM交 界 部 位 止 血 帶（SAM junctional tourniquet，SJT）、腹主動脈交界止血工具（Abdominal Aoric and Junctional Tourniquet，AAJT），由于AAJT的應用時間不宜過長,在腹股溝和腋窩等交界處的時限為4 h,在腹部則為1 h。如在腹部應用時間超過2 h,傷員易發生缺血性高鉀血癥和代謝性酸中毒[21],因此目前TCCC主要推薦使用前3種交界止血工具。SJT、JETT主要是基于骨盆固定帶設計理念，在對應腹股溝韌帶中點處位置安裝氣囊靶向壓迫裝置，可進行單側或雙側腹股溝止血；CRoC則是直接在大腿根部外側固定直角鉗，通過垂直臂壓迫腹股溝動脈進行止血，起效較快，但僅能進行單側腹股溝止血[22]。此外，這些裝置除了控制交界部位出血，還可用于爆炸傷高位截肢傷員止血、骨盆固定，彌補四肢戰術止血帶的使用缺陷。

3.3止血材料或敷料對于人體不能通過壓迫進行止血的位置，止血敷料是一種首選方案。目前外軍戰場常用的止血敷料主要有以下幾類[23]：（1）沸石止血粉敷料，通過快速吸收血液中的水分，使紅細胞和蛋白質成分濃縮進行止血，主要有QuikClot（QC）和 QuikClot ACS+（高級凝血海綿）等產品，后者為前者改進型產品，與水接觸時產熱量更低，且更易使用和移除。（2）高嶺土敷料，主要通過有效激活內源性凝血途徑和加速傷口凝血塊形成來進行止血，主要產品有戰斗紗布（Combat Gauze，CG）、加大型戰斗紗布（Combat Gauze XL，CX）。據以色列國防軍研究報道，該類型止血材料有 79%的止血成功率[24]。目前CoTCCC推薦Combat Gauze作為止血敷料的一種主要選擇。（3）殼聚糖敷料，主要是通過紅細胞膜的陰極與殼聚糖表面的陽極產生靜電反應，粘連組織并物理封閉創傷出血口來止血。目前研究表明，殼聚糖是用于傷口愈合較為理想的材料，殼聚糖止血產品（Celox Gauze、Hemcon Gauze）已被用于伊拉克和阿富汗戰場，多國軍隊報道其安全有效。雖然院前戰場急救中使用新型快速止血材料，可以克服傳統止血方式的的弊端，增強止血效果，但是在實際使用中，必須考慮止血材料的生物相容性和可降解性的問題[25]。

3.4其他特殊止血器材

3.4.1XStat注射型止血器材XStat是由美國RevMedx公司研制，主要有XStat30（直徑30mm）和XStat12（直徑12mm）兩種型號,于2015-12通過美國FDA批準，2016-06正式投入外軍戰場應用[26]。XStat30外形似一個大號注射器，主要由注射器體、手柄和頂噴3個部分組成，在使用時推動手柄將預裝在注射器體內的止血海綿片注入深且窄的管道樣傷口內，進入傷口的止血海綿塊只需15 s就會迅速吸水膨脹充滿傷口空腔，通過壓迫創面、啟動凝血反應等機制達到止血的目的。作為一種臨時止血裝置和不可吸收止血材料，XStat需要在保證4 h內可接受外科處置的前提條件下使用，這對美軍先進的空運后送體系基本不構成使用限制問題。對此，RevMedx希望將來采用可生物降解的材料制作止血海綿，以便事后不必動手術取出它們。

3.4.2iTClamp 鉗夾型止血器材iTClamp是一種用于四肢、腋窩、腹股溝、頭皮和頸部類似“訂書機”樣的止血裝置。該裝置已被美國FDA批準使用，適用于所有可壓迫區域，包括大型和不規則的撕裂。通過將傷口邊緣合攏止血，利用血腫造成靜水壓來壓迫傷口進一步控制出血，直到傷口可以通過手術修復[27]。2019年美軍TCCC指南更新主要內容也是提出將iTClamp應用于在大出血止血。該器材體積小，重量輕，只需少量時間培訓即可培訓使用。iTClamp通過四對相向的針合攏傷口邊緣，不僅引起的疼痛感最小，并且即使該裝置長時間留在原位也不會導致組織壞死，對于施救者和被救者來說都是較為安全的。