外軍大規(guī)模傷亡事件醫(yī)療后送的策略

李 陽，張連陽

大規(guī)模傷亡事件（Mass Casualty Incident，MCI）是指傷亡救援所需醫(yī)療資源明顯超過當?shù)鼐邆涞脑谙鄬^短的時間內(nèi)可用的醫(yī)療資源。經(jīng)濟和科技實力增強并不能減少MCI發(fā)生，我國自然災難種類多而頻發(fā)，各類事故災難也時有發(fā)生，此類MCI突發(fā)事件的緊急醫(yī)學救援面臨嚴峻的形勢，醫(yī)療后送是極其重要的并且也是最基本的救治策略之一[1]。從全球范圍看，軍隊一直是MCI救援的重要力量，國外發(fā)達國家已形成軍民聯(lián)合MCI衛(wèi)生救援體系，尤其是美軍等北約部隊在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭期間已經(jīng)形成了經(jīng)過實戰(zhàn)檢驗的醫(yī)療后送體系[2，3]。本文從醫(yī)療后送角度，介紹外軍MCI醫(yī)療救援的經(jīng)驗和做法，供我國應(yīng)對MCI醫(yī)療救援時提升醫(yī)療后送能力借鑒。

1 外軍MCI醫(yī)療后送相關(guān)概念

醫(yī)療后送（Medical Evacuation，ME）是在醫(yī)療監(jiān)督下將傷病員從現(xiàn)場轉(zhuǎn)移至醫(yī)療機構(gòu)，或轉(zhuǎn)運到上一級救治階梯醫(yī)療機構(gòu)的過程，是各級救治階梯治療連續(xù)傳承的組成，須盡可能確保將每一名傷病員轉(zhuǎn)移至能夠處理其傷病的醫(yī)療機構(gòu)[4，6]，以傷病員轉(zhuǎn)移至飛機、車輛或船舶為起點，ME是現(xiàn)場醫(yī)療急救的延續(xù)。現(xiàn)場（On Scene）一般是指MCI事件發(fā)生的地點[4]，不包括參與救援的機構(gòu)和周邊原有的醫(yī)院。后送（Evacuation）是指有組織、分階段在監(jiān)督下從危險或潛在危險區(qū)撤離、疏散或轉(zhuǎn)移，并在安全地區(qū)接收和救治人員的行動[5]。

各種醫(yī)療后送平臺的醫(yī)療條件與現(xiàn)場的醫(yī)療急救均有所改善，應(yīng)能實施更多的醫(yī)療處置和監(jiān)護：（1）有更多的醫(yī)務(wù)人員。現(xiàn)場的醫(yī)務(wù)人員可能本身就是傷員或是經(jīng)過長時間的工作已經(jīng)疲憊不堪，不具備救治傷員的多種嚴重傷病能力。（2）有更多的醫(yī)療裝備。后送是醫(yī)療補給、監(jiān)護的過程，救護車、直升機等轉(zhuǎn)運平臺更易攜帶事先準備好的先進的醫(yī)療設(shè)備，如血液制品、其他液體、電子監(jiān)測設(shè)備和氧氣等，從而更早實施損害控制性復蘇等。

美軍和北約將“未計劃運送”、“無指定醫(yī)療支持”和“無可靠醫(yī)務(wù)人員隨行”進行轉(zhuǎn)移傷病員的過程稱為傷員后送（Casualty Evacuation，CE），此類后送不可避免，是MCI自救互救的延續(xù)，是“前醫(yī)療后送”狀態(tài)，并不是醫(yī)療救援計劃的組成，因此不會影響醫(yī)療急救、醫(yī)療后送的組織和實施[2]。

2 外軍MCI醫(yī)療后送管理

外軍在應(yīng)對MCI時，首先基于MCI醫(yī)療后送預案，根據(jù)掌握的情況制訂后送計劃，規(guī)定后送程序和要求，然后及時派出運力，后送傷病員。

2.1MCI醫(yī)療后送預案針對MCI須根據(jù)不同場景制定相應(yīng)的預案[6]，包括資源協(xié)調(diào)、運輸傷病員和可用的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)現(xiàn)場情況采用的運輸方式（包括傷病員后送）等。在MCI時，提供高效的醫(yī)療后送支持，有助于減輕現(xiàn)場急救壓力，均勻分配各救治階梯的工作負荷。

北約要求所有成員國都應(yīng)有MCI響應(yīng)計劃，并且應(yīng)定期更新。預案至少應(yīng)包括：（1）危害和風險評估。危害可分為軍事威脅、環(huán)境威脅或兩者的結(jié)合。作戰(zhàn)區(qū)域通常存在結(jié)構(gòu)復雜和未知潛在危害，包括核化生沉積物。作戰(zhàn)區(qū)域內(nèi)的特定區(qū)域也會為相同的危險/威脅帶來更高的風險。（2）資源識別。包括明確參與行動的機構(gòu)、人員類別和身份（國際組織、非政府組織，以及軍事、警察、消防人員等）；可用的醫(yī)療專業(yè)人員、醫(yī)療用品、設(shè)備和裝備等；可能的醫(yī)療后送支持，直升機救援可能的著陸地點（包括污染和未污染的環(huán)境中）；一旦進入核化生污染區(qū)，空中運輸和陸地車輛運輸設(shè)備被視為受到污染，需要適當?shù)膬艋绦颍籑CI響應(yīng)時用于后送的運輸工具應(yīng)參與后勤保障、補給等。（3）涉及到的各個機構(gòu)的責任。（4）部署的醫(yī)療服務(wù)組織機構(gòu)以及所涉及的工作人員的指揮管理。（5）確定的通訊方式和醫(yī)療后送申請表等，后者由傷員所在單位提出，通過上級衛(wèi)勤機關(guān)協(xié)調(diào)距離最近的醫(yī)療后送單元組織實施。（6）組織因素。遵循現(xiàn)場第一原則，加強醫(yī)療和非醫(yī)療物資的現(xiàn)場配置，熟悉、明確擬后送醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)情況，準備運輸與后送的方式和資源等。并確定指揮權(quán)限和指令等級。（7）醫(yī)療管理原則。包括傷病員檢傷分類。（8）預案演習。

2.2MCI醫(yī)療后送申請單應(yīng)使用制式申請表，美軍和北約規(guī)定了須明確以下9個方面內(nèi)容：（1）接收傷員的地點（主要是指接傷員的地理位置）。（2）無線電頻率，呼號，后綴（可能是標號）。（3）后送優(yōu)先等級。區(qū)分為緊急、優(yōu)先、普通和方便時再后送4級。（4）是否需要特殊設(shè)備。區(qū)分為不需要、解困裝備（吊車）、吸引裝置、呼吸機4類。（5）傷員是否能站立行走。區(qū)分為需要擔架、能走動2類。（6）接收傷員地點的安全情況。區(qū)分為該區(qū)域內(nèi)無敵軍威脅、該區(qū)域內(nèi)可能有敵軍威脅（前往時注意觀察）、該區(qū)域有敵軍（前往時注意觀察）、該區(qū)域有敵軍（需要武裝力量保護）等4類。此外還應(yīng)進一步說明受傷的類型、傷情、危重度等。（7）標記接收地點的方式。包括地面標識、信號煙火、信號煙霧、無標記、其他等5類。（8）傷病員身份。分為軍人、平民、外國軍人、外國平民和敵方人員5類。（9）是否有特殊情況，分為核污染、生物污染、化學污染3類。

2.3MCI醫(yī)療后送能力建設(shè)包括以下5個方面：（1）全天候后送能力。只要符合需要，具備在任何天氣情況、任何海況地勢及任何作戰(zhàn)場景中，24 h內(nèi)將傷員后送至醫(yī)療機構(gòu)。（2）全程連續(xù)救治。在整個運送過程中，根據(jù)傷病員具體情況，合理使用醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療設(shè)備，以提供所需的醫(yī)療保障。在傷病員后送全過程中保持持續(xù)的醫(yī)療救治能力是后送體系的責任，也是一項獨立的醫(yī)療活動，須在整個衛(wèi)勤保障活動中提前規(guī)劃。（3）動態(tài)追蹤管理。具備根據(jù)需要及時調(diào)整傷病員后送方法和速度的能力，具備及時準確地跟蹤整個后送鏈中傷病員的能力。對處于不同醫(yī)療救治機構(gòu)、不同后送階段的傷病員，須保持全程監(jiān)控管理，確保傷病員醫(yī)療救治信息實時可知。（4）縮短后送時間。是提高救治時效性的關(guān)鍵，MCI時應(yīng)就近選擇后送的目標醫(yī)療機構(gòu)，二級救治階梯的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡可能地靠近作戰(zhàn)前線地域展開，以縮短作戰(zhàn)前線傷病員的醫(yī)療后送時間，盡可能讓傷病員在最短時間內(nèi)到達救治機構(gòu)并獲得相應(yīng)救治措施，提高傷病員生存機會。（5）后送行動規(guī)范。醫(yī)療后送必須遵守國家、國際的法律和規(guī)定，符合醫(yī)學倫理學原則。根據(jù)《日內(nèi)瓦公約》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其設(shè)備應(yīng)受戰(zhàn)爭法規(guī)之限制，在傷病員需要期間，不得改作其他用途[2]。

根據(jù)任務(wù)所在作戰(zhàn)區(qū)域和后送鏈的位置，將醫(yī)療后送分為前線、戰(zhàn)術(shù)和戰(zhàn)略醫(yī)療后送等3個級別。傷病員后送以專用運力為主，專用運力與其他運力相結(jié)合；前接與后轉(zhuǎn)相結(jié)合；以逐級后送為主，逐級后送與越級后送相結(jié)合[7]。在后送鏈中，任何時候救治水平都不得低于前一階梯醫(yī)療機構(gòu)的水平[2]。

2.4MCI醫(yī)療后送實施醫(yī)療后送是協(xié)調(diào)和運輸傷病員到可用醫(yī)療機構(gòu)的過程，原則上具體的運輸方式取決于現(xiàn)場戰(zhàn)術(shù)情況，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)療官、醫(yī)生或獲得授權(quán)的人員指導協(xié)調(diào)傷病員后送，需要了解后送的目標醫(yī)療機構(gòu)和傷員所需的醫(yī)療后送資源，尤其是動態(tài)、實時的信息更新，如需要后送的傷病員人數(shù)和類別的最新清單等。

MCI醫(yī)療后送的前提是傷病員動態(tài)的檢傷分類。MCI傷病員救治需嚴格遵循時效原則，尤其是需要緊急救治或?qū)嵤┚o急手術(shù)的傷病員，應(yīng)努力縮短接受緊急治療之前的等待時間，有條件時現(xiàn)場實施緊急救治，但就醫(yī)療后送而言應(yīng)迅速、安全將傷病員轉(zhuǎn)運至有救治能力的醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療后送的優(yōu)先等級取決于地點、時間、距離和可用的交通工具。對于優(yōu)先等級較低的傷病員后送，以不堵塞后送鏈為原則，可以通過任何適當?shù)慕煌üぞ哌\送到距離較遠的醫(yī)院，為需要緊急救治的傷病員節(jié)省運輸時間。運輸之前，所有傷病員都需要填寫包含所有必要信息的標簽，包括個人識別號碼、人口學資料、診斷、檢傷分類結(jié)果、所需的醫(yī)療資源和運輸方式等。

3 小 結(jié)

我國《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預案》規(guī)定了當現(xiàn)場環(huán)境處于危險或在傷病員情況允許時，要盡快將傷病員轉(zhuǎn)送。并規(guī)定了檢傷分類、轉(zhuǎn)運卡填寫、監(jiān)護下轉(zhuǎn)運以及合理分流傷病員或按現(xiàn)場醫(yī)療衛(wèi)生救援指揮部指定的地點轉(zhuǎn)送等。但隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展和十三五緊急醫(yī)學救援“十三五”規(guī)劃推進，此預案已不能適應(yīng)我國MCI應(yīng)急響應(yīng)的需要，借鑒國外MCI醫(yī)療后送體系和能力建設(shè)，進一步完善包括大規(guī)模傷亡事件等公共衛(wèi)生事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預案中醫(yī)療后送策略和能力建設(shè)，有助于進一步提升我國MCI時醫(yī)療救援能力。