頜骨放射性骨壞死的影像學表現

[摘要]"目的 總結頜骨放射性骨壞死（ORNJ）的影像學表現。方法 將2009年5月—2019年5月就診于我院并經臨床病理檢查證實為ORNJ的33例病人納入研究。ORNJ按照臨床表現分3期，Ⅰ期12例，Ⅱ期10例，Ⅲ期11例?；仡櫺苑治鯫RNJ各期的影像學表現。結果 X線表現：Ⅰ期示骨質多發透亮影伴骨小梁增粗、骨紋理模糊;Ⅱ期示骨質密度不均勻并明顯降低;Ⅲ期示較大范圍骨密度降低伴有游離死骨。CT表現：Ⅰ期示頜骨多發骨質密度減低區，脂肪間隙模糊，頸部多發小淋巴結;Ⅱ期示片狀骨質破壞區、邊緣不清，面肌間隙結構紊亂、軟組織腫脹，乳突腔內軟組織影，頸部多發小淋巴結;Ⅲ期示大范圍溶骨性骨質破壞伴骨質硬化邊及碎骨片影，軟組織腫脹，頸部多發淋巴結大。結論 ORNJ的Ⅰ期表現為多發斑片狀的骨質破壞區，邊界清;Ⅱ期的骨質破壞區范圍擴大、邊界不清，CT上呈現“蟲洞狀”改變;Ⅲ期出現死骨、病理性骨折及明顯的溶骨性骨質破壞?？偨Y其影像學表現，有助于本病診斷。

[關鍵詞]"放射性骨壞死;頜;放射攝影術;體層攝影術，X線計算機;病理學，臨床

[中圖分類號]"R445.3

[文獻標志碼]"A

[文章編號]"2096-5532（2021）04-0507-05

頜骨放射性骨壞死（ORNJ）是指在無腫瘤殘留或復發的前提下，經暴露照射的骨質不愈合的時間超過3個月[1]。有研究結果顯示，ORNJ的發生率為5%～20%，約占全部放射性骨壞死的40%[2-3]。ORNJ是頭頸部癌尤其是口腔牙齦癌的嚴重并發癥，影像學檢查在協助臨床診斷該病的同時，能夠明確病變范圍、排除轉移和復發等[4]。本文對2009年5月—2019年5月就診于本院的33例ORNJ病人的X線及CT表現進行分析總結，以加強對該病的認識，為其臨床診斷、預防和治療提供幫助。

1"資料與方法

1.1"一般資料

將2009年5月—2019年5月就診于我院并經活組織病理檢查證實為ORNJ的33例病人納入研究。其中男性19例，女性14例;年齡38～73歲，平均51.3歲。放療時間2～6個月，平均3.2個月;放射治療量60～90 Gy，平均72 Gy。放射性骨壞死發生時間為放療后2個月～8年。放射性骨壞死發生部位：下頜骨19例（左側9例，右側7例，雙側3例），上頜骨14例（左側7例，右側5例，雙側2例）。誘發因素：拔牙17例，無明顯誘因16例。原發腫瘤：牙齦癌11例，鼻咽癌10例，口腔黏膜鱗癌8例，舌癌2例，舌下腺腺樣囊性癌1例，腮腺癌1例。按姚小武等[5]的臨床分期標準分期，Ⅰ期12例，Ⅱ期10例，Ⅲ期11例。

1.2"影像學檢查

本文33例病人均行X線和CT檢查。X線檢查采用口腔曲面體層X線攝影機、Kodak增感屏。將下頜頦部置于口腔曲面體層X線攝影機頦托正中，使聽眥線與聽鼻線的分角線與地面平行，矢狀面與地面垂直，X 線中心線向頭側傾斜7°，攝片。CT檢查采用GE Twin Speed/Phillip Brilliance 64 CT掃描儀，螺旋容積掃描，采集螺距1.25 mm，重建方法采用骨算法及軟組織算法，重建厚度1 mm，無間隔重建，視野（FOV）為15～18 cm，窗技術4 000/700 Hu、350/50 Hu。

1.3"病理檢查

本文33例ORNJ病人均取其病變組織，用石蠟包埋，常規切片、蘇木精-伊紅（HE）染色，進行組織學觀察。

2"結"果

2.1"影像學表現

Ⅰ期ORNJ：X線示局部骨質多發斑片狀透亮影，邊界尚清晰，無死骨形成（圖1A）;CT示牙槽骨內多發斑片狀骨質密度減低區（圖1B），邊緣尚規整，周圍脂肪間隙模糊，雙側頸部Ⅰ、Ⅱ區多發小淋巴結（圖1B、C）。

Ⅱ期ORNJ：X線示骨質密度明顯降低且密度不均勻，但無游離死骨（圖1E）;CT示頜骨牙槽骨多發斑片狀骨質破壞區，邊緣尚清楚，周圍頰肌間隙模糊，內見多發條絮狀軟組織密度影，相應區域面部軟組織腫脹，中耳乳突蜂房內可見軟組織密度影，雙側頸部Ⅰ、Ⅱ區多發小淋巴結（圖1F、G）。

Ⅲ期ORNJ：X線示較大范圍骨質破壞伴有游離死骨、病理性骨折（圖1I）;CT示病變區呈溶骨性骨質破壞，邊界不清，骨質破壞區周圍見骨質硬化邊，骨質破壞區內可見多發碎骨片影（圖1J），并可見病理性骨折線影（圖1J），病變區周圍軟組織腫脹、脂肪間隙模糊伴頸部淋巴結大（圖1J、K）。

2.2"病理學表現

本文12例表現為少量中性粒細胞浸潤，無死骨形成（圖1D）;10例表現為中性粒細胞浸潤增多伴多發明顯骨質吸收區（圖1H）;11例表現為明顯骨質吸收灶和死骨，死骨以骨細胞消失、骨陷窩空虛表現為主，死骨周圍伴有炎癥性肉芽組織，死骨與周圍組織分離形成瘺管，并伴有大量中性粒細胞、淋巴細胞和巨噬細胞浸潤（圖1L）。

3"討"論

3.1"ORNJ的發病機制與臨床表現

ORNJ是一種由于惡性腫瘤放射治療而引起的嚴重并發癥。1983年，MARX[6]指出，放射治療所致的細胞和血管減少以及低氧是放射性骨壞死發生發展的主導因素。STORE等[7]用DNA-DNA雜交的方法在ORNJ標本的骨髓內找到以厭氧菌為主的多種細菌，認為菌體的形成原因是在照射區域的下頜骨喪失了對細菌的抵抗能力而受到感染后，觸發了髓內的炎性反應，擴散后導致放射性骨髓炎的發生。近年來，有新的理論認為，除成骨的成纖維細胞萎縮外，射線還可以通過激活異常的成纖維細胞系統取代正常肌成纖維細胞，從而導致ORNJ[8]。YANG等[9]認為，ORNJ發生的原因主要是射線對成骨細胞和破骨細胞的直接損傷，而不僅僅是由于局部血循壞障礙引起的并發癥。放射治療引起的細胞損傷，尤其是破骨細胞的損傷破壞了正常骨組織內成骨細胞和破骨細胞維持的骨代謝的動態平衡，最終引發了ORNJ，而在細胞損傷之后的血管損傷則加重了放射性骨壞死的程度和加快了放射性骨壞死的速度[10-12]。

放射性骨壞死的臨床危險因素包括輻射劑量（>50 Gy）、拔牙及手術創傷、口腔衛生不良、感染、免疫缺乏疾病和藥物因素、不良習慣等[13-15]。一般認為，拔除病變牙齒是ORNJ發生的主要危險因素。盡管放療后拔牙會加大ORNJ發生的風險，但很少有研究顯示放療前拔牙會增加ORNJ的發生率[16-17]。THORN等[18]研究結果顯示，ORNJ病人中約89%有過往吸煙習慣。

ORNJ的體征和癥狀包括患區疼痛、外耳道流膿、皮膚或黏膜瘺口、張口困難、錯畸形、面部腫脹和食物嵌塞等[19-24]。EPSTEIN等[25]的分類法根據放射性骨壞死的活動期和靜止期來進行分類，但界限欠明確，難以反映病人的臨床表現。本研究根據臨床表現進行分期，方法簡單可靠，以此為基礎探討各期ORNJ的影像學表現更具實用意義。

3.2"ORNJ的影像學特點

本文12例Ⅰ期ORNJ病人，X線顯示頜骨骨質多發斑片狀透亮影，邊界尚清晰;CT顯示頜骨骨質多發密度減低區，邊緣清，周圍脂肪間隙模糊伴面部軟組織腫脹。在Ⅰ期的臨床表現中，患區軟組織疼痛、腫脹及張口受限與影像學的骨質密度減低、面部軟組織增厚、咀嚼肌間隙紊亂并彌漫性水腫等征象相對應。作者認為，Ⅰ期病人影像及臨床表現的病理基礎為輕度炎癥反應，炎細胞浸潤較少，尚無死骨形成。10例Ⅱ期ORNJ病人，X線顯示骨質密度減低區明顯較Ⅰ期范圍擴大、數量增多，且密度不均、邊界不清;CT顯示“蟲洞狀”骨質破壞區，邊緣不規整，伴有中耳乳突腔內軟組織密度影及頸部Ⅰ、Ⅱ區多發小淋巴結。在Ⅱ期的臨床表現中，患區的骨質暴露、骨面粗糙與影像征象中的多發骨質破壞及不均勻的骨質密度減低有關，外耳道流膿與中耳乳突蜂房軟組織密度影相關聯。作者認為，Ⅱ期ORNJ臨床、影像特點的形成與病理顯示的炎細胞浸潤增多及明顯骨質吸收有關。11例Ⅲ期ORNJ病人，X線顯示與正常骨質界限不清、大小不一的死骨形成，并可出現病理性骨折;CT顯示溶骨性骨質破壞，病變區內散在骨質碎片影，并可見骨質連續性中斷，周圍脂肪間隙結構紊亂、軟組織腫脹、密度不均，中耳乳突炎及頸部多發淋巴結大。以上Ⅲ期影像學征象與瘺管形成、大面積骨質暴露及多量膿性分泌物的臨床表現相對應，亦可在病理表現中找到原因，即明顯的死骨形成、骨細胞消失、骨陷窩空虛等，死骨周圍有炎癥性肉芽組織，使死骨與周圍組織分離形成瘺管，伴有大量炎細胞浸潤[26-29]。

本研究中發生于下頜骨的ORNJ（19例）較發生于上頜骨的ORNJ（14例）多，有關文獻也提到下頜骨ORNJ的發生率高于上頜骨，其原因可能是下頜骨的血供更加豐富以及下頜骨接受了更為頻繁的照射治療[30-32]。

3.3"ORNJ的鑒別診斷

ORNJ主要需與牙源性頜骨骨髓炎及頜骨硬化性骨髓炎進行鑒別。①牙源性頜骨骨髓炎：在病因上，牙源性頜骨骨髓炎與ORNJ有著根本的不同，前者為化膿菌感染所致牙體及牙周組織炎性病變擴散所引起，而后者為頜骨惡性腫瘤放射治療所引起的嚴重并發癥。牙源性頜骨骨髓炎的影像學表現為：以病源牙為中心向病牙根尖及根尖周圍的骨質破壞，依次累及骨小梁及骨膜;其影像學表現也隨病理演變的時期而變化，彌散破壞期表現為骨小梁模糊、斑片狀骨質破壞區及骨膜反應，病變局限期表現為破壞區邊界變清及死骨形成，新骨形成期表現為破壞區周圍新骨形成;有時因致病菌的原因還可見到破壞區內氣體影。ORNJ在某個時期可能會與牙源性頜骨骨髓炎的影像表現相近，難以鑒別。但作者認為，ORNJ受放射線治療覆蓋區的影響，其發病中心多不局限于病源牙及其根尖周;由于骨膜對放射線極為敏感，成骨細胞層往往受到較大的破壞，喪失了沉積新骨的能力，ORNJ難以像牙源性頜骨骨髓炎那樣表現出破壞區周圍多發的新骨形成;且ORNJ多無骨膜反應及氣體密度影，這與牙源性頜骨骨髓炎也有一定的區別[33-35]。②彌漫性硬化性頜骨骨髓炎：多為牙源性輕度感染所致;病程較長，某些病例可反反復復持續數年;病變初期影像學表現為頜骨骨質密度減低區和骨質密度增高區相伴存在，進而骨質密度減低區范圍逐漸縮小，取而代之的是骨硬化的發生;在病變區內，骨質密度增高常表現為彌散性，范圍較大，而骨質密度減低區則較為分散。這些特征均是與ORNJ的不同之處[36-38]。

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（本文編輯"馬偉平）