預(yù)防新型冠狀病毒肺炎的醫(yī)用防護(hù)口罩選擇及佩戴建議

何進(jìn)椅，陳 雋，張孝莉，鄭曉莉，姜玉林，李 紅

口罩是用于避免接觸呼吸道相關(guān)感染性因子最常見的個(gè)人防護(hù)屏障用品。國(guó)家衛(wèi)生健康委2020-02-04印發(fā)《不同人群預(yù)防新型冠狀病毒感染口罩選擇與使用技術(shù)指引》[1]，按照防疫工作性質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)提出選擇和使用口罩的指引，其中，對(duì)于三類高風(fēng)險(xiǎn)暴露人員優(yōu)先推薦使用符合GB19083[2]標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)用防護(hù)口罩。醫(yī)用防護(hù)口罩是為在特定的醫(yī)療環(huán)境中保護(hù)醫(yī)護(hù)工作者而設(shè)計(jì),并按照政府批準(zhǔn)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制作后得到的自吸過濾式防護(hù)口罩。筆者作為國(guó)家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)（福建）援鄂及在鄂一線抗擊疫情醫(yī)療隊(duì)員，自2月初到達(dá)武漢抗擊疫情一線，深入臨床工作，并在醫(yī)院感染控制實(shí)踐中投入了大量的時(shí)間和精力，積累了一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在參閱大量相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)就醫(yī)用防護(hù)口罩選擇及佩戴的提出相關(guān)實(shí)踐建議供參考。

1 防護(hù)口罩的選擇

1.1醫(yī)用防護(hù)口罩標(biāo)準(zhǔn) 歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家在預(yù)防呼吸道傳染病的醫(yī)用防護(hù)口罩的標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品應(yīng)用立法方面發(fā)展較為成熟，我國(guó)在2003年“非典”發(fā)生后緊急制定實(shí)施GB19083-2003《醫(yī)用防護(hù)口罩技術(shù)要求》[3]，在保證防護(hù)口罩的防護(hù)能力、保障醫(yī)護(hù)人員的健康起到了重要的作用。2010年國(guó)家對(duì)2003版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，新標(biāo)準(zhǔn) GB19083-2010《醫(yī)用防護(hù)口罩技術(shù)要求》[2]仍是此次抗擊疫情的參考依據(jù)。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)用防護(hù)口罩的技術(shù)要求、試驗(yàn)方法、標(biāo)志與使用說明及包裝、運(yùn)輸和貯存等做了明確規(guī)定，其中技術(shù)要求中的過濾效率這一指標(biāo)最為重要，具體內(nèi)容為在氣體流量為85L/min下，口罩對(duì)非油性顆粒（Not Resistant to Oil，N）過濾效率分為3個(gè)等級(jí)，分別為1級(jí)≥95%、2級(jí)≥99%、3級(jí)≥99.97%，這與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在全世界的認(rèn)可度最高的美國(guó)國(guó)家職業(yè)安全健康研究所（NationalInstitute for Occupational Safety and Health，NIOSH）防護(hù)口罩技術(shù)要求一致[4]。

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）[5]針對(duì)此次疫情當(dāng)實(shí)施可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)應(yīng)佩戴顆粒防護(hù)口罩，防護(hù)程度至少應(yīng)達(dá)NIOSH認(rèn)證的N95、歐盟FFP2標(biāo)準(zhǔn)或同等標(biāo)準(zhǔn)。其中，歐盟關(guān)于呼吸道防護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)(European Norm，EN149)[6]顆粒過濾效果(Filtering Face Piece,FFP)具體分級(jí)為氣體流量95L/min，F(xiàn)FP1＞80%、FFP2＞94%、FFP3＞97%。

同等標(biāo)準(zhǔn)的還有，我國(guó)2020-07起正式實(shí)施GB 2626-2019《呼吸防護(hù)自吸過濾式防顆粒物呼吸器》，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了自吸過濾式防顆粒物呼吸器的分類和標(biāo)記、技術(shù)要求、檢測(cè)方法和標(biāo)志，根據(jù)過濾式呼吸器中濾除有害物質(zhì)的過濾元件的性能分為KN和KP兩類，其中KN適用于過濾非油性顆粒物，含KN90、KN95、KN100三個(gè)級(jí)別，過濾效率分別為≥90%、≥95%和≥99.97%。澳洲（澳大利亞和新西蘭AS/NZS1716:2012）標(biāo)準(zhǔn)[7]的P2、P3，其顆粒過濾效果（Piece，P）具體分級(jí)為P1＞80%、P2＞94%、P3＞99%。日本（Ministry of Labour，MOL）驗(yàn)證（JIST8151:2018）標(biāo)準(zhǔn)[8]的DS2、DS3，其顆粒過濾效果(Disposable Solid，DS)具體分級(jí)為DS1＞80%、DS2＞99%、DS3＞99.9%。以及韓國(guó)(Regulations on the Approval，Notification，and Evaluation of Quasi Drugs)標(biāo)準(zhǔn)[9]的KF94、KF99,其顆粒過濾效果（Korean Filter，KF）具體分級(jí)為KF80＞80%、KF94＞94%、KF99＞99%等。此外，國(guó)家衛(wèi)生健康委2020-02-04印發(fā)的《不同人群預(yù)防新型冠狀病毒感染口罩選擇與使用技術(shù)指引》[1]也將CE認(rèn)證（Conformite Europeen，CE）呼吸器標(biāo)準(zhǔn)作為參考，因此其他CE認(rèn)證呼吸器標(biāo)準(zhǔn)也可以作為標(biāo)準(zhǔn)參考之一。

由于使用環(huán)境和防護(hù)對(duì)象不同，不同應(yīng)用領(lǐng)域的口罩有其相對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，不同地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)不一，稍有不慎即易混淆。醫(yī)用防護(hù)口罩作為特殊用途的應(yīng)用，尤其需要根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格甄別篩選。綜上，符合此次抗擊疫情用的常見醫(yī)用顆粒防護(hù)口罩有：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的KN95、KN100，美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的N95、N99、N100，歐盟標(biāo)準(zhǔn)的FFP2、FFP3，澳洲標(biāo)準(zhǔn)的P2、P3，日本標(biāo)準(zhǔn)的DS2、DS3；韓國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的KF94、KF99，以及其他同等標(biāo)準(zhǔn)的CE認(rèn)證呼吸器。

1.2影響醫(yī)用防護(hù)口罩密合性因素 密合性即口罩與具體使用者面部的密合程度[2]，醫(yī)用防護(hù)口罩的質(zhì)量指標(biāo)中，佩戴密合性是除了過濾效率外另一個(gè)極其重要的指標(biāo)。常見影響醫(yī)用防護(hù)口罩密合性因素主要有口罩的形狀尺寸設(shè)計(jì)、口罩帶、鼻夾以及接觸面部的密合性處理等。

1.2.1口罩形狀 雖然各個(gè)國(guó)家都有醫(yī)用防護(hù)口罩的技術(shù)要求標(biāo)準(zhǔn)，但這些標(biāo)準(zhǔn)中很少有對(duì)口罩的形狀有具體的規(guī)定，因此口罩生產(chǎn)廠商按照標(biāo)準(zhǔn)和各種利益考量生產(chǎn)出多種形狀的醫(yī)用防護(hù)口罩，常見有平面型、拱形、鏟形、船型、杯行、蚌型、鴨嘴型等，劉忠友[10]等經(jīng)過對(duì)多種醫(yī)用防護(hù)口罩的性能測(cè)試分析研究發(fā)現(xiàn)，拱形口罩密合性遠(yuǎn)超過平面型口罩。張柯等[11]根據(jù)塑型情況，醫(yī)用防護(hù)口罩可分為成型如杯狀，折疊型及平面型三種，經(jīng)過對(duì)三種類型的醫(yī)用防護(hù)口罩面形密合度定量測(cè)試比較研究發(fā)現(xiàn)，杯狀醫(yī)用防護(hù)口罩在不同動(dòng)作下面形密合度的通過率顯著高于另外兩種。程文娟等[12]對(duì)自吸過濾式防塵口罩適合性與頭面部尺寸關(guān)系分析發(fā)現(xiàn)，杯狀口罩對(duì)不同臉型的人適合性差異較大。張雪艷等[13]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，面寬、鼻寬等部位尺寸較大的人群佩戴杯狀口罩適合性較好，且杯狀口罩的鼻夾和下緣是較容易發(fā)生氣溶膠泄漏的部位，調(diào)整這兩個(gè)部位，能夠提高口罩的防護(hù)效果。

1.2.2口罩帶 各國(guó)醫(yī)用防護(hù)口罩標(biāo)準(zhǔn)對(duì)口罩帶也無明確的規(guī)定，不同口罩型號(hào)、品牌有不同設(shè)置形式。根據(jù)固定位置可分為掛耳和戴頭頸式，根據(jù)材質(zhì)分為橡筋帶、無紡布帶，根據(jù)松緊情況可分為固定式和可調(diào)節(jié)式。劉忠友等[10]研究發(fā)現(xiàn)，綁帶口罩密合性優(yōu)于掛耳口罩，使用強(qiáng)力橡筋帶和頭部綁帶固定形式下口罩會(huì)更加緊固。

2 防護(hù)口罩佩戴建議

2.1適合性檢驗(yàn) 醫(yī)用防護(hù)口罩的技術(shù)要求，如過濾效率、密合性等是決定防護(hù)效果的根本因素，由于使用者頭面部尺寸不同，符合技術(shù)要求的防護(hù)口罩并不保證能適合每個(gè)具體的使用者，因此，在使用醫(yī)用防護(hù)口罩前應(yīng)進(jìn)行適合性檢驗(yàn)，以保證選擇有效的口罩和最大限度發(fā)揮口罩的防護(hù)性能。適合性檢驗(yàn)（其他文獻(xiàn)中也有翻譯為適合性檢驗(yàn)、適合度測(cè)試、適配性測(cè)試、密合度測(cè)試等）是指檢測(cè)口罩邊緣與佩戴者面部的密閉性能操作，具體可分為定性檢測(cè)和定量檢測(cè)。定性檢測(cè)是依據(jù)參試人員的主觀感覺如嗅覺、味覺或鼻咽部的刺激感等判斷是否有檢測(cè)試劑漏入，以確定待測(cè)呼吸防護(hù)用品與受試對(duì)象面部是否密合。定量監(jiān)測(cè)是使用專門的儀器對(duì)顆粒物從防護(hù)用品與佩戴者面部接觸部位的漏入率進(jìn)行定量測(cè)試以評(píng)價(jià)其密合程度。相比于主觀性檢驗(yàn)的定性監(jiān)測(cè)，定量監(jiān)測(cè)為客觀性檢驗(yàn)方法，具有更好的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。規(guī)范的定性、定量監(jiān)測(cè)都要求在專業(yè)的人員指導(dǎo)下使用專門的儀器設(shè)備根據(jù)具體操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作才能完成，普通使用者不易獨(dú)立快速完成測(cè)試，因此，各類型醫(yī)用防護(hù)口罩都配有使用說明書介紹簡(jiǎn)易操作版的定性測(cè)試方法。綜合各類使用說明書操作方法和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，建議日常適合性檢驗(yàn)操作方法為：第一步，站立或坐位佩戴防護(hù)口罩后雙食指對(duì)捏緊鼻夾，臉朝正前方，雙手拇指食指相對(duì)形成圓拱樣緊貼與臉部貼合的口罩外緣，適當(dāng)用力壓實(shí)貼合處，快速呼氣，用小指感受氣流從口罩內(nèi)側(cè)外周吹出。第二步，將雙手完全輕貼蓋住口罩，然后快速呼氣，各手指可感覺口罩稍微隆起。若有空氣從密封墊處泄漏，應(yīng)重新調(diào)整口罩位置，調(diào)整鼻夾，改善密合。若有空氣從口罩四周泄漏，應(yīng)調(diào)整頭帶的位置；若無法取得密合，立即更換其他型號(hào)口罩，否則不進(jìn)入隔離區(qū)域。第三步，重復(fù)第一步步驟加固佩戴效果后即完成測(cè)試。建議醫(yī)療單位應(yīng)至少配備2種以上的不同型號(hào)的合格醫(yī)用防護(hù)口罩,以滿足醫(yī)務(wù)人員防護(hù)的佩戴需求。

防護(hù)口罩良好的密合度是醫(yī)務(wù)人員生命安全和健康的保證，多項(xiàng)研究[13-16]對(duì)KN95或 N95型號(hào)防護(hù)口罩進(jìn)行合性檢驗(yàn)，通過率為51%～69%，且未發(fā)現(xiàn)通過率的性別差異。此外，研究者[13]還在發(fā)現(xiàn)，不同品牌的產(chǎn)品，甚至是同一類型和號(hào)碼供同一名勞動(dòng)者使用，也存在適合性的差異，因此更換口罩品牌時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行適合性檢驗(yàn)，因此，建議佩戴防護(hù)口罩的每一名醫(yī)務(wù)人員、保潔、保衛(wèi)等，都應(yīng)重視適合性檢驗(yàn)，掌握具體的測(cè)試方法，認(rèn)真執(zhí)行測(cè)試操作，才能更好的保護(hù)自己免受病毒侵害。

2.2醫(yī)用防護(hù)口罩佩戴時(shí)間 我國(guó)GB19083-2010《醫(yī)用防護(hù)口罩技術(shù)要求》[2]對(duì)醫(yī)用防護(hù)口罩的使用時(shí)間未做明確規(guī)定，但根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》[17]規(guī)定，醫(yī)用防護(hù)口罩一般4 h更換，污染或潮濕時(shí)隨時(shí)更換。鄒自英等[18]從細(xì)菌學(xué)角度研究發(fā)現(xiàn)，防護(hù)口罩的防護(hù)效率隨使用時(shí)間而減低，且口罩內(nèi)、外的細(xì)菌總數(shù)有顯著升高現(xiàn)象，建議最佳使用時(shí)間是 2 h。也有研究[19]參照GB19083-2010推薦的試驗(yàn)方法對(duì)比了醫(yī)用防護(hù)口罩、外科口罩和紗布口罩防護(hù)效率后發(fā)現(xiàn)，N95口罩使用2天后過濾效率仍在95%以上。權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭雜志》2020-02-20發(fā)表文章[20]證實(shí)2019新冠病毒(Novel coronavirus 2019-nCoV)直徑60～140 nm不等，即0.06～0.14 μm。我國(guó)醫(yī)用防護(hù)口罩過濾效率檢驗(yàn)是使用氯化鈉 (Sodium chloride，NaCl)氣溶膠顆粒0.3 μm的過濾效率進(jìn)行分級(jí)，稍大于新冠病毒直徑，病毒脫離宿主細(xì)胞后生存時(shí)間有限，需附著在飛沫、飛沫核或塵埃等進(jìn)行飛沫傳播和氣溶膠傳播。國(guó)家衛(wèi)生健康委2020-02-19印發(fā)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[21]，跟第五版相比，傳播途徑將“經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑”改為“經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑”，增加“在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能”。因此，對(duì)于密切接觸患者或處于高濃度病毒飛沫、氣溶膠環(huán)境中的高風(fēng)險(xiǎn)暴露人員，防護(hù)口罩的最佳使用時(shí)間約為2～4 h；在因成本效益或物資不足需適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間時(shí)，使用時(shí)間不應(yīng)超過6 h，不可消毒處理后重新使用。

2.3不適感 防護(hù)口罩氣流阻力指在相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的氣體流量下口罩的吸氣阻力，使用者角度即為呼吸阻力。在呼吸阻力提高下，人體會(huì)有憋氣的主觀體驗(yàn)。防護(hù)口罩的過濾效率越高，氣流阻力越大，憋氣感受越明顯。除憋氣外，常見的不適感還有頭痛、面部壓迫、皮膚過敏等。有研究[22]發(fā)現(xiàn)佩戴杯罩式口罩不適癥狀的發(fā)生率明顯低于佩戴折疊式口罩者。張柯等[11]發(fā)現(xiàn)，不同口罩的面形密合度存在較大差異，不一定防護(hù)級(jí)別高的口罩，就一定能夠起到防護(hù)作用，在選擇防護(hù)口罩時(shí)不能盲目認(rèn)為防護(hù)級(jí)別高的口罩就一定好。同樣的，從佩戴不適感角度，選擇佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，應(yīng)該從防護(hù)級(jí)別低的起，適應(yīng)相應(yīng)呼吸阻力后，有條件或有需求時(shí)再選擇防護(hù)級(jí)別高的口罩，否則易致強(qiáng)烈主觀不適、客觀病理改變和暴露。

2.4其他 有研究[23-25]通過模擬實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，護(hù)理操作中如上下擺頭、彎腰等身體工作移動(dòng)以及心肺復(fù)蘇操作等都會(huì)影響N95口罩的密合性。因此，在高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境中，不宜有突然的大幅度動(dòng)作。

3 小 結(jié)

醫(yī)用防護(hù)口罩能幫助使用者降低對(duì)空氣中的有害微生物的暴露水平，但無法完全消除暴露、感染甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)用防護(hù)口罩的使用者需事先接受培訓(xùn)，認(rèn)真執(zhí)行適合性檢驗(yàn)，選擇符合標(biāo)準(zhǔn)、符合個(gè)人頭面部特征的口罩，確保口罩能夠與臉部密合，在暴露之前佩戴防護(hù)口罩，并在有可能存在暴露的環(huán)境中一直佩戴，在救治操作中預(yù)先規(guī)劃、做好預(yù)判并放慢節(jié)奏，才能使口罩發(fā)揮最大的防護(hù)效率。