非經典型21-羥化酶缺陷癥1例家系調查及妊娠期治療分析

[摘要]目的 探討先天性腎上腺皮質增生癥（CAH）病人妊娠期治療策略。方法 回顧性分析1例女性非經典型21-羥化酶缺陷癥（NC-21-OHD）病人的臨床資料，并重點復習近5年來國內外相關文獻。結果 病人的CYP21A2基因檢測到雜合突變c.844G>T p.（Val282Leu）（病人父親及女兒存在同位點的變異）和c.1069C>T p.（Arg357Trp）（病人母親存在同位點的變異）。結合臨床表現及基因檢測結果該病人被診斷為NC-21-OHD;經過規范化的糖皮質激素治療，病人再次自然受孕。結論 通過規范化的醫療指導及臨床監管，CAH女性病人有機會實現安全的妊娠并生育健康的孩子。

[關鍵詞]腎上腺增生，先天性;非經典型21-羥化酶缺陷癥;系譜;孕婦;治療

[中圖分類號]R586.22

[文獻標志碼]B

[文章編號]2096-5532（2021）02-0302-04

[ABSTRACT]Objective To investigate the treatment strategies for patients with congenital adrenal hyperplasia （CAH） during pregnancy. "Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of a female patient with non-classical 21-hydroxylase deficiency （NC-21-OHD）， and a literature review was performed for related articles in China and foreign countries in the recent 5 years. "Results The heterozygous mutations c.844Ggt;T p.（Val282Leu） （mutations in the same locus was observed in the patient’s father and daughter） and c.1069Cgt;T p.（Arg357Trp） （mutations in the same locus was observed in the patient’s mother） were detected in the CYP21A2 gene of this patient. With reference to clinical manifestations and genetic testing results， the patient was diagnosed with NC-21-OHD， and the patient conceived naturally after standardized glucocorticoid treatment. Conclusion Through standardized medical guidance and clinical supervision， female patients with CAH have the opportunity to achieve safe pregnancy and give birth to healthy children.

[KEY WORDS]adrenal hyperplasia， congenital; non-classical21-hydroxylase deficiency; pedigree; pregnant women; therapy

不孕癥是育齡期女性的常見疾病，在不孕癥原因的篩查中，先天性腎上腺皮質增生癥（CAH）常被忽視。CAH是一組常染色體隱性遺傳性疾病，主要是由于編碼皮質醇（COR）合成過程中必需酶的基因發生突變使該酶合成障礙，進而導致促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）和促腎上腺皮質激素（ACTH）的分泌代償性增加，最終使腎上腺皮質增生。21-羥化酶缺陷癥（21-OHD）是CAH最常見的病因。目前國內外僅有少量研究探討CAH合并妊娠的臨床處理及妊娠結局。本文報告1例非經典型21-OHD（NC-21-OHD）病人，并結合文獻進行分析，探討CAH病人妊娠期治療策略。

1 病例報告

病人，女，33歲。因“月經量減少8年，經期延遲6個月”于2019年5月15日入院。病人8年前無明顯誘因出現月經量較前減少，周期規律，無頭暈、視野變化、腹痛等不適。就診于外院，查泌乳素（PRL）1 689.00 mU/L，雙側乳房無泌乳，給予溴隱亭（劑量不詳）口服10個月至孕后停用。病人近6個月來無明顯誘因出現月經經期延遲，每次延遲數天至10余天，曾就診于青島市婦女兒童醫院，檢查睪酮（TT）2.53 nmol/L，給予炔雌醇環丙孕酮片治療后，經期延遲癥狀較前好轉。為進一步診治于2019年5月15日入住我院。病人既往體健。月經及婚育史：初潮年齡14歲，經量少，經期不規則;結婚年齡23歲，妊娠2次，順產1胎。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏86 min-1，呼吸18 min-1，血壓14.63/9.04 kPa;身高160 cm，體質量53 kg，體質量指數（BMI）20.7 kg/m2;心、肺、腹查體未見明顯異常，雙下肢無水腫，四肢、乳暈周圍及外陰毛發茂密，外生殖器未見明顯異常。性激素檢查：17α-羥孕酮（17α-OHP）16.37 μg/L，雙氫睪酮（DHT）117.21 ng/L，雄烯二酮（AD）6.24 μg/L，脫氫表雄酮（DHEA）132.40 μg/L，TT 3.41 μg/L;COR節律（0：00-8：00-16：00）：26.05-278.80-182.50 nmol/L;ACTH節律（0：00-8：00-16：00）：8.63-30.71-21.96 ng/L。[JP3]腎上腺CT薄層平掃（軸位）：左腎上腺結節樣增生或小腺瘤可能性大。經陰婦科超聲檢查示左卵巢內囊實性結節。垂體MR平掃未見明顯異常。

對病人（先證者）及其直系親屬進行基因測序（病人家系圖見圖1）。用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管采集病人及其直系親屬外周靜脈血各2 mL。采用QIAamp DNA提取試劑盒抽提基因組DNA，并測量其吸光度值及濃度。提取的DNA經DNA酶片段化后用磁珠法進行純化，隨后進行PCR擴增并連接上接頭序列，經TruSight One Sequencing Panel兩次捕獲及純化，再經PCR擴增和純化后獲得最終文庫，用MiSeq測序儀（illumina Inc，USA）對相關基因的外顯子區進行測序。所有數據使用BWA算法比對到參考序列（UCSC hg19），采用儀器默認設置，使用文獻報道方法對數據進行注釋[1]。經篩選流程篩選，并結合病人臨床資料和生物信息學軟件預測結果，對各個基因的功能、變異情況以及遺傳模式進行分析，得到可疑候選突變。對可疑候選突變的位點設計PCR引物進行擴增及進行Sanger測序驗證，并對病人親屬相應位點進行檢測。結果顯示，病人的CYP21A2基因檢測到雜合突變c.844G>T p.（Val282Leu）（病人父親及女兒存在同位點的變異）和c.1069C>T p.（Arg357Trp）（病人母親存在同位點的變異）。見圖2。

綜合病人的病史、基因檢測以及實驗室檢查結果，診斷為NC-21-OHD、高PRL血癥，給予潑尼松5 mg、溴隱亭1.25 mg每天1次治療。2019年9月10日病人第 1 次返院復查，測TT 1.53 μg/L，已降至正常范圍，COR水平升至正常范圍，出院后每月月經來潮，月經周期較前規律，繼續原方案治療。2019年10月3日病人第2次返院復查，測PRL 217 mU/L，TT 1.75 μg/L，暫停溴隱亭治療。病人2019年10月經期延遲，于2019年10月31日在青島市婦女兒童醫院測得β人絨毛膜促性腺激素水平顯著升高，病人再次自然受孕。2019年11月5日病人入院復查，測TT 3.19 μg/L，17α-OHP 39.81 μg/L，AD 9.43 μg/L，均超過正常參考值，考慮病人已生育1個攜帶致病基因的女兒，將治療方案調整為地塞米松 0.75 mg每天1次。2020年6月17日病人因“超聲檢查發現胎兒小于同齡兒”入住產科，結合產科醫師意見將治療方案調整為潑尼松 5 mg每天1次。2020年7月2日病人分娩1女嬰，繼續原方案治療。

2 討 論

CAH是一組常染色體遺傳性疾病，以COR和醛固酮分泌受損以及雄激素過量為其特征[2]。由21羥化酶缺陷引起的CAH是最常見的常染色體隱性遺傳病之一[3]。1992年，WEDELL等[4]在幾例21-OHD病人中觀察到281位的Val變成Leu的突變，并將其命名為VAL282LEU。1994年，WHITE等[5]指出，此種突變在34%的21-OHD病人中可見。1995年，EZQUIETA等[6]在西班牙人群中進行的一項21羥化酶基因突變分析研究表明，最常見的晚發型致病突變是此種突變。1990年，CHIOU等[7]在1例復雜雜合子21-OHD的單純男性化病人中發現356密碼子中C到T突變，這一突變將Arg（CGG）變為Trp（TGG），但并未產生有功能的蛋白質。WEDELL等[4]在1992年也發現了這一突變，并將其稱之為ARG357TRP。本文病人CYP21A2基因檢測結果為：CYP21A2 c.844G>T p.（Val282Leu）雜合突變（錯義突變，該突變遺傳自父親），CYP21A2 c.1069C>T p.（Arg357Trp）雜合突變（錯義突變，遺傳自母親）。

21-OHD可分為經典型與非經典型。經典型21-OHD（C-21-OHD）分為失鹽型和單純男性化型。NC-21-OHD癥狀較輕，許多病人從未出現明顯的高雄激素血癥的癥狀，而有一些病兒發育迅速或骨齡提前，陰毛或腋毛過早生長。NC-21-OHD病人保留了高達50%的酶活性，大多數沒有腎上腺功能不全表現，女性病人大多外生殖器正常[8]。

通過優化的糖皮質激素和鹽皮質激素替代治療，C-21-OHD病人可體驗正常的青春期并擁有生育力[9]。有研究表明，C-21-OHD人群與正常人群的妊娠率差異并不顯著[10]，失鹽型和單純男性化型病人的妊娠率分別為89%和93%，而英國普通人群的妊娠率為95%。另有研究報道，C-21-OHD人群生育率較低，特別是失鹽型病人（僅有

11%）[11]，因為很多病人未尋求醫療幫助以實現生育目標。

大多數NC-21-OHD病人在青春期前無癥狀，在出生時和整個兒童期外生殖器正常。大多數的NC-21-OHD婦女在腎上腺和卵巢雄激素過剩的情況下仍能自然受孕[12-13]，無糖皮質激素治療情況下的自然受孕率為69%，低劑量糖皮質激素治療情況下的自然受孕率為86%[11]。有研究顯示，未經治療的NC-21-OHD病人自然流產率增加[12-13]，在標準化的糖皮質激素治療后，流產率可降至正常值。

CAH是第一種應用產前治療的疾病。當已生育CAH病兒的女性與同一名伴侶再次生育時，根據2018年The Endocrine Society（TES）發布的第2版《類固醇21-羥化酶缺乏導致的先天性腎上腺皮質增生癥指南》[2]，建議該女性病人進行產前治療，并進行血液Y染色體DNA的基因篩查，以將男性胎兒排除在治療之外。男性CAH胎兒生殖器發育不會受到影響，所以產前治療不適用于男性胎兒[2]。在母親妊娠6周后，女性胎兒外生殖器就有被男性化的風險，因此治療必須在7周之前開始。該指南建議妊娠或打算妊娠的CAH婦女、不孕或有流產史的NC-21-OHD婦女，選擇不穿過胎盤的糖皮質激素治療。氫化可的松是妊娠期間首選的糖皮質激素，它能被胎盤2型11b-羥基類固醇脫氫酶高效代謝，因此對胎兒影響較小[14]。一般情況下，用氫化可的松或潑尼松替代治療的預期糖皮質激素劑量在妊娠前3個月和妊娠后3個月的大部分時間保持不變。在原發性腎上腺功能不全的病人中，常見的治療方法是在妊娠晚期將氫化可的松的劑量增加20%～40%[15]，在21-OHD病人中，激素替代的方法也可以進行類似的處理，但要對病人進行密切臨床監測。妊娠期間繼續采用孕前的治療劑量，應隨時監測病人的生命體征，當出現糖皮質激素劑量不足癥狀和體征時應在內分泌學專家的指導下調整用藥劑量。

當前有學者推薦對高危的CAH病人在一開始妊娠時給予地塞米松治療，直到女性胎兒本病的診斷被排除[16]，如果胎兒也診斷為本病，僅僅女性胎兒病人需要在妊娠期間應用地塞米松治療。地塞米松半衰期很長，不被胎盤2型11-羥基類固醇脫氫酶滅活，可穿過胎盤被胎兒生物利用。對于CAH胎兒，地塞米松可抑制ACTH分泌和防止雄激素過剩，避免女性胎兒外生殖器男性化。地塞米松使用劑量為每天20 μg/kg（按孕婦孕前體質量計算），分2次或3次使用，每日用量不超過1.5 mg[17]。地塞米松治療應開始于妊娠7周之前，理想狀態下第6周就應開始，這樣可使80%～85%的女性CAH胎兒生殖器正常。國外最近的一項小型研究結果表明，泌尿生殖系統的分化期應限制地塞米松的應用，這樣既可減少胎兒的總藥物暴露，又可使手術矯正更容易開展[18]。產前應用地塞米松的母體副作用包括體質量增加、水腫、情緒變化、睡眠障礙、痤瘡等。然而，目前尚未證實地塞米松與主要的妊娠并發癥如高血壓、妊娠糖尿病、死產或自然流產等有關[19]。在接受地塞米松產前治療的兒童中有罕見的不良事件被報道，但沒有證據表明這是由地塞米松直接導致的[20]。一項針對600例CAH孕婦的大型研究結果顯示，產前接受地塞米松治療的嬰兒與未接受治療的患病的兄弟姐妹相比，頭圍、出生體質量、出生身長等差異均無顯著性[19]。通過母體血清中的循環游離DNA檢測Y染色體、從子宮頸中提取和分離滋養細胞、絨毛膜絨毛取樣技術的發展縮短了胎兒性別鑒定的時間，從而減少了母親和胎兒地塞米松暴露的風險[17]。考慮到長期使用地塞米松可能潛在地影響腦功能或代謝功能[17]，地塞米松產前治療仍存在爭議，需要更好地評估。CAH病人分娩時，應給予負荷劑量的糖皮質激素。瑞典的一項研究顯示，順產時婦女的COR濃度比擇期剖宮產時高[21]。這表明應激劑量在擇期剖宮產時可以適量減少。根據國際準則，目前建議病人在臨產時口服50 mg氫化可的松，每6 h重復1次。產婦到達醫院后，應在24 h內靜脈注射200 mg氫化可的松[21]。我們建議產婦分娩后立即向專業的內分泌科醫師進行咨詢，進行臨床評估并進一步調整藥物劑量。

總之，在臨床工作中遇到育齡期女性不孕癥篩查及高雄激素血癥表現的病人，應當考慮到CAH的可能。通過規范化的醫療指導及臨床監管，CAH女性病人有機會實現安全的妊娠并生育健康的孩子。

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（本文編輯 馬偉平）