腕部肌腱滑動訓練聯合超聲治療對早期腕管綜合征的療效觀察

黎維燚 季一超 劉陽 劉曉林

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是常見的上肢周圍神經卡壓綜合征，多由正中神經在腕管處受壓所致，常見病因包括遺傳、重復性腕關節運動史、肥胖、自身免疫性疾病及妊娠等[1]。早期CTS 患者可出現橈側3 個半手指疼痛、麻木、感覺異常或拇指外展力量的輕度減退，而嚴重者則可能出現永久性神經損傷從而影響日常生活。目前早期CTS 的治療主要為保守治療，腕部肌腱滑動訓練作為其中一種患者主動參與的運動性治療方式在國外應用廣泛[2-3]，但在國內報道較少。本研究旨在觀察腕部肌腱滑動訓練聯合超聲治療對早期CTS的治療效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象和分組 選取2018 年1 月至2020 年1 月浙江醫院收治的早期CTS 患者75 例，納入標準：（1）均符合CTS 的臨床診斷標準[4]，如手腕部正中神經支配區域疼痛或麻木、腕部活動后癥狀加重、握力下降、Phalen 征或Tinnel 征陽性；（2）均符合CTS 的電生理診斷標準[5]，如拇指至腕部正中神經感覺傳導速度（sensory conduction velocity，SCV）＜42 m/s，腕部正中神經至大魚際肌中段復合肌動作電位潛伏期＞4 ms 或消失；（3）首次發病，且病程＜3 個月。排除標準：（1）合并神經根型頸椎病、胸廓出口綜合征等其他神經卡壓疾病患者；（2）合并腕管內有其他腫塊等占位導致神經壓迫的患者；（3）進行過手術治療或1 個月內進行過腕管藥物注射治療的患者；（4）因各種原因無法完成本研究或數據記錄不完整者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬知情同意。采用隨機數字表法將所有患者分為肌腱滑動組、超聲治療組和聯合治療組，每組25 例，3 組患者性別、年齡及病程比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 3 組患者一般資料比較

1.2 治療方法 3 組患者均給予常規營養神經藥物甲鈷胺片（中國衛材藥業有限公司）口服及康復宣教。肌腱滑動組采用腕部肌腱滑動訓練，包括以下5 種運動方式：（1）伸指，掌指（metacarpophalangeal，MCP）關節、近端指間（proximal interphalangeal，PIP）關節屈曲、遠端指間（distal interphalangeal，DIP）關節均伸直；（2）勾拳，MCP 關節伸直，PIP 關節和DIP 關節屈曲；（3）握拳，MCP 關節、PIP 關節、DIP 關節均屈曲；（4）直拳，MCP 關節和PIP 關節屈曲，DIP 關節伸直；（5）桌面姿勢，MCP關節屈曲，PIP 關節和DIP 關節伸直；患者取仰臥位，肩關節外展90°，將上述運動依次從（1）到（5）進行執行，每種姿勢下維持5 s，10 輪為1 組，每次進行5 組，組間休息2 min，每周3 次，連續治療6 周。超聲治療組選用2776 型超聲波治療儀（美國Chattanooga 公司），探頭直徑2.5 cm2，設置超聲頻率1 MHz，超聲強度1 W/cm2，連續治療模式；治療時，先用耦合劑涂抹于患者腕部，再將超聲探頭置于腕管處緩慢移動，每次治療10 min，每周3 次，連續治療6 周。聯合治療組則采用腕部肌腱滑動訓練和超聲治療儀聯合干預，患者于入組后第1 次進行超聲治療，之后每次治療與肌腱滑動訓練相互交替，具體治療方法及療程同上。

1.3 療效觀察指標 于治療前、治療6 周后分別進行療效評估，具體包括：（1）視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），使用帶有“0～10”數字的游標卡尺，其中0 分表示無痛，10 分表示難以容忍的疼痛，讓患者根據自身疼痛情況標出對應的分數。（2）整體癥狀分數表（global symptom score，GSS），該量表可以對患者的疼痛、麻木、刺痛、肌力減退及夜間痛醒5 個癥狀進行評分，每個癥狀分值為0～10 分（共11 個評分等級），分值越高表示癥狀程度越嚴重[6]。（3）電生理檢查，采用Nicolet EDX 型肌電誘發電位儀（美國尼高力公司），進行腕部以下正中神經電生理檢查，分別記錄正中神經末端運動潛伏期（distal motor latency，DML）及拇指至腕部正中神經SCV。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0 統計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗，組內治療前后比較采用配對t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

治療前3 組患者VAS、GSS 評分、DML、SCV 比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；治療6 周后，發現肌腱滑動組、超聲治療組以及聯合治療組VAS、GSS 評分、DML、SCV 均較治療前明顯改善，差異均有統計學意義（均P＜0.05），且肌腱滑動組與超聲治療組上述指標比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05），而聯合治療組上述指標均優于其余兩組，比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2～5。

3 討論

CTS 是由正中神經受到壓迫或牽引所導致的上肢周圍神經卡壓綜合征，但其具體的病理生理學損傷機制尚不完全清楚。神經內缺血是神經卡壓綜合征的典型表現，動物模型顯示，低至20～30 mmHg 的神經外壓會影響神經內的靜脈循環[7]。而長時間的缺血會使血神經屏障遭到破壞[8]，并可隨后導致神經內水腫形成。神經外膜和神經束膜的纖維化也會影響神經內的動態血流[9]，減弱神經的滑動能力。另外，也有部分臨床研究表明神經炎癥在神經病理性疼痛的產生和維持中起到重要作用[10-11]。

表2 3 組腕管綜合征患者VAS 評分比較（分）

表3 3 組腕管綜合征患者GSS 評分比較（分）

表4 3 組腕管綜合征患者DML 比較（ms）

表5 3 組腕管綜合征患者SCV 比較（m/s）

CTS 的治療方法主要取決于患者病情的嚴重程度，輕、中度患者大多采取保守治療，包括夾板支具、類固醇注射、治療性超聲波、手法治療等，通常可在2～6 周內改善癥狀，3 個月內達到最大效益[12]，而對于重度CTS 患者應及時選擇手術減壓。雖然部分CTS 患者在早期癥狀較輕，可自行緩解，但若不進行適當干預，隨著病情加重可導致手部肌肉萎縮、神經不可逆損傷等嚴重后果。因此，在早期選擇適當的保守治療方法具有重要的意義。

超聲治療是臨床上常用的物理因子治療方法，其作用機制包括熱效應、機械效應及空化效應。早期實驗研究表明，治療性超聲的熱效應可通過增加血液流動和細胞膜通透性，改變結締組織的延展性和神經傳導能力[13]。低強度超聲（＜3 W/cm2）主要利用機械效應來產生作用，可增強細胞膜、細胞壁附近或細胞液內液態介質點的運動，從而提高生物反應速度[14]。另一些研究表明，低強度超聲可促進雪旺細胞的增生，抑制細胞死亡，以達到促進神經修復的目的[15-16]。Raso 等[17]進行的動物實驗發現，脈沖模式的超聲治療能夠有效地促進周圍神經的再生，探其機制可能是因為局部血管擴張、神經纖維出芽、雪旺細胞激活和趨化刺激因子釋放等。

腕部肌腱滑動訓練的主要生物力學機制是通過增加手腕部神經和肌腱的正常生理運動，減少腕管內的水腫和粘連，擴大腕橫韌帶正中神經之間的縱向接觸面積，改善軸漿流動，降低神經組織的固有壓力，從而恢復神經和肌腱在腕管處的正常運動[18-19]。Seradge 等[20]研究表明，間歇性的主動手腕和手指屈伸練習可以有效降低腕管內的壓力。Baysal 等[21]研究發現，CTS 患者進行4～8周肌腱滑動訓練聯合夾板支具治療后，在握力和臨床癥狀方面存在明顯好轉，同時DML 也發生改善。另一項前瞻性隨機非盲試驗發現，腕部肌腱滑動訓練的效果優于使用夾板支具，但差異無統計學意義[18]。

本研究中早期CTS 患者經腕部肌腱滑動訓練和超聲治療后，VAS、GSS 評分、DML、SCV 較治療前均有明顯改善，但兩組患者之間各項指標比較差異均無統計學意義，提示腕部肌腱滑動訓練與超聲治療在單獨使用時對早期CTS 患者都可產生一定療效，但療效相差不大。當聯合使用肌腱滑動訓練和超聲治療后，早期CTS 患者各項指標較治療前均明顯改善，且優于單一治療。

綜上所述，腕部肌腱滑動訓練聯合超聲治療能顯著改善早期CTS 患者的疼痛、麻木等臨床癥狀，有利于降低因疼痛制動加重病情的風險。同時，腕部肌腱滑動訓練的動作簡便易行，安全性較好，對早期CTS 患者進行康復宣教后可居家自主進行練習，有利于節約醫療資源，值得臨床推廣使用。