體外沖擊波治療腦癱病兒小腿三頭肌痙攣的床效果

[摘要]"目的 探討體外沖擊波療法對腦癱病兒小腿三頭肌痙攣的治療效果及其作用機制。方法 將19例腦癱伴小腿三頭肌痙攣的病兒隨機分為體外沖擊波治療組（ESWT組，10例）和對照組（9例）。兩組病兒除進行常規康復訓練外，ESWT組給予體外沖擊波治療，對照組給予體外沖擊波假性治療，均每周治療1次，共治療2個月。分別于治療前后評估兩組病兒的足背屈角、改良Ashworth分級（MAS）、改良Tardieu量表（MTS）評分、腓腸肌內側頭（GM）厚度、Heckmatt量表評分、粗大運動功能評定量表（GMFM）評分，并進行比較。結果 與治療前比較，對照組和ESWT組病兒治療后足背屈角、MAS評分、MTS評分均降低，GM厚度、GMFM評分均升高，差異有顯著性（t=-13.127～13.682，Plt;0.05）;Heckmatt評分差異無顯著性（Pgt;0.05）。兩組病兒治療前各指標比較，差異均無顯著性（Pgt;0.05）。兩組足背屈角、MAS評分、MTS評分、GM厚度及GMFM評分治療前后差值比較，差異均有顯著性（t=-6.341～4.782，Plt;0.05）;Heckmatt評分治療前后差值比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。結論 體外沖擊波療法可有效改善腦癱病兒小腿三頭肌的痙攣狀態。

[關鍵詞]"體外沖擊波療法;腦性癱瘓;肌痙攣狀態;治療結果

[中圖分類號]"R493;R682.22

[文獻標志碼]"A

[文章編號]"2096-5532（2021）04-0559-04

腦性癱瘓簡稱腦癱，是未發育成熟的大腦因先天性或獲得性等各種原因所導致的非進行性腦損傷[1-2]。腦癱分型中以痙攣型居多，痙攣型腦癱病兒大多伴有下肢小腿三頭肌痙攣，嚴重影響病兒步行功能。本研究在常規康復治療腦癱病兒小腿三頭肌痙攣的基礎上給予體外沖擊波治療干預，現將結果報告如下。

1"資料與方法

1.1"一般資料

選取威海市立醫院兒童康復區2017年9月—2018年7月收治的腦癱伴小腿三頭肌痙攣病兒19例作為研究對象，其中男12例，女7例;年齡2～8歲，平均（4.5±1.8）歲;痙攣性偏癱9例，痙攣性四肢癱10例，共29條受累下肢。腦癱診斷符合2014年第十三屆全國小兒腦癱康復學術會議通過的腦性癱瘓的定義及其診斷標準。入選標準：①年齡2～10歲;②伴有一側或雙側小腿三頭肌痙攣;③踝關節活動范圍可達到中立位;④有一定的認知能力，能聽懂簡單的指令;⑤病兒家屬自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：①曾行外科手術或A型肉毒毒素注射治療者;②合并癲癇者;③過敏體質者;④凝血功能障礙者。本文研究通過威海市立醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2"研究方法

1.2.1"分組方法"應用隨機數字表法將19例病兒分為體外沖擊波治療組（ESWT組）10例，對照組9例。兩組病兒性別、年齡、受累肢體條數等比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

1.2.2"治療方法"兩組病兒均進行常規的康復訓練，包括運動療法、感覺統合治療以及矯形器輔助治療等。在此基礎上，ESWT組采用EMS體外沖擊波治療儀（型號為Swiss Dolor Clast，Electro Medical Systems S.A.生產）治療，參數設置：治療探頭直徑15 mm，壓強0.16 MPa，沖擊次數1 500次，治療頻率10 Hz。治療時病兒俯臥位，踝關節固定于中立位，小腿皮膚表面均勻涂耦合劑，將治療探頭緊貼皮膚，從小腿三頭肌肌腹位置開始沖擊，逐漸移動至跟腱處。對照組給予假性治療：病兒治療部位不涂耦合劑，在皮膚與治療探頭之間墊一厚層紗布，將壓力強度調至0，沖擊頻率和沖擊次數與ESWT組相同。兩組病兒體外沖擊波治療每周1次，持續2個月。兩組病兒均于治療前后進行相關指標檢測。

1.3"檢測指標及方法

1.3.1"足背屈角"病兒仰臥于治療床上，伸直膝關節，評估者一手握病兒足底，一手握足跟，固定足跟位置，將足向小腿方向背屈，記錄從小腿前側開始到足背屈停止位置的角度。肌張力越高，此角度越大。

1.3.2"改良Tardieu量表（MTS）評分"采用MTS中的痙攣角來進行定量評估：病兒仰臥于治療床上，測量R1（在盡可能快的速度下踝關節背屈時出現卡住的角度）、R2（在盡可能慢的速度下踝關節背屈時出現卡住的角度）及R（R2與R1的差值）。

1.3.3"改良Ashworth分級（MAS）[3] 病兒仰臥于治療床上，伸直膝關節，評估者被動活動病兒踝關節，根據MAS量表進行肌張力評定，將各分級依次量化為0～5分。MAS級別越高，分值越高，痙攣程度越重。

1.3.4"腓腸肌內側頭（GM）厚度"應用彩色超聲診斷系統進行測量，使用線陣探頭（L18-5）。病兒俯臥于檢查床上，暴露雙側小腿，雙足置于床沿保持踝關節中立位0°，探頭置于病兒小腿上1/3內側緣處做矢狀面縱切，測量腓腸肌內側頭淺層筋膜至深層筋膜間的最短距離即為GM厚度。

1.3.5"粗大運動功能評定量表（GMFM）評分[3]

采用“D區”和“E區”作為目標區進行評定：D區共39分;E區共72分。每項指標計分0～3分。

1.3.6"Heckmatt量表評分[4] 測量GM厚度的同時進行肌肉回聲強度的信息采集：將超聲探頭置于小腿三頭肌肌腹中部，避免任何壓力引起的肌肉組織改變。根據痙攣肌肉的回聲強度分為Ⅰ～Ⅳ級，依次量化為1～4分。

1.4"統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計量資料結果以X2±s形式表示，組內治療前后各指標比較采用配對t檢驗，組間治療前后各指標比較和各指標治療前后差值比較采用成組t檢驗。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2"結"果

與治療前比較，對照組和ESWT組病兒治療后足背屈角、MAS評分、MTS評分均降低，GM厚度、GMFM評分均升高，差異有顯著性（t=-13.127～13.682，Plt;0.05）;Heckmatt評分差異無顯著性（Pgt;0.05）。兩組病兒治療前各指標比較，差異均無顯著性（Pgt;0.05）。兩組足背屈角、MAS評分、MTS評分、GM厚度及GMFM評分治療前后差值比較，差異均有顯著性（t=-6.341～4.782，Plt;0.05）;Heckmatt評分治療前后差值比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。見表2～7。

3"討"論

隨著兒童醫學水平的進步，我國新生兒存活率較前大幅度提高，但腦癱患病率并未呈下降趨勢。據統計，我國腦癱患病率為2.46‰[5]。

目前，針對腦癱病兒肌肉痙攣的干預方式大致有：康復治療（運動療法、感覺統合訓練及矯形器輔助治療等）、藥物治療（口服巴氯芬[6]、注射A型肉毒毒素[7]）以及外科手術治療等。以上治療方法各有優缺點。①康復治療安全可靠，在臨床中應用廣泛，但因病兒年齡小，自我控制力差，訓練過程中或有抵觸;康復時間漫長會對家庭造成很大的經濟負擔。②口服藥物治療給藥方便，但全身不良反應顯著，只適合短期使用。A型肉毒毒素注射治療可精確定位痙攣的小腿三頭肌，顯著緩解腦癱病兒下肢的痙攣狀況，但其劑量取決于靶肌肉的大小，必須個體化，對注射者技術要求較高，難以廣泛應用。③外科手術為有創治療，手術費用高昂，且易造成不可逆性神經損傷，適用于長期保守治療效果不佳病兒的治療。鑒于兒童特殊的生理及心理特點，傳統的抗痙攣方式并不適合腦癱病兒的抗痙攣治療。

近年來，體外沖擊波治療技術因具有高效、快速、無痛的優點而得到快速發展，其應用范圍從最初的泌尿系統碎石領域逐漸擴展到骨科及康復治療領域。體外沖擊波是一種特殊形式的機械波[6]，相關研究應用體外沖擊波對腦癱病兒下肢痙攣肌肉進行單次沖擊波治療，治療后腦癱病兒下肢踝關節的PROM增加，肌肉痙攣狀態減輕，12個月隨訪中無不良反應發生，認為體外沖擊波治療可顯著降低腦癱病兒下肢小腿三頭肌的肌痙攣狀況[7]。其后相關研究結果均顯示，體外沖擊波治療可改善腦癱病兒的下肢肌肉痙攣狀態[8-11]，但療效評價指標主觀性較強。本研究通過對足背屈角、MAS評分、MTS評分及GMFM評分等多種主客觀指標進行檢測，結果顯示，體外沖擊波療法對腦癱病兒小腿三頭肌痙攣治療有效。同時，隨著超聲成像技術的快速發展，超聲作為一種非侵入式的新式診斷手段被越來越多地應用于疾病評估。有研究顯示，腦癱病兒小腿三頭肌肌肉厚度與步行能力呈正相關，肌肉厚度的變化可為腦癱病兒肌肉痙攣緩解評價提供客觀的依據[12-13]。本文采用超聲成像技術進行研究，結果顯示，ESWT組病兒GM厚度增加，同時GMFM評分提高，提示體外沖擊波治療可改善病兒的粗大運動功能，但是體外沖擊波治療后病兒肌纖維羽狀角、肌纖維長度、肌纖維之間的排列關系等方面是否發生變化需進一步研究。

痙攣是上運動神經元損傷后，由于腦干和脊髓反射亢進而使局部被動運動阻力增大的一種狀態，是以速度依賴性的緊張性牽張反射增強。體外沖擊波治療肌肉痙攣的機制目前尚不明確。一般認為，上運動神經元損傷引起肌肉痙攣存在兩種機制[14]：①神經機制，即上運動神經元損傷后，脊髓的牽張反射喪失高級中樞大腦的控制，導致牽張反射高興奮所致;②非神經機制，即上運動神經元功能損傷后，牽張反射的高興奮導致肌肉處于緊張狀態，肢體長時間處于異常位置造成結締組織的彈性成分和黏性成分發生變化，繼而造成繼發性的肌肉結構改變。本研究中MAS是評價肌肉痙攣的量表中應用最廣泛且具有較高可信度的量表，但其并未考慮肌痙攣速度依賴性的特點。MTS量表通過對比慢速和快速情況下被動牽伸肌肉時出現卡住的角度，體現痙攣的速度依賴性，因此被認為較MAS更適用于腦癱病兒小腿三頭肌痙攣的評估[15]，且MTS也能對上運動神經元引起肌肉痙攣的兩種機制進行一定的區分。本研究結果顯示，體外沖擊波治療后ESWT組病兒MAS評分顯著降低，MTS中的R1、R2及R也均顯著降低，推測體外沖擊波通過神經因素達到緩解痙攣的目的。Heckmatt評分是用來評估肌肉纖維化情況的超聲學指標[16]。本文研究結果顯示，ESWT組治療前后Heckmatt評分差異無顯著性，說明沖擊波對改善肌肉纖維化作用不明顯，神經機制可能在體外沖擊波治療腦癱病兒小腿三頭肌痙攣的作用機制中起主要作用。

綜上所述，體外沖擊波治療腦癱病兒小腿三頭肌痙攣有效，其作用機制中神經因素可能起主要作用。體外沖擊波療法治療腦癱病兒小腿三頭肌痙攣值得臨床廣泛應用。

[參考文獻]

[1]中國康復醫學會兒童康復專業委員會，中國殘疾人康復協會小兒腦性癱瘓康復專業委員會，《中國腦性癱瘓康復指南》編委會. 中國腦性癱瘓康復指南（2015）第一部分[J]."中國康復醫學雜志，"2015，30（7）：747-754.

[2]李曉捷. 實用小兒腦性癱瘓康復治療技術[M]."北京：人民衛生出版社，"2009：3-7.

[3]李曉捷. 兒童康復學[M]."北京：人民衛生出版社，"2019：213-218.

[4]PICELLI A，"LA MARCHINA E，"GAJOFATTO F， et al."Sonographic and clinical effects of botulinum toxin Type A combined with extracorporeal shock wave therapy on spastic muscles of children with cerebral palsy[J]."Developmental Neurorehabilitation，"2017，20（3）：160-164.

[5]李曉捷，邱洪斌，姜志梅，等. 中國十二省市小兒腦性癱瘓流行病學特征[J]."中華實用兒科臨床雜志，"2018，33（5）：378-383.

[6]劉建軍，吳衛紅，紀樹榮. 鞘內注射巴氯酚治療痙攣型腦癱的臨床應用[J]. 中國康復理論與實踐，"2003，9（1）：52-54.

[7]OGDEN J A，"TOTH-KISCHKAT A，"SCHULTHEISS R. Principles of shock wave therapy[J]."Clinical Orthopaedics and Related Research，"2001，387（387）：8-17.

[8]LOHSE-BUSCH H，"KRAEMER M，"REIME U. A pilot investigation into the effects of extracorporeal shock waves on muscular dysfunction in children with spastic movement disorders[J]."Schmerz （Berlin，"Germany），"1997，11（2）：108-112.

[9]AMELIO E，"MANGANOTTI P."Effect of shock wave stimulation on hypertonic plantar flexor muscles in patients with cerebral palsy： a placebo-controlled study[J]."J Rehabil Med，"2010，42（4）：339-343.

[10]VIDAL X，"MORRAL A，"COSTA L， et al."Radial extracorporeal shock wave therapy （rESWT） in the treatment of spasticity in cerebral palsy： a randomized，"placebo-controlled clinical trial[J]."Neuro Rehabilitation，"2011，29（4）：413-419.

[11]EL-SHAMY S M，"EID M A，"EL-BANNA M F. Effect of extracorporeal shock wave therapy on gait pattern in hemiplegic cerebral palsy： a randomized controlled trial[J]."Am J Physl Med"Rehabil，"2014，93（12）：1065-1072.

[12]蓋潔，李曉捷. B超測量小腿三頭肌厚度對痙攣型雙癱腦癱患兒的康復評價[J]."中國傷殘醫學，"2012，20（6）：94-96.

[13]劉衛勇，陳亞青，趙黎，等. 小兒先天性馬蹄內翻足小腿肌肉超聲改變[J]."中華醫學超聲雜志（電子版），"2010，7（6）：982-990.

[14]楊志杰，閻文靜，陳修平，等. 放散式體外沖擊波治療腦卒中后小腿三頭肌痙攣的療效研究[J]."中國康復醫學雜志，"2013，28（4）：352-355.

[15]嚴曉華，何璐，鄭韻，等. 改良Ashworth量表與改良Tardieu量表在痙攣型腦癱患兒評定中的信度研究[J]."中國康復醫學雜志，"2015，30（1）：18-21.

[16]徐春燕，陳禹彤，歐吉兵，等. 沖擊波對兔復合肌肉動作電位及肌組織形態學的影響[J]."中國康復醫學雜志，"2018，33（9）：1019-1023.

（本文編輯"黃建鄉）