急性ST段抬高型心肌梗死患者發生心源性休克的危險因素探討

王 賢 邱 偉 陸 葉

廣東省信宜市人民醫院急診科 525300

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床常見缺血性心臟病，可導致嚴重心肌損害，造成心輸出量顯著減少，終末器官灌注不足和缺氧，進而引起急性周圍循環衰竭綜合征，即心源性休克(CS)。近年，隨著急診冠脈介入技術的應用，急性STEMI合并CS的發生率有所下降，數據統計為7%～12%[1]，但病死率仍處于較高水平，流行病學顯示超過50%，是導致患者死亡的主要原因[2]，因此，有效防治急性STEMI患者并發CS一直以來都是臨床的重要課題。本文擇取我院近年收治急性STEMI病例，探究患者并發CS的危險因素，以期幫助臨床早期識別病情危重患者，予以有效干預，降低病死率，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017年1月—2019年2月為時限，隨機抽取我院收治的77例急性STEMI患者為研究對象?；颊叩湫腿毖孕赝窗Y狀，動態心電圖相鄰2個或以上導聯ST段抬高≥0.1mV，診斷符合中華醫學會關于本病相關標準，臨床資料齊全。病例排除合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、主動脈夾層、嚴重肝腎功能障礙、感染性疾病、其他心臟實質性病變以及明確非急性STEMI所致CS患者。入組病例中，男45例，女32例，年齡59～87歲，平均年齡(68.8±9.4)歲。依據入院有無并發CS(參照2018版《心原性休克診斷和治療中國專家共識》相關標準)將患者分為CS組(21例)和非CS組(56例)。

1.2 方法 回顧性收集兩組臨床資料：(1)一般資料：包括性別、年齡、既往病史、手術史(冠脈介入PCI)等；(2)臨床及實驗室檢查資料：包括入院隨機血糖(GLU)、血小板(PLT)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)、肌酸激酶同工酶 MB(CKMB)、血清總膽固醇(TC)、B型尿鈉肽(BNP)、血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)、去甲腎上腺素(NE)；(3)影像學資料：包括左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室收縮末期容積(ESV)、左室射血分數(LVEF)、冠脈病變范圍、PCI術后罪犯血管血流(TIMI血流)以及有無合并房顫、房室傳導阻滯等。比較觀察兩組上述指標差異，Logistic回歸分析急性STEMI患者發生CS的危險因素。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組年齡≥70歲占比、糖尿病病史、高血脂病史、血BNP、AngⅡ、NE水平、LVEF≤40%占比、病變范圍、累及血管數、TIMI血流、合并房顫、合并房室傳導阻滯差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較[n(%)]

2.2 單因素分析結果 單因素回歸分析示，年齡≥70歲、糖尿病史、Ang Ⅱ、NE、LVEF≤40%、累及3支以上冠脈血管、罪犯血管TIMI血流0～Ⅰ級與急性STEMI并發CS有關，見表2。

表2 單因素Logistic回歸分析

2.3 多因素分析結果 多因素回歸分析示，年齡≥70歲、糖尿病史、血Ang II水平、病變累及3支冠脈血管是急性STEMI患者并發CS的獨立危險因素，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

年齡是本研究證實的急性STEMI并發CS獨立危險因素之一。有研究顯示，年齡是STEMI相關不良事件重要預測因子，60歲以上老人年齡每增加1歲，不良事件發生風險增加2%～3%[3]。與一般患者相比，老年病例更易出現嚴重且彌漫的冠脈病變，加之生理機能衰退，易出現多器官功能衰竭，而且發病癥狀相對缺乏典型性，可能導致治療延誤[4]，進而造成嚴重的心肌損害，故而易發生CS。

糖尿病會引起代謝紊亂與微血管病變，是臨床研究已經證實的誘發心肌損害的重要原因。有研究顯示，糖尿病會造成收縮蛋白或鈣調節蛋白糖基化，導致心肌細胞代謝紊亂，也會引起心肌細胞內鈣離子濃度改變，造成心肌細胞鈣轉運缺陷，使心臟舒張張力升高，順應性下降[5]。另外，隨著糖尿病病程進展，患者會出現彌漫性心肌壁內小血管病變與心肌間質纖維化[6]，加重心肌損害，進而阻礙心臟血液流通，造成心排出量減少，誘發CS。

研究發現，急性STEMI患者并發CS激活了多種神經激素系統，特別是腎素—血管緊張素系統，可以維持血管張力平衡，在心肌負荷增加、血管收縮、心肌重構等病理過程中發揮著重要作用。該系統激活后，大量血管緊張素Ⅰ會在血管緊張素轉化酶作用下會轉化成具有收縮外周血管、促血壓升高的AngⅡ，會加重心肌梗死癥狀[7]，促進STEMI患者發生CS。

另外，LVEF與心臟的收縮能力有關，是判斷心衰的重要指征，指標水平越低，提示患者心功能收縮越弱，每搏輸出量越少，心功能不全越嚴重[8]。而CS是心臟功能異常所致組織灌注不足的狀態表現[9]，LVEF過低，會直接造成外周器官灌注不足，進而引起CS。同樣，冠脈病變血管數量越多，提示急性STEMI患者心肌損害越嚴重，發生CS的風險越高。此類患者即使行冠脈介入治療，也較單支病變患者更易發生血栓形成，甚至造成多支血管血栓，引發不良事件[10]。

綜上所述，急性STEMI患者發生CS與多因素有關，其中年齡≥70歲、有糖尿病史、血Ang Ⅱ高水平、病變累及3支冠脈血管是獨立危險因素，對預測CS的發生具有重要價值。臨床應早期識別合并上述危險因素的患者，予以有效干預，以降低病死風險，積極改善預后。