重度痛風性關節炎同期或分期行雙側膝關節置換安全性與成效性比較

[摘要] 目的 比較重度痛風性關節炎病人同期與分期行雙側全膝關節置換術（TKA）的安全性與成效性。

方法 回顧性分析我院2010年1月—2019年1月收治的雙側膝重度痛風性關節炎病人36例，其中同期行雙側TKA手術18例，分期行雙側TKA手術18例。比較兩組病人的輸血率、平均輸血量、手術后美國特種外科醫院（HSS）膝關節功能評分及疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、住院費用、術后并發癥等。

結果 所有病人均獲隨訪，隨訪時間5～14個月，平均（8.5±2.6）個月。兩組間比較，術后1 d的VAS評分差異具有統計學意義（F=9.308，P<0.05），術后2、3 d的VAS評分差異無統計學意義（P>0.05），術后1、3個月的HSS評分差異無統計學意義（P>0.05）。同期組輸血率及平均輸血量較分期組更高，差異具有統計學意義（χ2=8.00，t=10.23，P<0.05）。兩組均無感染及死亡病例，兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。同期組住院費用相對于分期組更低，差異有統計學意義（t=-44.545，P<0.05）。

結論 對于重度痛風性關節炎病人，同期與分期行雙側膝關節置換在術后功能恢復方面無明顯差異，在經濟性與成效性上同期置換優于分期置換。但是對于同期行雙側膝關節置換病人，術前應系統評估病人的耐受能力及手術安全性。

[關鍵詞] 關節炎，痛風性;關節成形術，置換，膝;治療結果;對比研究

[中圖分類號] R687.42;R589.7

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2021）03-0421-06

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.038

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網絡出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200903.0920.002.html;2020-09-03 16：14：45

SAFETY AND EFFICACY OF SIMULTANEOUS VERSUS STAGED BILATERAL TOTAL KNEE ARTHROPLASTY IN PATIENTS WITH SEVERE GOUTY ARTHRITIS

ZHANG Hui， CAI Yan， LIU Weijie， YANG Pu， WANG Chen， QI Chao

（Department of Sports Medicine， The Affilliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266100， China）

[ABSTRACT]Objective To investigate the safety and efficacy of simultaneous versus staged bilateral total knee arthroplasty （TKA） in patients with severe gouty arthritis.

Methods A retrospective analysis was performed for 36 patients with severe gouty arthritis of both knees who were admitted to our hospital from January 2010 to January 2019， among whom 18 underwent simultaneous bilateral TKA and 18 underwent staged bilateral TKA. The two groups were compared in terms of blood transfusion rate， mean blood transfusion volume， postoperative Hospital for Special Surgery （HSS） knee joint score and pain Visual Analogue Scale （VAS） score， hospital costs， and postoperative complications.

Results All patients were followed up for 5-14 months， with a mean follow-up time of （8.5±2.6） months. There was a significant difference in VAS score at 1 day after surgery between the two groups （F=9.308，Plt;0.05）， while there were no significant differences between the two groups in VAS score at 2 and 3 days after surgery （Pgt;0.05） and HSS score at 1 and 3 months after surgery （Pgt;0.05）. The simultaneous group had significantly higher blood transfusion rate and mean blood transfusion volume than the staged group （χ2=8.00，t=10.23，Plt;0.05）. No infection or death was observed in either group， and there was no significant difference in the incidence rate of complications between the two groups （Pgt;0.05）. The simultaneous group had significantly lower hospital costs than the staged group （t=-44.545，Plt;0.05）.

Conclusion For patients with severe gouty arthritis， there is no significant difference in postoperative functional recovery between simultaneous bilateral TKA and staged bilateral TKA， while simultaneous bilateral TKA has better cost-effectiveness and efficacy than staged bilateral TKA. However， for patients who plan to undergo simultaneous bilateral TKA， the patient’s tolerance and surgical safety should be systematically evaluated before surgery.

[KEY WORDS]arthritis， gouty; arthroplasty， replacement， knee; treatment outcome; comp study

痛風性關節炎是一種常見代謝性疾病，嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙是造成痛風性關節炎的主要原因。現代人快節奏不規律的生活習慣、飲酒量多、高嘌呤的飲食習慣、長時間久坐缺乏運動以及腎功能損害等導致的高尿酸血癥，也是該病近年來發病率增加的重要因素[1]。痛風性關節炎在急性發作期血中尿酸含量會超過正常水平，進而形成尿酸鹽結晶，并在關節腔內沉積，晚期會導致關節軟骨破壞、關節畸形，尤其是累及膝關節的病人，會嚴重影響病人的生活質量[2]。目前痛風性關節炎病人大部分就診于內科，外科手術并不是常規治療手段，即使部分病人關節遭到破壞、畸形嚴重，也因膝關節局部炎性反應表現給病人治療造成誤導，以及長期服用糖皮質激素讓病人對于手術的安全性和有效性沒有信心，進而錯過了最佳治療時機。隨著關節置換技術的發展，行人工膝關節表面置換術治療重度痛風性關節炎的病人日益增多。相對于過去的膝關節融合術甚至截肢術，人工膝關節表面置換技術在增加膝關節活動度以及緩解膝關節疼痛方面有很大的優勢。痛風性關節炎為全身性疾病，多累及雙側膝關節，需進行雙側人工膝關節置換術才能恢復良好的功能，于是在選擇手術方案時，就會遇到臨床工作中必須要面對的問題，是采取同期雙側置換手術還是分期單側置換手術[3-4]。由于缺乏被廣泛認同的權威結論，關節科醫師多是依靠經驗來指導選擇手術方案。本文通過比較同期與分期行雙側全膝關節置換術（TKA）的手術安全性、治療成本以及術后臨床恢復效果，為痛風性關節炎病人同期雙側或者分期單側TKA手術方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2019年1月在青島大學附屬醫院骨科因重度痛風性關節炎而接受雙側人工TKA的病人36例，其中男23例，女13例;年齡為43～74歲，平均為（62.14±4.33）歲;體質量指數（BMI）16.10～32.95 kg/m2，平均（25.36±2.29）kg/m2;痛風病程5～27年，平均 （12.9±4.3）年。所有病例均經長期正規內科保守治療無效，其中12例經關節鏡下膝關節清理術治療后癥狀有短暫改善，但又反復發作，術前雙膝均有明確的TKA手術指征。所有病例術前無局部感染、嚴重心肺功能異常或精神類疾病。術前通過系統評估，ASA分級3級以上病人以及70歲以上病人均實行分期關節置換手術，其余病人根據個人意愿選擇手術方式。最終一期行雙側TKA的18例病人納入同期組;分期行雙側TKA的18例病人納入分期組，兩次手術間隔至少2周。兩組病人的年齡、性別、BMI、術前美國特種外科醫院（HSS）評分等比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①存在長期罹患痛風病史，存在高尿酸血癥，符合痛風性關節炎的診斷;②病變累及全身多關節，有明顯癥狀，如雙側膝關節出現不同程度僵硬畸形、活動受限，X線平片檢查提示關節軟骨大面積破壞、骨質破壞侵襲軟骨下骨、關節間隙發生改變、骨質疏松、骨質缺損及形成痛風石等;③經正規保守治療無效或者行關節鏡清理手術后癥狀反復發作;④同期或分期行雙側TKA;⑤隨訪資料完整且隨訪時間達3個月以上。排除標準：①非首次行膝關節置換術或曾行膝關節置換翻修術;②有強直性脊柱炎、類風濕性關節炎、創傷性關節炎造成膝關節病變等病史;③治療方案未采取既定手術方式。

1.3 治療方法

術前所有病人均接受常規膝關節正位X線平片評估，包括前后位像、側位像、髕骨軸位像和負重位下肢全長像。對于痛風，尤其是處于痛風急性發作期的病人，應控制急性期痛風癥狀，當紅、腫、熱、痛等癥狀好轉2周以上后，才能進行手術。術前要服用降尿酸藥物進行治療，同時控制飲食（低嘌呤飲食、多飲水），根據中華醫學會內分泌分會制定的《高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識（2014版）》的建議，術前血尿酸水平控制在300 μmol/L 以下才能接受手術。

兩組病人采用相同的手術方式，由我院同一經驗豐富的手術醫師進行手術。病人于術前半小時預防性應用抗生素，手術取仰臥位，采用股神經阻滯與靜脈全麻聯合麻醉，術側下肢全程用充氣止血帶。取膝關節前正中切口，分離髕韌帶內側，顯露膝關節，手術方法同普通膝關節表面置換術，但在膝關節表面置換時應徹底清除關節內的尿酸鹽結晶、變性的白細胞和各種損傷組織的細胞因子及酶類物質，切斷尿酸鹽結晶引起的致病反應鏈[5]。大部分重度痛風性關節炎病人尿酸鹽結晶體廣泛存在于滑膜、脂肪墊、韌帶甚至肌腱當中，術中可使用器械刮刨和脈沖沖洗等方法將關節囊內和韌帶表面的結晶體清除，盡量將滑膜、脂肪墊切除干凈后[3]，使用大量生理鹽水反復沖洗術野，保證關節腔內無游離尿酸鹽結晶，依次進行髓外定位脛骨截骨、髓內定位股骨截骨，截骨完畢后，選取合適型號的膝關節假體（假體類型均為骨水泥型不保留后交叉韌帶的后穩定型人工膝關節），通過骨水泥固定安裝。用大量碘附稀釋溶液沖洗關節腔后，留置負壓引流管一根，逐層縫合組織、皮膚，用彈力繃帶加壓包扎膝關節。兩組病人均保留髕骨，同時移除前后交叉韌帶。

術后24 h內預防性使用抗生素;術后給予連續股神經阻滯鎮痛，術后前3 d給予靜脈鎮痛（帕瑞昔布），3 d后給予口服藥物鎮痛（塞來昔布），口服藥物至少4周;術后6 h給予肌肉注射低分子肝素或口服利伐沙班預防下肢深靜脈血栓形成，均用至術后3周。病人術后繼續相關內科治療控制尿酸，對于術前可以通過限制高嘌呤食物飲食有效控制尿酸的病人，可繼續維持控制飲食治療方案，同時密切監測血尿酸含量，必要時口服別嘌呤醇片或秋水仙堿片;對于術前必須通過口服藥物才能控制血尿酸的病人，術后繼續堅持術前治療方案，同時密切監測血尿酸含量，必要時調整藥量。術后24 h拔除引流管，指導病人進行膝關節屈曲、伸直鍛煉以及直腿抬高訓練，幫助病人在助行器的輔助下進行步行鍛煉，逐漸增加運動量，建議病人在助行器的輔助下進行至少3個月的步行鍛煉;病人出院后定期電話隨訪，強化病人康復意識，規范病人康復計劃。

1.4 隨訪及觀察指標

所有病人均獲隨訪，隨訪時間5～14個月，平均（8.5±2.6）個月。比較兩組病人的輸血率，平均輸血量，術后1、3個月的HSS膝關節評分，術后1、2、3 d的疼痛視覺模擬量表（VAS）評分，相關生化指標，住院費用以及術后并發癥等指標。分期組的平均輸血量、輸血率是將兩次手術平均輸血量及輸血率分別相加。分期組的住院費用為兩次住院費用之和。為了更好地對比，統計的住院費用剔除了假體費用。分期組病人的VAS疼痛評分和膝關節HSS功能評分為兩次手術后對應指標的平均值。術后并發癥包括心腦血管并發癥、切口不愈合、術后感染、下肢深靜脈血栓形成等。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學處理。計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多時點重復觀測資料比較采用重復測量設計的方差分析;計數資料比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。P<0.05表示差異有顯著性。

2 結" 果

2.1 兩組輸血情況比較

同期組和分期組病人輸血率分別為88.89%（16/18）和50.00%（8/18），兩組平均輸血量則分別為（1 041.88±56.24）、（848.75±35.63）mL，兩組比較差異均具有統計學意義（χ2=8.00，t=10.23，P<0.05）。小提琴圖分析顯示，同期組病人的輸血量相對更多;分期組病人的輸血量分布比較集中，同期組病人的輸血量分布相對分散;同期組有比較明顯的離散值。見圖1。

2.2 兩組術后VAS疼痛評分及HSS膝關節功能評分比較

重復測量方差分析顯示，分組與時間對VAS疼痛評分的影響無交互作用（F=6.408，P>0.05）。進一步對兩組之間各時間的VAS評分進行比較，結果顯示，術后1 d的VAS評分差異具有統計學意義（F=9.308，P<0.05），術后2、3 d的VAS評分差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間比較，術后1、3個月的HSS評分差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2、3。

2.3 兩組住院費用比較

同期組和分期組病人的平均住院費用（假體費用除外）分別為（31 641.50±636.52）和（43 560.94±940.02）元，二者差異有統計學意義（t=-44.545，P<0.05）。小提琴圖分析顯示，同期組病人的住院費用（除去假體費用）相對更低;分期組病人的住院費用分布比較分散，同期組病人的住院費用分布相對集中;兩組均無比較明顯的離散值。見圖2。

2.4 兩組生化指標比較

兩組間血尿酸（UA）、紅細胞沉降率（ESR）、白細胞計數（WBC）、谷丙轉氨酶（ALT）、腎小球濾過率（GFR）術后72 h與術前的差值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組術后并發癥比較

同期組18例病人術后發生下肢深靜脈血栓5例（27.78%），切口愈合不良1例（5.56%），并發癥總發生率為33.34%（6/18）;分期組18例病人術后發生下肢深靜脈血栓2例（11.12%），切口愈合不良3例（16.67%），并發癥總發生率為27.78%（5/18），兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均未出現膝關節感染及死亡病例。

3 討" 論

3.1 圍手術期降尿酸治療

痛風性關節炎實際上是一種全身性疾病，術前控制高尿酸血癥對術后恢復至關重要。在本研究中，我們的經驗是，對處于痛風急性期的病人，需先對痛風癥狀進行臨床干預和控制，進行手術的時機以紅腫等癥狀得到有效控制為準。而CRP、WBC、ESR等指標可不必降至正常值。對于痛風急性期的控制，術前可以限制高嘌呤食物飲食、多飲水，同時口服別嘌呤醇片或秋水仙堿片，直至血尿酸控制滿意。秋水仙堿或糖皮質激素可以用來控制癥狀，藥物用量應根據癥狀改善逐步減少，當用糖皮質激素治療時，要注意停藥后癥狀反跳現象。若血尿酸異常難以一時控制到正常，也要降至輕度偏高才可手術。對于手術病人而言，飲食及降血尿酸藥物治療仍是改變病人的嘌呤代謝異常以及根治痛風的最重要治療措施，膝關節置換手術只能改善膝關節局部病變引起的不適。區別于中華醫學會內分泌分會制定的《高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識（2014版）》[6]建議的300 μmol/L，我們將術后血尿酸控制標準降低至300 μmol/L以下，這樣更能有效減少手術并發癥的發生。

3.2 重度痛風性關節炎行同期或分期雙側膝關節置換手術的選擇

重度痛風性膝關節炎是尿酸鹽結晶沉積引起的長時間慢性炎癥反應，可導致嚴重的膝關節疼痛、活動受限及關節強直，此時通過服用藥物來進行抗尿酸治療已經無法改善出現的膝關節病變，只能通過手術進行治療。人工膝關節置換術由于其臨床效果明確[1，3-4]，已經成為重度痛風性關節炎病人改善膝關節活動度、提高生活質量的最終治療選擇。但是痛風性關節炎多累及全身多處關節，單側膝關節置換術并不能有效改善病人的整體下肢功能，多數病人需要行雙側膝關節置換手術。

雙側膝關節置換術按手術方式可簡單分為同期行雙側膝關節置換和分期行雙膝關節置換。重度痛風性關節炎病人通常全身各個系統受累及，同期膝關節置換手術風險較分期膝關節置換更大。但是，分期手術對于病人經濟支出、術后康復及生活質量等方面影響較大;另一方面，若手術成功，同期手術痛風性關節炎病人的獲益要高于分期手術病人。所以本研究目的是為了明確需行雙側膝關節置換重度痛風性關節炎病人同期、分期手術的安全性及成效性差異。在本研究中，由于評估策略一致性的要求，術前需要內、外科醫師共同參與對重度痛風性關節炎病人進行系統評估。通過評估，對ASA分級3級以上病人以及70歲以上者實施分期關節置換手術，其他病人則根據個人意愿選擇手術方式。本文結果顯示，同期組因為手術創傷較大，手術時間相對比較長，病人失血量較多，導致輸血率及平均輸血量較高，而分期組因兩次手術有間隔時間，病人的失血多可代償，故其輸血率及平均輸血量低。兩組間比較，術后各時間的HSS膝關節功能評分差異無顯著性，說明同期行雙側膝關節置換也可以取得良好的功能恢復。另外，同期組因為手術時間較長、失血量較大、手術創傷較大等因素，其術后1 d的VAS評分與分期組存在明顯差異。

3.3 膝關節置換術后病人的膝關節功能恢復和并發癥

痛風性關節炎病人的關節滑膜、軟骨面、韌帶內及周圍組織中通常存在大量尿酸鹽，造成韌帶及軟組織變性、粘連，使患膝常存在明顯主動活動功能受限，而疼痛和活動受限進一步加劇膝關節功能喪失[7-8]，所以痛風性關節炎嚴重的病人通常伴隨膝關節畸形。此類病人行膝關節置換及康復訓練后可明顯改善疼痛和活動受限的狀況。重度痛風性關節炎病人在尿酸水平得到良好控制的條件下行膝關節表面置換術，術后并發癥發生率與行普通膝關節表面置換術病人無明顯差別[9]，在CRP、ESR、WBC以及UA等實驗室指標得到良好控制的條件下，術后并發癥能得到很好地控制。有文獻報道，對于骨性關節炎病人，分期手術與同期手術相比，術后臨床功能和感染率未見差異[10-12]。但是也有文獻報道，同期手術存在手術時間過長，顯性、隱性失血量增加，輸血風險增加，感染、深靜脈血栓等術后并發癥發生率高等風險[9，13-15]。有研究顯示，同期雙膝TKA術后總體并發癥的發生率是單膝 TKA的 4倍，心肺方面并發癥的發生率是單膝 TKA的3倍，輸血風險是單側膝 TKA的17倍，康復鍛煉并發癥的發生率是單膝 TKA的2倍[16]。與單側 TKA相比，同期雙側TKA病人發生下肢深靜脈血栓更常見[7]。很多學者認為同期組術后并發癥發生率較高[8]。但在本研究中，兩組的總體并發癥發生率差異無顯著性。分析原因可能與術前選擇全身狀況好的病人進行同期手術有關，這也進一步說明了術前進行手術風險評估的重要性[5，17]。此外，在本研究兩組病人中，下肢深靜脈血栓發生率較高，多發生于初期入組病例，考慮可能與開始采用膝關節置換手術治療痛風性關節炎時，多模式鎮痛及快速康復措施未積極執行有關[18-19]。發生切口愈合不良可能因為手術中對痛風石侵及的軟組織切除過多，使皮膚血供不足，故建議此類手術中應注意軟組織及皮膚的保護。

3.4 重度痛風性關節炎行同期或分期雙側膝關節置換手術的康復體會

術后快速開始康復鍛煉，能夠縮短術后臥床時間，促進病人早日下床活動，是影響人工膝關節表面置換術，尤其是重度痛風性關節炎膝關節置換手術效果的重要措施[20-21]。術后通過多種藥物聯合應用進行疼痛管理，可以達到理想鎮痛效果，成為促進康復訓練實施進度和提高恢復水平的重要環節[22]。我們的經驗是，無痛或者輕微疼痛的情況下進行膝關節恢復性鍛煉有助于其功能恢復。本研究選擇多種模式聯合鎮痛，術后給予連續股神經阻滯鎮痛，同時術后前3 d靜脈注射帕瑞昔布，3 d后口服塞來昔布鎮痛至術后4周，必要時加用曲馬多等止痛藥，能對病人術后疼痛進行快速有效控制。本研究兩組病人術后均嚴格控制尿酸，配合合理的主動、被動功能鍛煉，逐漸提高鍛煉強度，病人膝關節活動能力得到良好的恢復，病人滿意度極高。

3.5 本研究的不足

①病例數較少。由于要求行人工膝關節置換的重度痛風性關節炎病例本身并不多，經過近9年的統計收集，僅納入36例病人，故入選病人并不能完全準確地代表整體患病人群情況。②即便存在對照組，作為回顧性分析研究，本研究也會存在選擇性偏倚。例如，身體健康狀況較好的病人并發癥相對較少，安全性更高，會更多地被納入同期組，這對研究結果可能會產生影響。

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（本文編輯 馬偉平）