急性腎損傷與缺血性腦卒中患者rt-PA溶栓預(yù)后相關(guān)性分析*

吳竹青 吳君倉

安徽省合肥市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 230011

急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke，AIS)是由腦動(dòng)脈血管閉塞導(dǎo)致的神經(jīng)組織梗死，伴有神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞損傷的急性病變，是嚴(yán)重危害國民健康、影響壽命和生存質(zhì)量的疾病，具有發(fā)病率高、致死率高和致殘率高等特點(diǎn)。AIS的治療強(qiáng)調(diào)早期恢復(fù)血流再灌注減少神經(jīng)元細(xì)胞壞死。當(dāng)前在時(shí)間窗內(nèi)靜脈使用重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)是指南推薦的AIS治療首選方案[1-2]。近年來，臨床上發(fā)現(xiàn)AIS患者并發(fā)急性腎損傷(Acute kidney injury，AKI)的病例越來越多，也引起人們的重視，如何采取科學(xué)有效臨床干預(yù)措施，降低AKI的發(fā)生率具有重要臨床意義。目前國內(nèi)外對(duì)于AIS行rt-PA治療后出現(xiàn)AKI的研究報(bào)道相對(duì)較少，且對(duì)于AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素存在一定爭議。在此基礎(chǔ)上，本研究通過對(duì)近期收治的rt-PA治療后的AIS患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)急性腎損傷與缺血性腦卒中患者rt-PA溶栓預(yù)后相關(guān)性進(jìn)行探討，現(xiàn)內(nèi)容匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2020年10月間我院神經(jīng)內(nèi)科收治急性缺血性腦卒中并行rt-PA溶栓治療的患者127例作為研究對(duì)象。靜脈滴注阿替普酶溶栓治療由我科具有專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，溶栓治療的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)以及診療規(guī)范嚴(yán)格遵照《中國急性期缺血性腦卒中診治指南(2018)》的要求進(jìn)行[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病史資料、影像學(xué)檢查結(jié)果齊全，AIS診斷明確；(2)年齡≥18周歲；(3)溶栓治療時(shí)間窗<4.5h；(4)NIHSS評(píng)分≥4分；(5)患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有顱內(nèi)出血史，近3個(gè)月內(nèi)有AIS病史以及嚴(yán)重頭顱外傷史；(2)影像學(xué)證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、多腦葉腦梗死、腦出血；(3)合并顱內(nèi)血管畸形、血管瘤以及腫瘤性病變；(4)近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史；(5)收縮壓>180mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓>110mmHg；(6)48h內(nèi)接受肝素治療，正在使用抗凝藥物、凝血酶抑制劑和Ⅹa因子抑制劑等藥物；(7)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，INR>1.5；(8)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙。

1.2 溶栓治療 AIS確診患者于發(fā)病4.5h內(nèi)靜脈滴注rt-PA(阿替普酶)溶栓治療，rt-PA使用方法為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。國內(nèi)也有用0.6mg/kg的小劑量方案。

1.3 資料收集 根據(jù)國內(nèi)外既往相關(guān)研究報(bào)道，收集可能影響AKI發(fā)生的相關(guān)因素資料，內(nèi)容包括人口學(xué)資料(性別、年齡)、既往基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房纖顫、腦卒中或者一過性腦缺血發(fā)作TIA)，此次發(fā)病情況包括發(fā)病時(shí)間、溶栓時(shí)間、入院至溶栓時(shí)間(Door to needle time,DNT)、溶栓前血壓水平以及美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表評(píng)分(NIHSS)，得分值越高提示卒中嚴(yán)重程度越重，總分≤8分為輕度，9～13分為中度，≥14分為重度[4]。收集患者甘露醇、對(duì)比劑使用情況和使用劑量，治療前血壓水平以及血清生化檢測(cè)結(jié)果，包括尿素氮、肌酐、尿酸和估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)、血清白蛋白。采集數(shù)據(jù)評(píng)估AIS患者預(yù)后情況，同時(shí)采用改良Rankin評(píng)分量表(mRS)評(píng)估患者生活功能恢復(fù)情況，總分0～6分，得分越高恢復(fù)越差，6分為死亡病例。APACHEⅡ評(píng)分包括急性生理評(píng)分(APS)、年齡和慢性健康狀況(CPS)三部分組成，評(píng)分越高，預(yù)后越差，總得分0～71分。

1.4 AKI和分組 AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)由改善全球腎臟疾病預(yù)后(KDIGO)分類的肌酐標(biāo)準(zhǔn)定義：48h血肌酐絕對(duì)值增加≥26.4μmol/L或增加至基線值的1.5倍以上，或者尿量降至0.5ml/(kg·h)，持續(xù)時(shí)間超出6h[5]。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能和尿量，根據(jù)是否發(fā)生AKI分為AKI組和無AKI組。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 127例患者中男74例，女53例；年齡53～80歲，平均年齡(63.71±7.43)歲；合并基礎(chǔ)疾病情況：高血壓85例、糖尿病31例、高脂血癥47例、心房纖顫16例；另外51例既往有卒中病史，其中缺血性腦卒中44例，出血性腦卒中7例，末次卒中發(fā)生時(shí)間距此次卒中超出3個(gè)月；入院至溶栓時(shí)間(DNT)最短15min，最長不超出60min，平均DNT(32.55±10.21)min；發(fā)病至溶栓時(shí)間最短47min，最長不超出4.5h，平均時(shí)間(1.64±0.83)h；NIHSS評(píng)分(11.33±4.91)分；GCS評(píng)分(10.46±3.71)分；rt-PA的平均使用劑量為(70.14±16.77)mg，甘露醇的使用人數(shù)共42例；平均mRS評(píng)分為(1.91±0.65)分，平均APACHEⅡ評(píng)分(6.83±2.10)分。根據(jù)KDIGO對(duì)于AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組研究中發(fā)生AKI者19例，占比14.96%，設(shè)為AKI組；另外108例未發(fā)生AKI，占比85.04%，設(shè)為非AKI組。

2.2 AKI對(duì)預(yù)后的影響 AKI組患者改良Rankin評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間和費(fèi)用情況均高于無AKI組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 AKI和非AKI組患者預(yù)后差異

2.3 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者間高血壓、糖尿病基礎(chǔ)疾病，肌酐、尿素氮、估計(jì)腎小球?yàn)V過率(eGFR)水平，NIHSS評(píng)分，GCS評(píng)分之間存在差異(P<0.05)。而年齡、性別、高脂血癥、心房纖顫、腦卒中史、DNT、發(fā)病至溶栓時(shí)間、甘露醇使用、對(duì)比劑使用、阿替普酶的劑量以及血清白蛋白水平之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

2.4 多因素分析結(jié)果 將單因素篩選出有意義的變量進(jìn)行賦值(見表2)并納入多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，肌酐升高、eGFR下降以及NIHSS評(píng)分升高是影響AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表2 AKI發(fā)生的單因素分析

表3 AKI發(fā)生的多因素Logistics分析

3 討論

AIS患者行rt-PA溶栓治療是當(dāng)前推薦的最重要、有效的治療手段，能夠顯著改善患者的預(yù)后、降低神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，也是卒中中心建設(shè)所必備的技術(shù)項(xiàng)目。隨著溶栓治療的推廣，相關(guān)并發(fā)癥的研究報(bào)道也逐漸增多，其中AKI的發(fā)生也越來越引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。研究顯示，2.2%～28.4%的AIS患者溶栓治療中發(fā)生AKI，AKI不但增加治療難度，更直接影響患者的預(yù)后和死亡風(fēng)險(xiǎn)，Khatri等指出，發(fā)生AKI的AIS患者的死亡率是非AKI患者的1.76倍，AKI是AIS死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。本研究通過對(duì)127例患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，19例患者發(fā)生AKI(14.69%)，與國內(nèi)周麗等[7]開展的一項(xiàng)218例較大樣本研究對(duì)比，AKI的發(fā)生率無明顯差異，提示AKI是AIS的常見并發(fā)癥之一，也是在臨床工作中需要重視和警惕的并發(fā)癥。筆者進(jìn)一步對(duì)比AKI患者和非AKI患者的恢復(fù)情況，結(jié)果顯示AKI患者APACHEⅡ評(píng)分、改良Rankin評(píng)分、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用均顯著更高，提示AKI患者的總體病情更加嚴(yán)重，身體功能恢復(fù)較差，總體預(yù)后相對(duì)較差。AKI的發(fā)生往往給患者家庭和社會(huì)帶來更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，分析AIS患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而指導(dǎo)臨床和護(hù)理干預(yù)具有重要的臨床意義。

本研究通過單因素和多因素分析結(jié)果顯示，肌酐升高、eGFR下降以及NIHSS評(píng)分升高是影響AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。AKI患者入院時(shí)的肌酐水平升高，而eGFR相對(duì)較低，這一部分患者在AIS發(fā)生前即合并有不同程度的慢性腎功能不全或腎小球儲(chǔ)備功能低下。明瑩瑩等[8]研究指出，在慢性腎臟病患者中可以觀察到皮質(zhì)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙介導(dǎo)的慢性微血管損傷，顱內(nèi)血管平滑肌調(diào)節(jié)功能下降，更容易出現(xiàn)局灶性缺血梗死、再灌注損害，這種影響在靜脈使用溶栓藥物后作用更加顯著。報(bào)道顯示eGFR<30ml/(min·1.73m2)的AIS患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)是eGFR<60ml/(min·1.73m2)患者的數(shù)十倍，隨著eGFR的升高，AKI發(fā)生概率呈下降趨勢(shì)。肌酐作為傳統(tǒng)腎功能指標(biāo)，能夠反映腎小球的濾過和腎小管的重吸收功能，肌酐水平升高與eGFR呈負(fù)相關(guān)性，也是AKI的危險(xiǎn)因素。甘露醇和碘化造影劑、對(duì)比劑的使用有加重腎損害的風(fēng)險(xiǎn)，而在本研究中，對(duì)于基線肌酐水平升高的患者，在使用可能對(duì)腎臟功能產(chǎn)生不良影響的藥物如甘露醇以及對(duì)比劑時(shí)，采用盡量避免使用或者減少藥物劑量的方法，降低了藥物性腎功能損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果亦顯示甘露醇和對(duì)比劑的使用對(duì)AKI無明顯影響。NIHSS評(píng)分越高的患者發(fā)生AKI風(fēng)險(xiǎn)增高，AKI在危急重癥患者中發(fā)生率普遍較高，這與血液重新分布、血管活性物質(zhì)的釋放等因素有關(guān)。另外，也有的研究認(rèn)為高血壓是AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素[9]，目前對(duì)于高血壓在AKI發(fā)生中的具體機(jī)制尚未完全明確，高血壓患者尤其是收縮壓升高為主的患者存在腎臟灌注的調(diào)節(jié)功能受損，也有研究指出卒中患者的“腦—腎關(guān)聯(lián)”概念[10]。本研究中，AKI組中高血壓患者的占比明顯升高，但血壓升高并不是AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，rt-PA溶栓治療缺血性腦卒中發(fā)生AKI將直接影響到患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸；AKI的發(fā)生與患者基礎(chǔ)腎臟功能以及卒中的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，臨床工作的重點(diǎn)應(yīng)在早期甄別、預(yù)防性干預(yù)，降低AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。NIHSS評(píng)分中、高危的患者以及入院時(shí)檢測(cè)腎功能存在異常的急性腦卒中溶栓患者應(yīng)更加重視AKI的發(fā)生。