慢性硬膜下血腫引流術后顱內急性出血原因及手術治療

張小林 蔣峰 張文靜

隨著人口老齡化的加劇，抗凝血藥使用增多，慢性硬膜下血腫發病率逐年升高[1]。對于慢性硬膜下血腫，目前臨床上最常用的手術治療方案仍是鉆孔引流術[2]，但術后易發生硬膜下積液、積氣等并發癥，而顱內急性出血較為少見，一旦出現則病情惡化快，易導致患者死亡。本文對4 例因慢性硬膜下血腫行鉆孔引流術后出現顱內急性出血患者的臨床資料進行分析，探討其出血原因及手術治療方法，現將結果報道如下。

1 臨床資料

2010 年1 月至2020 年1 月在舟山醫院因慢性硬膜下血腫行單孔鉆孔引流術后發生顱內急性出血4 例，均為男性，年齡65～83 歲。3 周前均有外傷史；入院時神志清楚，瞳孔光反射靈敏，有不同程度的肢體偏癱。頭顱CT 檢查提示硬膜下大面積稍高密度或等密度新月影，中線結構移位明顯。參照《中國顱腦創傷外科手術指南（2009 版）》關于慢性硬膜下血腫的手術指征，對于雙側均有手術指征者，優先處理血腫量多或神經功能受損的一側。麻醉方案首選局麻，對不能配合者采用氣管插管靜吸復合麻醉；根據CT 或MRI 檢查結果，予以單孔鉆孔引流術。術后顱內急性出血類型：硬膜下血腫2 例，腦挫裂傷伴硬膜下血腫1 例，硬膜外血腫1 例。出血原因：橋靜脈破裂出血1 例，頭皮動脈出血1 例，腦皮層血管出血1 例，硬腦膜血管出血1 例。

2 手術治療

2.1 橋靜脈破裂出血所致急性硬膜下血腫的手術治療 例1 患者術前CT 檢查示右側額頂部慢性硬膜下血腫，側腦室明顯受壓，行鉆孔引流術；術后2 h 引流管未見液體流出，患者神志變差，呼之難應，急診CT 檢查示右側硬膜下巨大血腫，遂予以急診擴大骨窗，腦室鏡下清除硬膜下血腫，發現橋靜脈破裂出血，電凝止血；術后患者恢復正常出院，見圖1。

2.2 頭皮動脈出血所致急性硬膜下血腫的手術治療 例2 患者術前CT 檢查示雙側額頂部慢性硬膜下血腫，行雙側鉆孔引流術；術后引流量逐漸減少，第4 天拔除雙側硬膜下引流管，拔管后患者神志變差，譫妄狀態，急診CT 檢查示右側大量硬膜下血腫，遂予以急診腦室鏡輔助下行硬膜下血腫清除術，術中發現引流管穿刺道內小動脈活動性出血，電凝止血，擴大骨窗，內鏡下清除大部分硬膜下血腫，殘留的血腫經尿激酶溶解引流；術后患者恢復正常出院，見圖2。

2.3 腦皮層挫裂傷出血所致急性硬膜下血腫的手術治療 例3 患者術前CT 檢查示右側額頂部慢性硬膜下血腫，行鉆孔引流術；術后引流量逐漸減少，第3 天患者床上坐起小便時咳嗽數聲后突感頭痛，左側肢體偏癱，隨后出現神志不清，呼之不應，急診CT 檢查示大量右側硬膜下血腫，中線移位明顯，遂予以急診硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術，術中發現顳頂葉少許皮層挫裂傷伴皮層出血，電凝止血；術后患者神志轉清，左側肢體輕偏癱，至康復醫院繼續治療，見圖3。

圖1 橋靜脈破裂出血所致急性硬膜下血腫患者手術前后頭顱CT 檢查所見（a：術前檢查提示右側額頂部慢性硬膜下血腫，側腦室受壓明顯；b：鉆孔引流術后2 h 復查提示術側急性硬膜下血腫，中線左移明顯；c：二次手術后即刻復查；d：二次手術后1 個月復查）

圖2 頭皮動脈出血所致急性硬膜下血腫患者手術前后頭顱CT 檢查所見（a：術前檢查提示雙側額頂部慢性硬膜下血腫；b：鉆孔引流術后3 d 復查提示硬膜下血腫清除滿意，腦膨脹復位可；c：拔除雙側引流管后3 h 復查提示右側大量硬膜下血腫；d：二次手術后1 個月復查）

2.4 硬腦膜血管出血所致急性硬膜外血腫的手術治療 例4 患者術前CT 檢查示右側額顳頂部慢性硬膜下血腫，行鉆孔引流術；術后第1 天CT 復查示術側頂枕部硬膜外血腫，遂予以靜吸復合麻醉下行硬膜外血腫清除+顱骨復位術；術后痊愈出院，見圖4。

2.5 手術療效 術后3 個月格拉斯哥預后評分5 分（良好）3 例，4 分（中度病殘）1 例。

3 討論

慢性硬膜下血腫是神經外科的常見病和多發病，好發于老年患者，約占各種顱內血腫的10%[3]。現有研究表明，頭部創傷引起大腦凸面的橋靜脈或矢狀竇旁的靜脈破裂出血是形成慢性硬膜下血腫的主要原因之一，且與患者腦萎縮、靜脈張力增高等因素密切相關[4]。慢性硬膜下血腫患者一旦出現神經功能受損表現，往往需要采取手術治療，而鉆孔引流術是目前首選方案。早期文獻報道鉆孔引流術后顱內血腫發生率為4%～5%[5]，但隨著手術技術的提高，術后顱內血腫發生率有所降低。

圖3 腦皮層挫裂傷出血所致急性硬膜下血腫患者手術前后頭顱CT 檢查所見（a：術前檢查提示右側額頂部慢性硬膜下血腫，中線移位明顯；b：鉆孔引流術后2 d 復查提示硬膜下血腫清除滿意，腦膨脹復位可；c：鉆孔引流術后3 d 復查提示右側大量硬膜下血腫，中線移位明顯；d：二次手術后1 d 復查提示硬膜下血腫清除滿意，腦組織的復位良好，顳葉可見腦挫裂傷伴小血腫；e：二次手術后1 個月復查）

圖4 硬腦膜血管出血所致急性硬膜外血腫患者手術前后頭顱CT 檢查所見（a：術前檢查提示右側額顳頂部慢性硬膜下血腫；b：鉆孔引流術后1 d 復查提示術側頂枕部硬膜外血腫，硬膜下血腫清除滿意；c：二次手術后即刻復查；d：二次手術后1 周復查）

慢性硬膜下血腫術后顱內急性出血原因較為復雜，筆者結合本組病例的臨床特點及相關文獻進行分析，主要從硬膜下血腫和硬膜外血腫兩個方面進行總結。（1）硬膜下血腫：①血腫外膜血管的滲血。慢性硬膜下血腫外膜新生血管結構異常，由一層內皮細胞組成，基底膜不完整或缺失，內皮細胞之間的間隙增大以及炎癥細胞和炎性因子的介入，最終導致患者出現術后壁層包膜新生血管廣泛滲血，尤其是在包膜的壁層和臟層的交界處[6]；②橋靜脈出血。術中沖洗過猛或釋放血腫快速減壓，易導致術側橋靜脈牽拉破裂出血，加上清除血腫過快導致偏移的腦組織快速復位，可引起對側橋靜脈的撕裂出血；③腦皮層血管出血。術前潛在挫傷的腦組織快速復位導致腦血管損傷出血，或受壓腦組織血流量驟增導致調節功能失常的血管破裂出血，可引起硬膜下血腫和（或）腦內血腫。此外，置入引流管時擦傷腦皮層或誤插入腦實質內也是常見原因；④頭皮動脈出血。引流管穿刺針在皮下隧道潛行的過程中易誤傷頭皮動脈，拔管后引流管的支撐作用解除可導致損傷的動脈再次出血，順著皮下隧道流入硬膜下形成硬膜下血腫。（2）硬膜外血腫：①高齡患者；②顱骨與硬膜緊密粘連，血腫清除過快后引起顱內壓驟降，導致硬腦膜與顱骨內板分離，最終硬膜血管撕裂出血引起硬膜外血腫。

對于慢性硬膜下血腫引流術后顱內急性出血，重在預防，具體注意事項如下：（1）鉆孔在血腫中心處，避開顳淺動脈的主干及主要分支，孔徑宜大，置管角度與腦皮層的夾角越小越好。（2）硬膜外止血徹底，必要時可使用薄層明膠海綿填塞和腦膜懸吊。（3）引流管軟硬適當，置管動作緩慢輕柔，避免引流管誤傷腦組織，緩慢清除血腫，使用大量0.9%氯化鈉溶液緩慢沖洗硬膜下腔，有條件的醫院可以在神經內鏡輔助下清除硬膜下血腫[3，7]。（4）術后緩慢引流，避免顱內壓驟降。（5）雙側慢性硬膜下血腫，血腫多的一側優先鉆孔引流。

綜上所述，慢性硬膜下血腫引流術后顱內急性出血原因復雜，重在預防，神經內鏡的應用可以減少再出血發生率。慢性硬膜下血腫引流術后應密切觀察患者病情變化，若發生急性顱內出血，應及時復查CT 并給予二次手術治療，以降低再出血患者的病死率及致殘率，提高患者生存質量。