雙鏡聯合鈥激光治療難取性肝內外膽管結石療效及對圍術期炎癥反應的影響

寧海兵

湖南省郴州市第四人民醫院 423000

膽管結石是消化科常見疾病，病因多為膽道感染和膽汁淤積導致外膽管內、肝內形成結石，根據結石形成的位置可分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。相關數據顯示，我國膽管結石發生率較高，其中肝內、外性膽管結石發病率高達38%，受結石所在位置和大小不同，可有不同臨床表現，部分患者可能無明顯癥狀，也有患者出現部位阻塞和炎癥并伴有疼痛感，影響患者健康[1-2]。隨著醫療技術的發展，微創技術被廣泛應用在臨床治療膽管結石中，腹腔鏡膽囊切除和膽總管探查治療肝內外膽管結石臨床效果好，創口小，預后好。但對于臨床出現的直徑在1cm以上的難取性肝內外膽管結石，僅采用雙鏡治療時存在損傷膽管、耗時長等不足之處[3-4]。基于此，為有效改善難取性肝內外膽管結石療效和圍術期炎癥反應，本次研究以我院收治的86例患者作為觀察對象，觀察雙鏡聯合鈥激光治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2020年1月于我院就診的難取性肝內外膽管結石患者86例，隨機分為觀察組(43例)和對照組(43例)。(1)納入標準：①所有患者均經腹部胰膽管(MRCP)和腹部彩超檢查確診為肝內外膽管結石[5]；②無嚴重軀體疾病和精神疾病；③患者無嚴重傳染疾病。④納入病例經我院倫理委員會批準，與患者溝通后自愿參與本研究。(2)排除標準：①身體殘疾或有嚴重疾病；②有明顯手術禁忌患者；③伴嚴重傳染疾病者；④合并其他精神障礙。觀察組中男23例，女20例，年齡為45～78歲，平均年齡(61.49±5.72)歲；其中膽道單發結石7例，膽道多發結石10例，膽總管結石26例。對照組中男21例，女22例，年齡為46～78歲，平均年齡(61.52±5.81)歲；其中膽道單發結石10例，膽道多發結石11例，膽總管結石22例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 由同一組醫師給予兩組患者相同的術前處理，兩組患者均給予全身麻醉。給予對照組雙鏡取石治療，采用常規四孔法，將患者氣腹壓力控制在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)，切除患者膽囊，在膽總管前壁處取1cm左右切口并置入纖維膽道鏡以探查結石所在位置、數量、大小等，配合使用取石鉗和網籃將結石取出，用0.9%氯化鈉沖洗干凈后，將T形管放置在膽總管內并固定。觀察組在對照組的基礎上聯合鈥激光治療，在纖維膽道鏡操作孔內置入鈥激光導絲，在紅外線引導下進行碎石操作，鈥激光脈沖頻率為10Hz，輸出功率為10～15W，重復多次碎石操作，直至結石直徑為2～3mm，可由網籃取出或自行排出，用0.9%氯化鈉沖洗干凈后，將T形管放置在膽總管內并固定。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者圍術期指標：手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間。(2)比較兩組患者圍術期炎癥反應：血清IL-2、IL-6、TNF-α水平。(3)比較兩組患者臨床治療效果：顯效：患者體內結石完全清除，臨床癥狀完全消失；好轉：患者體內結石部分尚未完全清除，臨床癥狀有所緩解；無效：患者體內結石未清除，臨床癥狀未改善甚至加重。治療總有效率=(顯效+好轉)例數/總例數×100%。(4)比較兩組患者并發癥發生率：結石殘留、疼痛、切口感染等。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 觀察組手術時間、肛門排氣時間、住院時間短于對照組(P<0.05)，兩組術中出血量比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者圍術期炎癥反應比較 術前，觀察組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平與對照組比較，無統計學差異(P>0.05)，術后24h觀察組IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術期炎癥反應比較

2.3 兩組患者臨床治療效果比較 觀察組臨床治療有效率(95.35%)顯著高于對照組(81.40%)(χ2=4.07，P=0.04)，見表3。

表3 兩組患者臨床治療效果比較[n(%)]

2.4 兩組患者并發癥發生率比較 觀察組共發生2例并發癥，其中疼痛1例、切口感染1例，對照組共發生9例并發癥，其中結石殘留4例、疼痛3例、切口感染2例。觀察組并發癥發生率(4.65%)顯著低于對照組(20.93%)(χ2=5.11，P=0.02)。

3 討論

隨著生活方式和飲食習慣的改變，飲食不規律、酗酒、過度食用高脂肪食物等行為都可能導致膽管結石的發生，肝膽結石若持續發展，可能導致阻塞部位感染，引發休克，威脅患者生命健康。臨床治療膽管結石的主要原則是盡可能取盡結石，有效去除病灶[6-7]。雙鏡治療采用微創式手術，手術創口小、術中出血量較小，在腹腔鏡的作用下能夠準確定位患者結石所在位置，并獲得充足視野，在臨床中應用廣泛，但對于直徑1cm以上膽管結石僅采用雙鏡治療仍舊難以取出。有研究顯示，鈥激光穿透度淺，能在結石與光纖末端形成空泡，將能量傳至結石，有效碎石[8]。

本文結果顯示，觀察組手術時間、肛門排氣時間、住院時間短于對照組，兩組患者術中出血量無較大差異，表明雙鏡聯合鈥激光治療難取性肝內外膽管結石能夠快速有效取出結石，并能夠有效縮短患者住院時間，有利于患者恢復。可能是因為在雙鏡的引導作用下進行手術操作時能夠獲得直觀、清晰視野，同時鈥激光可經過軟光纖傳輸，在不擊穿膽管的情況下，擊碎結石，方便清除結石，從而有效縮短手術時間。IL-6、IL-8、TNF-α作為炎癥細胞因子，能夠加強患者炎癥反應，觀察患者圍術期炎癥反應結果表明，觀察組術后24h IL-6、IL-8、TNF-α水平均顯著低于對照組，表明雙鏡聯合鈥激光治療能夠有效降低患者圍術期炎癥反應，與童里等人[9]的研究結果相一致。可能是因為患者術后膽道壓對于患者腸道蠕動和膽道炎癥消退具有重要作用，鈥激光治療清除結石較為徹底，術后膽道壓接近于正常水平，且波動較小，使膽道功能能夠充分發揮，減少炎癥反應，利于患者恢復。進一步研究結果表明，觀察組臨床治療有效率(95.35%)顯著高于對照組(81.40%)，并發癥發生率(4.65%)顯著低于對照組(20.93%)，表明雙鏡聯合鈥激光治療效果好、安全性高。可能是因為鈥激光能夠精準擊石，對周圍組織的損傷較小，結石殘留少。

綜上所述，雙鏡聯合鈥激光治療難取性肝內外膽管結石能夠有效降低患者圍術期炎癥水平，創口小、恢復快、安全性高，臨床效果好，值得推廣應用。