經尿道等離子針狀電極膀胱腫瘤整塊切除的臨床效果

郭海洋 河南神火集團職工總醫院泌尿外科，河南省永城市 476600

非肌層浸潤性膀胱癌(Non-muscle invasivebladder bladder cancer, NMIBC)臨床較常見，經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)為其首選治療方法，但傳統TURBT采用環狀電極對腫瘤分層擠壓切除，術中出血較多，腫瘤組織破碎與毀損較重，閉孔神經反射致膀胱穿孔、腫瘤細胞膀胱種植或遠端轉移等并發癥風險增加，且對術后腫瘤惡性程度分級及病理分期有較大影響，不利于后續個體化治療方案的制定。近年來我科采用經尿道等離子針狀電極膀胱腫瘤整塊切除術治療非肌層浸潤性膀胱癌，并與TURBT治療臨床效果進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年6月我科收治的非肌層浸潤性膀胱癌患者46例，其中男32例，女14例，年齡51～78歲，平均年齡(64.1±9.3)歲，均經膀胱鏡活檢及病理學檢查確診為非肌層浸潤性膀胱癌，TNM分期Ta～T1期，腫瘤單發40例、多發6例，共計52枚，位于膀胱側壁32例、后壁10例、三角區4例，直徑1.5～2.3cm，平均直徑(1.7士0.4)cm，排除合并遠處轉移、嚴重肝腎功能不全、認知障礙、手術禁忌證，以及已行放、化療患者。采用隨機數字表法將46例患者分為觀察組23例、對照組23例，兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、直徑、數目比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均行擇期手術治療，由同一組手術醫師完成手術。患者均全身麻醉，截石位。觀察組采用經尿道等離子膀胱腫瘤切除術，經尿道置入F26 Olympus雙極等離子電切鏡，膀胱內注入生理鹽水，調定功率：電切230W、電凝70W，針狀電極距腫瘤約1.0cm環形電凝標記切除范圍，針狀電極于膀胱黏膜下層點狀切割，環形電切深達淺肌層平面，鏡鞘與電切配合挑割、推擠、鉤切等操作，逐步沿標志范圍完整切除腫瘤，對瘤體較大者，可用電切鉤自周圍剜除至完整分離，盡可能保持病理標本完整，創面電凝止血。對照組采用經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)，對腫瘤體積較小者分塊擠壓切除腫瘤與肌層；腫瘤體積較大者自瘤體表面開始切除，直至深肌層，吸出腫瘤組織，創面及創緣周邊2cm內黏膜電凝灼燒。兩組患者未合并膀胱穿孔者，于術后24h內吡柔比星30mg膀胱灌注，術后8周內膀胱灌注化療1次/周，之后膀胱灌注1次/月，連續10次。術后第1年每3個月膀胱鏡復查1次，第2年每3～6個月復查1次，觀察有無腫瘤復發。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、閉孔神經反射發生與標本組織深度情況，以及術后尿管留置時間、住院時間、隨訪期間腫瘤復發情況。

2 結果

2.1 兩組術中指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、閉孔神經反射發生率均低于對照組，腫瘤切除完整率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者術中指標比較

2.2 術后尿管留置時間、住院時間與隨訪期間腫瘤復發率比較 觀察組術后尿管留置時間、住院時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。出院后隨訪24個月，對照組腫瘤復發率為26.1%，觀察組為4.3%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后指標比較

3 討論

非肌層浸潤性膀胱癌發病率近年來呈升高趨勢，治療主要采用經尿道膀胱腫瘤切除術，術后化療意義重大[1]，腫瘤的分級、分期對治療方案有重要指導作用。傳統TURBT采用電熱效應原理分塊切割腫瘤，創傷小、出血量少，但術中瘤體破碎嚴重，可能造成腫瘤細胞的種植或血行播散[2]，腫瘤基底部及手術創面焦化，難以分辨逼尿肌組織，基底組織盲檢直接影響病理分期的準確性，不利于個體化治療的進行，且術中易引起閉孔神經反射，膀胱穿孔、出血、尿外滲、盆腔臟器損傷風險增高，對近輸尿管開口處腫瘤切除易致輸尿管口損傷、狹窄、返流、腎積水等并發癥，有較高的二次電切治療率及腫瘤復發率。

經尿道等離子針狀電極膀胱腫瘤整塊切除術采用雙極電回路射頻能量汽化切割，瘤體切除前基底部周圍電凝膀胱黏膜，標記切除范圍，封閉腫瘤基底部大部分血管、淋巴管，達到減少術中出血的目的[3]，沿外層與內層肌纖維間疏松組織潛在間隙，采用點、切、勾、挑、推等操作完成不同部位瘤體的整塊切除，同時電凝止血，術中定位、切割范圍、層次清楚，避免腫瘤基底部殘留，最大限度地保留膀胱黏膜層、黏膜下層及肌層，降低了腫瘤細胞黏膜表面、切緣種植及血行播散機會，有利于評估腫瘤浸潤情況，且術后患者恢復快，并發癥較少。

等離子針狀電極膀胱腫瘤整塊切除以生理鹽水為沖洗液，明顯降低了稀釋性低鈉血癥的發生率，避免了電流直接經患者體內通過所致的并發癥。采用點狀切割等操作可減少閉孔神經刺激及膀胱痙攣癥狀的發生，膀胱穿孔、尿外滲等并發癥發生較少且癥狀輕微。對較難切除的側壁腫瘤可采用“推”“挑”“鉤”等操作，膀胱壁損傷較小，對臨近輸尿管開口的腫瘤切除更有優勢。腫瘤組織整塊切除后標本較為完整、層次分明，有利于提高術后腫瘤病理檢查分期分級的準確性，提高患者后續治療的精準度與效果。不足之處：對腫瘤直徑>3cm者切除后需分割取出；對前、頂壁腫瘤切除較為困難；對多發腫瘤(>4個)手術切割時間較長、止血效果較弱[4]等。

本研究中觀察組手術時間、術中出血量、閉孔神經反射發生率均低于對照組，腫瘤徹底切除率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。觀察組術后尿管留置時間、住院時間均少于對照組(P<0.05)；隨訪24個月，腫瘤復發率觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。

綜上所述，與傳統經尿道膀胱腫瘤電切術相比，采用等離子針狀電極整塊切除治療非肌層浸潤性膀胱癌，腫瘤切除徹底，創傷小、并發癥發生率低，術后恢復時間縮短，腫瘤復發率降低，有較好的臨床效果。