EST 與LCBDE 取石治療繼發性膽總管結石療效比較

林建 鐘飛彪 陳敏

臨床上對繼發性膽總管結石以往通過開腹手術探查膽總管并取石治療，患者手術創口較大，術后恢復時間長。隨著現代微創技術的發展，開腹手術已逐漸被微創手術所取代[1]。目前臨床上用于治療繼發性膽總管結石的常用手術方法為內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy lithotripsy，EST）與腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）取石[2]。近年來隨著經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）的發展，越來越多的外科醫生學習并掌握了這門技術，因此在膽道取石方法上針對患者的不同情況有不同的選擇。本研究對龍游縣人民醫院使用上述兩種微創手術方法治療的繼發性膽總管結石患者的療效進行分析比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2016 年6 月至2019 年6 月本院收治的繼發性膽總管結石患者106 例，其中采用EST取石者53 例，LCBDE 取石者53 例，兩組患者性別、年齡、BMI 指數、病程以及單發/多發結石比例等一般資料比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 EST 取石組 患者咽喉局部麻醉后左側臥位，在十二指腸鏡下尋找到十二指腸乳頭，將切開刀插入膽總管后行碘海醇（上海通用電氣藥業有限公司，國藥準字：H20000595）造影觀察膽總管形態及其中結石部位、大小和數量。然后于十二指腸乳頭11～12 點間行一切口（大小依據乳頭以及結石情況確定），使用四股網籃取石。如結石直徑太大可碎石后再取。取石后再次造影確定是否有結石殘留、膽總管是否通暢。如未發現明顯殘余結石則置入鼻膽管，手術結束。如發現膽總管結石較多，并成嵌頓狀，考慮到取石手術時間長或患者術中配合度差，則予以置入雙豬尾膽管支架松動結石，病情穩定后先行出院，3 個月后來院再次ERCP 術取石。

1.2.2 LCBDE 取石組 患者全身麻醉后采用“四孔法”，在臍下1 cm 處穿刺置入戳卡，并形成氣腹，再選擇劍突下、右腋前線以及右肋緣下形成三孔顯露膽囊三角和第一肝門。采用腹腔鏡探查膽囊、膽總管以及結石情況。選擇距離膽總管上部0.9～1.5 cm 處縱向切開膽總管前壁置入纖維膽道鏡，持續注入0.9%氯化鈉溶液以便探查結石情況。使用內鏡取石網籃取出結石，取出后膽總管無堵塞且炎癥較輕者一般予一期縫合，如有較多附壁泥沙樣結石或者肝內有多發結石不能取盡者放置T 管引流，一般在術后2 個月行造影，確認無殘留結石后再拔除T 管。

1.3 評價指標 記錄兩組患者的術后殘石率，術后膽總管直徑，術后1、3 d 的肝功能指標包括TBil、ALP、血清白蛋白（ALB）以及ALT，術后并發癥發生情況包括出血、胰腺炎、切口感染、膽漏等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后殘石率和膽總管直徑比較 兩者患者術后殘石率、膽總管直徑比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后殘石率和膽總管直徑比較

2.2 兩組患者術后肝功能指標比較 與術后1 d 比較，兩組患者術后3 d 時TBil、ALP、ALB 以及ALT 均有明顯變化，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而術后3 d時，兩組患者TBil、ALP、ALB 以及ALT 比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 EST 取石組患者術后發生并發癥9 例；LCBDE 取石組僅發生1 例，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

膽道結石一般為多部位結石并發，其中最典型者即為膽囊結石繼發膽總管結石，當前在我國膽囊結石患者發病率大約為8%，而其中有近20%患者為繼發膽管結石[3]。繼發性膽總管結石為患者膽囊結石經膽囊管進入膽總管形成，結石的形狀、大小、性狀與膽囊結石相同或者相似，數量多少不一，可為單發或多發。若膽囊內多發結石的直徑較小，并有膽囊管明顯擴張者，結石可以大量進入膽總管、肝總管或左右肝管。若發病時未經及時有效治療則會使患者痛苦加重[4]。近年來治療方式從開腹手術轉向微創手術，微創手術靈活運用膽道鏡、腹腔鏡以及十二指腸鏡，而EST 和LCBDE 取石兩種術式即是對三鏡靈活運用的實證[5]。

本研究中兩種手術的手術時間、取石成功率以及殘石率等情況均較理想。筆者在整理術后病例資料中發現，兩組手術患者的膽總管直徑存在一定差異，因此在手術方式的選擇上也提供了一個重要的考量依據。針對不同的患者膽總管情況采用不同手術方式；患者膽總管直徑寬度＞1.5 cm 的，行膽總管切開取石更加方便直接，無論結石大小呈顆粒狀還是多發塊狀，取石成功率更高，對于特殊的膽總管下端嵌頓性結石，也可以術中使用鈥激光碎石后再取石。取石后一期縫合膽管，術后發生膽管狹窄、膽漏的概率低，術后恢復速度較快，可以有效改善患者因疾病所致痛苦，為治療此類繼發性膽總管結石患者的較好術式（LCBDE）[6]。此外患者因潰瘍、腫瘤或者其他原因致腸腔過于狹窄，內鏡不能進入十二指腸降部也適用于LCBDE 手術方式。在一些特殊的情況中比如高齡、心肺功能差、有心腦血管病史、長期口服抗凝藥物、長期服用活血化瘀類中藥的患者，筆者認為原則上需要病情穩定、相關臨床指標改善后，再根據恢復情況選擇合適的手術方式更為妥當。

表3 兩組手術后肝功能指標比較

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較（例）

而對于繼發性膽總管結石發生急性梗阻性膽管炎的患者，首選EST 取石+鼻膽管引流術，可以迅速改善患者膽道堵塞情況，緩解患者膽管炎癥，對患者生理功能影響較小[7]。在膽囊切除術后發現膽總管殘余結石、膽總管不擴張且有單發或者多發小結石、有膽總管下段非占位性狹窄、一級膽管中結石嵌頓的患者，一次取石不易取凈，則應通過EST 后置入膽管支架躍過結石，3 個月后再次行ERCP 術清除結石率更高。膽總管下段狹窄引起排石不暢的患者行EST 取石效果更佳。

術后并發癥可以較好地反映手術的安全性，Koc 等[8]研究顯示患者經LCBDE 和EST 后并發癥發生率比較差異無統計學意義，該研究中EST+腹腔鏡膽囊切除術（LC）患者近期并發癥發生率約為9%，顯著高于LC+LCBDE 組；EST+LC 組患者近期并發癥發生率較高可能是由于患者接受EST 取石時對其Oddi 括約肌造成一定損傷，致使腸液出現反流癥狀，導致患者產生感染、出血以及胰腺炎并發癥；與術后1 d 比較，兩組患者術后3 d TBil、ALP、ALB 以及ALT 等肝功能指標均明顯變化，術后3 d 兩組患者上述指標之間比較差異無統計學意義，說明這兩種術式在膽道得到充分的減壓引流后，患者肝功能可在一定時間內逐漸恢復。楊建鋒等[9]和張建濤等[10]的研究也得到了類似的結論。

綜上所述，治療繼發性膽總管結石患者使用EST與LCBDE 取石均能夠有效清除結石，各具優劣勢。臨床上可根據患者病情及醫院的實際技術情況，把握好不同手術方式的適應證，選擇既適合患者病情，又發揮醫生特長的治療方式尤為重要。