乳癌保乳手術中的熱點問題

[摘要] 保乳手術目前已成為早期乳癌病人手術治療的標準術式之一，但在臨床實踐中仍有許多問題亟待解決。本文針對近年來乳癌保乳手術的發展現狀及臨床熱點問題進行述評。

[關鍵詞] 乳房腫瘤;乳房切除術，區段;放化療，輔助;修復外科手術;述評

[中圖分類號] R737.9;R955.8

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2021）03-0317-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.118

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網絡出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20210630.0851.001.html;2021-06-30 11：05：42

HOT ISSUES IN BREAST-CONSERVING SURGERY FOR BREAST CANCER

MA Tianyi， WANG Haibo

（Department of Breast Center， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT]Breast-conserving surgery has become one of the standard surgical procedures for patients with early-stage breast cancer， but there are still many issues to be solved in clinical practice. This article reviews the current status of the development of breast-conserving surgery and related clinical issues in recent years.

[KEY WORDS]breast neoplasms; mastectomy， segmental; chemoradiotherapy， adjuvant; reconstructive surgical procedures; editorial

乳癌的發病率居全球女性惡性腫瘤之首，外科治療是乳癌治療的基石。隨著NSABP B-06、EORTC 10801等多項臨床研究的相繼開展，保乳手術對乳癌病人的治療效果不斷得到證實，目前保乳手術已成為早期乳癌病人手術治療的標準術式之一，但在臨床實踐中仍有許多問題亟待解決。例如，保乳手術陰性切緣與外形之間的關系如何平衡，新輔助治療后的保乳手術適應證如何把握，保乳整形及自體脂肪移植技術是否安全，等等。本文將對上述熱點問題進行總結和探討。

1 保乳手術的安全切緣

乳癌的保乳手術主要適用于有保乳意愿、切緣陰性且術后能夠達到良好乳房外形的病人。研究已證實，乳癌保乳手術切緣陽性與術后局部復發率高有關[1-2]。在保乳手術中如何平衡切緣安全與外形之間的關系，一直是備受關注的核心問題。以往研究中對陰性切緣的定義不斷變更。2014年，HOUSSAMI等[1]進行薈萃分析發現，“切緣腫瘤無著色”（No ink on tumor）可作為保乳手術的最佳陰性切緣，并認為在此基礎上增加切緣寬度并不能降低局部復發的概率。以此為基礎，美國外科腫瘤學會、美國放射腫瘤學會出版的指南中將“切緣腫瘤無著色”定義為接受術后全乳放療的浸潤性乳癌病人保乳手術的安全切緣[3]。對于乳腺導管原位癌指南中指出，接受術后全乳放療的病人手術切口2 mm內切緣無腫瘤即為切緣陰性[4]。國內的保乳手術專家共識也已認可這一安全切緣范圍。然而部分研究結果提示，對小于2 mm的切緣標本進行再切除后仍然存在殘存腫瘤[5-6]，因此安全切緣范圍的定義可能仍需進一步探討。由于難以設計前瞻性的臨床試驗，這些殘留的腫瘤是否會造成局部復發率的增加、是否具有實際的臨床意義，還需要大量的長期隨訪和真實數據進行驗證。同時，對于分子亞型預后較差的浸潤性乳癌病人，以及存在粉刺樣壞死、高級別分級等高危因素的導管原位癌病人，是否需要更寬的手術切緣，也有待進一步研究。在臨床實踐中，外科醫生需與影像科、病理科醫生進行充分的溝通合作，并推薦采用垂直切緣放射狀取材方法進行病理檢查以確保獲得陰性切緣。一些新的技術方法，例如生物阻抗光譜技術以及熒光評估技術等正在嘗試用于保乳切緣的評估，并展示了較好的效果[7-8]。

2 新輔助治療后的保乳手術

降期保乳已成為新輔助治療的重要目標之一。前期NSABP B-18、B-27等臨床試驗和多項薈萃分析顯示了新輔助治療后保乳手術的安全性。CALGB 40603的研究結果顯示，新輔助治療可使42%不適合保乳手術的病人獲得保乳手術的條件，且保乳手術的成功率較高[9]。新輔助治療后腫瘤的退縮模式影響保乳手術的選擇，HER-2陽性或者三陰性乳癌病人的新輔助化療后保乳轉化成功率較高，這可能與該類病人新輔助化療后腫瘤退縮多為向心性模式有關[10]。而篩狀退縮后保乳手術切緣陽性的發生率更高，即使術中切緣陰性，仍可能有癌殘余，這是此類病人保乳手術后局部復發的重要原因之一。乳房MRI特別是動態對比增強檢查能夠準確觀察腫瘤退縮方式和血流動力學指標變化[11]。國內外學者的研究結果已證實，乳房MRI對新輔助化療后殘余腫瘤評估的準確性較高，是評估腫瘤殘留灶的較為準確的方法之一[12-13]。

對于新輔助治療后的保乳手術范圍，目前國內外指南均推薦在保證切緣充足且陰性的情況下，根據新輔助治療后病灶的大小進行切除[14]。而對于新輔助治療后的安全手術切緣如何定義，目前仍存在爭議。MD Anderson癌癥中心的數據顯示，新輔助治療后切緣距離gt;2 mm的病人較≤2 mm的病人5年局部復發率更低[15];也有學者發現切緣距離對局部復發率和總生存率的影響無顯著差異[16]。2017年St.Gallen共識推薦對新輔助化療后行保乳手術及標準放療的病人，“切緣腫瘤無著色”即為安全切緣;2019年版中國乳癌新輔助治療專家共識推薦將切緣無腫瘤區域2 mm以上定義為病理切緣陰性[14]。

作者認為，對于準備接受新輔助治療、有保乳意愿的病人，首先應根據腫瘤大小、淋巴結受累情況、病理類型、分子分型以及影像學檢查等，充分評估新輔助治療后保乳手術的可行性。對于穿刺檢查病理顯示伴有原位癌成分、或性激素受體陽性且HER-2陰性、或乳房X線攝影顯示存在廣泛惡性鈣化的病人，應考慮到保乳手術失敗的可能性。在新輔助治療前進行原發灶范圍的標記，包括超聲引導下放置金屬標記物或皮膚文身等。在新輔助治療前后，病人應進行完善的影像學檢查，特別是乳房MRI檢查，以評估腫瘤范圍和退縮情況，制定手術方案。隨著人工智能深度學習技術在乳癌診治中的融合應用，影像組學在評估新輔助治療效果方面的作用逐漸顯現，具有廣闊的發展前景。而術中超聲以及實時成像系統等對手術范圍的評估作用，還需更多臨床數據進行效果評價。

3 保乳整形技術

乳癌病人在保乳手術后常出現乳房畸形、不對稱等問題。近年來，隨著整形技術在乳房外科中不斷推廣應用，腫瘤整形方法為傳統保乳手術提供了新的思路。“Oncoplastic surgery”一詞最早由AUDRETSCH提出，隨著技術的發展和成熟，CLOUGH等[17]根據乳房組織切除量和手術難度的相對水平劃分了腫瘤整形技術分級，設計了基于腫瘤位置的手術圖譜，為臨床醫生的實踐提供參考，已得到廣泛認可。以往多項研究對傳統保乳與保乳整形的效果進行比較，結果顯示保乳整形手術可以通過切除更多的組織獲得更高比例的陰性切緣，切緣陽性率及再次手術比例低于傳統保乳手術，同側乳房復發風險沒有明顯升高，而術后美觀度則明顯提高[18-19]。保乳整形手術的方法分為容積移位和容積替代兩大類。2017年一項全國多中心的調查結果顯示，全國保乳整形手術占全部保乳手術量的43.4%，其中容積移位技術的使用比例顯著高于容積替代技術（60.1% vs.15.2%，Plt;0.001）[20]。容積移位包括Ⅰ類技術和Ⅱ類技術，一般用于即刻保乳整形手術，適用于腫瘤體積較小或乳房體積較大的病人，主要技術方法包括腺體推進、腺體瓣轉移、乳房上提術和乳房縮小術等，通過對切除后剩余的腺體組織進行移位而實現美容效果[17]。而容積替代技術則是應用腺體以外的自體組織來填充殘腔的一種部分乳房重建技術，組織來源包括帶蒂背闊肌肌皮瓣、胸外側皮瓣、側胸壁脂肪組織瓣、乳房皺襞下脂肪筋膜瓣等，既可用于即刻保乳整形，也可用于延期的部分乳房重建。

在臨床應用中，保乳整形技術方法的選擇不僅取決于切除乳房的體積，腫瘤位置、腺體密度、對側乳房形態等都應作為參考因素。例如對于腫瘤位置在乳房內側的病人，即使切除組織體積小于20%，使用Ⅰ類技術也可能無法達到滿意的手術效果;脂肪化程度較高的乳房，Ⅱ類技術更有利于避免脂肪的壞死;對側乳房體積大或下垂的病人，可考慮同期或二期進行對稱性手術。保乳整形手術是乳房外科治療個體化、綜合化的體現，要求手術醫師具有豐富的經驗和成熟的手術技術，在與病人充分溝通的基礎上，綜合考慮腫瘤大小和位置、乳房外形和體積、病人意愿等，靈活運用各類技術，設計手術方案，在保證病人腫瘤安全性的前提下盡可能使病人的乳房外形完整和美觀。

4 自體脂肪移植技術

為改善病人術后的美學效果，近年來自體脂肪移植被逐漸應用于乳癌保乳術后的修復。然而，腫瘤安全性是應用中的一個重要問題。基礎醫學研究的結果已顯示，脂肪源性干細胞/脂肪間充質干細胞通過分泌多種細胞因子刺激血管生成和組織再生，在脂肪移植后的脂肪細胞存活中起著關鍵作用;在體外環境中也顯示出促進腫瘤生長和增殖的效應。相反的是，多項臨床研究發現，脂肪移植不會增加正常乳房的乳癌發病風險，同時也不會增加乳癌病人腫瘤局部復發和全身轉移的風險，認為在早期乳癌病人中應用脂肪移植技術是安全可行的[21-24]。

作者認為，脂肪移植在保乳術后修復中的應用仍存在不確定的因素。臨床數據與實驗室結果的差異性可能是由于體外和體內環境的不同引起的，乳癌的發生發展由多種因素共同作用導致，研究某一個孤立因素的作用可能會與實際情況不符。自體脂肪注射對技術要求較高，也存在一定的并發癥，所以應依據病人的危險因素進行嚴格選擇，對于高危病人進行脂肪注射應當慎重。后續仍需更多高質量的臨床前瞻性研究，并同時納入一些關鍵因素如遺傳因素、輔助放療等進行綜合分析。本中心也參與了由任國勝教授牽頭開展的乳癌病人保乳手術聯合即刻脂肪移植術的多中心隨機對照研究，期待研究結果為臨床實踐帶來新的指導和啟示。

5 保乳術后放療相關問題

輔助放療是保乳后輔助治療中的重要組成部分。近年來，隨著影像學技術、計算機技術以及加速器設備的進步，放療方案也朝著更規范化和精準化的方向發展。全乳常規分割放療是保乳術后傳統的輔助放療方案，治療周期長，副作用較大。START A/B和OCOG公布的10年隨訪結果顯示，3周治療周期的大分割放療與常規分割放療相比，局部復發率、遠處轉移發生率和總生存率的差異均無統計學意義[25-26]。同時，大分割放療病人的乳房美容指數相對較高且具有方便、經濟等優勢，可作為保乳病人輔助放療的選擇方案。盡管保乳手術的病人在全乳放療后序貫瘤床加量可以提高局部控制率，但是病人是否需要瘤床加量應根據年齡和腫瘤危險因素進行判斷，年輕、組織學分級高或切緣陽性的病人瘤床加量可能獲益更大。

對于保乳病人的加速部分乳房照射（APBI），目前仍存有爭議。APBI包括術中放療、近距離放療、外照射調強放療或三維適形放療等。前期多項臨床研究如ELIOT試驗、RAPID試驗等[27-28]對APBI與全乳房照射（WBI）進行了比較，結果認為APBI在預防局部復發方面的效果可能不優于WBI，但在總生存方面兩者未見明顯差異，提示APBI在特定的病人中可能是WBI的替代方案[29]。2017年，美國放射腫瘤學會對APBI的適用病人進行了限定，包括年齡≥50歲、陰性切緣≥2 mm、Tis或T1、無BRCA1/2基因突變、淋巴脈管陰性、ER陽性、淋巴結陰性、非新輔助化療病人等條件[30]。由于前期多項臨床試驗中病人的入組條件和放療技術差異較大，且結果并不一致，所以目前對于APBI的應用仍缺乏規范和標準，臨床實踐中應充分評估病人的危險因素，低危病人可考慮進行APBI治療。

盡管輔助放療是保乳病人的標準治療方案，但在一些老年的低危病人中，豁免放療也成為一種選擇。CALGB 9343試驗和PRIME Ⅱ試驗結果顯示，在高齡、早期、低危且接受內分泌治療的保乳病人中，豁免放療對局部復發率和總生存影響不大[31-32]。因此，在進行全面評估之后，符合條件的病人可以考慮豁免放療。

綜上所述，伴隨乳房外科治療理念的轉變和治療手段的發展，我國乳癌保乳手術率逐步提高。保乳手術需要乳房外科、腫瘤內科、影像科、病理科、放療科、整形科等多學科進行協作，是乳癌治療規范化、綜合化、個體化的體現。乳房外科微創、精準、人文的發展方向，兼顧病人的身心健康，將為病人帶來更多獲益。

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（本文編輯 于國藝）