OSAHS與腦白質病變及認知障礙的相關性

[摘要]"目的 探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）與腦白質病變和認知障礙的相關性。方法"住院OSAHS病人49例，根據呼吸暫停低通氣指數（AHI）分為輕度組（5 h-1lt;AHI ≤15 h-1）21例、中重度組（AHI >15 h-1）28例，以同期住院的非OSAHS病人36例為對照組。所有研究對象均行多導睡眠監測、顱腦核磁共振檢查和簡易智力狀態檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、年齡相關的腦白質改變（ARWMC）評分，評價認知障礙及腦白質病變嚴重程度，并分析OSAHS嚴重程度與腦白質病變、認知障礙的相關性。結果"中重度OSAHS組MMSE評分高于對照組和輕度OSAHS組，差異有統計學意義（F=3.369，Plt;0.05）;中重度OSAHS組MoCA評分高于對照組，差異有顯著性（F=4.893，Plt;0.05）;輕度、中重度OSAHS組MoCA評分lt;26分例數均高于對照組，差異有顯著性（χ2=14.115、18.098，Plt;0.05）。3組ARWMC評分比較，中重度OSAHS組高于輕度OSAHS組及對照組，差異有顯著性（F=13.212，Plt;0.01）;輕度、中重度OSAHS組重度腦白質病變病人數量多于對照組，差異有統計學意義（χ2=10.057、13.273，Plt;0.01）。多因素Logistic回歸分析顯示，校正年齡、性別、體質量指數、血脂、糖尿病及高血壓因素影響后，中重度OSAHS與腦白質病變之間存在明顯相關性（OR=1.26，95%CI=1.10～1.56，P=0.04）。結論 中重度OSAHS與腦白質病變密切相關，且與認知障礙的嚴重程度有一定的相關性。

[關鍵詞]"睡眠呼吸暫停，阻塞性;腦白質病變;認知障礙;數據相關性

[中圖分類號]"R749.79

[文獻標志碼]"A

[文章編號]"2096-5532（2021）04-0576-05

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種睡眠過程中反復發生的上氣道塌陷所致呼吸停頓的疾病，與間歇性低氧、二氧化碳升高及睡眠碎片化有關，可導致血壓升高[1-2]、糖尿病和代謝綜合征，這些均是腦損傷因素[3-4]。有研究顯示，OSAHS在成人中患病率高達20%，而72%的OSAHS病人可發生卒中[5]。高血壓與卒中均可引起腦白質病變[6-8]，推測OSAHS與腦白質病變可能有相關性。腦白質病變是指發生在側腦室周圍和皮質下的一種影像學征象改變，顱腦磁共振（MRI）表現為T2加權像（T2WI）和液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）像呈高信號[9]。高齡、吸煙、高血壓、糖尿病等是腦卒中和腦白質病變的共同危險因素[10-12]。腦白質病變造成相應腦組織損傷，進而導致認知功能障礙，最終發展為癡呆，此過程較隱匿，因此對腦白質病變相關危險因素進行早期篩查并干預意義更重大。目前國內外關于OSAHS和腦白質病變相關性的研究結果并不一致[13-20]，OSAHS與認知障礙相關性的研究也少。本研究旨在探討OSAHS與腦白質病變及認知障礙的相關性，為臨床早期干預OSAHS、降低認知障礙風險提供循證依據。

1"資料與方法

1.1"一般資料

收集2016年3—10月青島市中心醫院神經內科住院治療OSAHS病人49例，男22例，女27例。OSAHS 診斷采用中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》（2011年修訂版）標準[21]。入組標準：①年齡45～75歲;②均行顱腦MRI檢查及多導睡眠圖（PSG）監測;③簽署知情同意書。排除標準：①既往有腦梗死、腦出血、蛛網膜下隙出血等腦血管疾病及其他慢性神經系統疾病者;②既往有腦腫瘤者;③體內置入金屬裝置不能完成MRI者;④既往有中毒、遺傳性疾病、中樞神經系統感染、脫髓鞘疾病、代謝性疾病等可能導致腦白質病變的疾病;⑤既往有肺部疾病，包括慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、哮喘、肺結核、肺炎、肺栓塞、支氣管擴張、肺動脈高壓、肺心病、肺癌等;⑥既往有咽喉部疾病和咽喉部結構異常;⑦此次住院診斷為腦出血、蛛網膜下隙出血、大面積腦梗死者;⑧此次住院有急性心力衰竭、呼吸衰竭存在;⑨有身體其他疾患不能配合檢查者。病人均行PSG監測，根據呼吸暫停低通氣指數（AHI）分為輕度組（5 h-1lt;AHI≤ 15 h-1，B組）21例、中重度組（AHI>15 h-1，C組）28例。隨機選擇同期符合入組標準和排除標準的36例非OSAHS病人（AHI≤5 h-1，A組）作為對照組。兩組一般資料比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。見表1。

1.2"檢測指標及方法

1.2.1"PSG監測"受試者在我院睡眠監測室采用多導睡眠監測儀（Philips Alice 5）監測夜間睡眠7 h以上，同步記錄睡眠呼吸活動參數、睡眠電活動及指脈血氧飽和度等。監測前24 h內禁止吸煙、飲酒、喝濃茶或咖啡、服用鎮靜催眠藥物。

1.2.2"顱腦MRI檢查"采用西門子1.5 T型MRI機對病人進行全腦掃描。掃描序列包括常規T1加權像（T1WI）、T2WI和FLAIR，圖像分析由經影像科培訓的兩名神經科醫師完成。腦白質病變MRI表現為兩側基本對稱的側腦室周圍半卵圓中心區腦白質的彌漫性斑點狀或者斑片狀改變，T1WI呈等信號或者低信號，T2WI呈高信號，FLAIR為高信號的缺血性病灶。同時，應用年齡相關的腦白質改變（ARWMC）評分評價腦白質病變嚴重程度（左右側分別評分）。①額、頂-枕、顳葉區和幕下區病變：0分，無病損（包括對稱、清晰的帽狀或條帶狀改變）;1分，局灶性病損;2分，病灶開始融合;3分，整個區域廣泛融合，伴或不伴U形纖維受累。②基底核區病損：0分，無病損;1分，單個病損（≥5 mm）;2分，多發病損;3分，病損融合。根據ARWMC評分結果將腦白質病變分為正常（0分）、輕度（1～2分）、中度（3～4分）、重度（gt;4分）。

1.2.3"認知功能評估"采用簡易智能狀態量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評估認知功能變化[22]。兩個量表評估均在PSG監測前、安靜環境下完成，全程在神經科醫生的指導下進行。MMSE評分lt;25分、MoCA評分lt;26分診斷為認知功能障礙。

1.3"統計學方法

應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。符合正態分布或近似正態分布計量資料結果以X2±s表示，方差齊時多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗;方差不齊則采用Kruskal-Wallis檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。相關分析應用多因素Logistic回歸分析。

2"結"果

2.1"各組一般資料相關指標比較

對照組與OSAHS組年齡、性別、體質量指數（BMI）、受教育程度、血脂、超敏C反應蛋白、糖尿病例數差異無顯著性（Pgt;0.05）。3組同型半胱氨酸水平、高血壓病人例數、AHI比較差異有顯著意義（F=13.783、69.717，χ2=10.948，Plt;0.01）。見表1。

2.2"各組認知功能及腦白質病變情況比較

各組MMSE評分比較，中重度OSAHS組高于對照組和輕度OSAHS組，差異有顯著意義（F=3.369，Plt;0.05）;3組MMSE評分lt;25分例數比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。3組MoCA評分比較，中重度OSAHS組高于對照組，差異有顯著性（F=4.893，Plt;0.05）;3組MoCA評分lt;26分例數比較，輕度、中重度OSAHS組均高于對照組，差異有統計學意義（χ2=14.115、18.098，Plt;0.05）。3組ARWMC評分相比較，中重度OSAHS組高于輕度OSAHS組及對照組，差異有顯著性（F=13.212，Plt;0.01）;輕度、中重度OSAHS組重度腦白質病變病人數量多于對照組，差異有統計學意義（χ2=10.057、13.273，Plt;0.01）。其他各組各指標比較差異無顯著性（P>0.05）。見表2。

2.3"OSAHS與腦白質病變相關性的多因素分析

校正年齡、性別、BMI、血脂以及糖尿病等混雜因素影響后，多因素Logistic回歸分析顯示，中重度OSAHS與腦白質病變之間存在明顯相關性（OR=1.27，95%CI=1.07～1.50，P=0.03;OR=1.24，95%CI=1.03～1.50，P=0.04）;在此基礎上又校正了高血壓因素后，中重度OSAHS與腦白質病變之間仍有明顯相關性（OR=1.26，95%CI=1.10～1.56，P=0.04）。見表3、4。

3"討nbsp;論

目前，OSAHS與腦白質病變相關性的機制尚無定論。在OSAHS病人中，一方面反復的低氧血癥破壞大腦的自動調節功能進而誘發了彌散性皮質下損害;反復的低氧血癥和高碳酸血癥導致腎上腺素和交感神經活動增強[23]，引起或加重高血壓;反復的低氧血癥和高碳酸血癥還能導致腦水腫和顱內壓增高，且其增高程度與動脈血氧飽和度呈負相關。高血壓、腦水腫、顱內壓增高均容易損害顱內小動脈，從而造成腦組織的慢性缺血損害，導致腦白質病變的發生。另一方面，腦白質病變的存在可導致負責調節呼吸通路的腦室旁白質纖維破壞，進一步加重OSAHS的病情。二者形成惡性循環，互為影響。

既往文獻對OSAHS與腦白質病變相關性研究的結果不盡一致。一項納入90名受試者的病例對照研究發現，中重度OSAHS病人腦白質病變及腔隙性腦梗死的檢出率與非OSAHS對照組比較差異無顯著性[24]。相關研究結果與其一致[7，25]。但另外一些研究的結果與其不一致。日本的一項關于OSAHS與隱匿性腦血管病的相關性研究，共納入192例既往無卒中病史OASHS病人，結果顯示靜止性腦梗死與腦白質高信號均為OSAHS嚴重性的獨立預測因素[26]。韓國一項基于基因組和流行病學組研究數據庫的研究，納入503例既往無腦血管病的受試者，結果顯示，中重度OSAHS可使腦白質病變風險增加1倍，并且在校正了年齡、性別、BMI、血壓、血糖等混雜因素后，其相關性依然存在[27]。DEL BRUTTO等[28]的研究發現，中重度OSAHS病人血管源性彌漫性皮質下損害程度是無或者輕度OSAHS者的4倍，并且在校正了各項人口學及腦血管病危險因素等混雜因素后差異仍有統計學意義。以上研究結果不一致的原因可能與樣本量大小及研究人群的種族有關。本研究入組人群為青島市北部地區人群，結果顯示，中重度OSAHS病人的腦白質病變程度明顯高于對照組及輕度OSAHS病人，而輕度OSAHS病人的腦白質病變程度與對照組無明顯差異;進一步對年齡、性別、BMI、血脂、糖尿病、高血壓等因素進行校正后研究顯示，OSAHS與腦白質病變仍存在密切相關性，且OSAHS為腦白質病變的危險因素。

本文研究結果顯示，中重度OSAHS病人的認知功能較對照組更差，其MMSE、MoCA評分均較對照組低，推測OSAHS與認知障礙之間有一定的相關性。結合相關文獻結果[29]，分析其原因可能為：①中重度OSAHS導致慢性低氧血癥，可造成海馬不可逆的損傷[30];②破壞大腦的自動調節功能，導致皮質下損害，從而引起腦小血管病變導致腦白質病變程度較重，從而造成認知功能障礙;③目前公認OSAHS為心腦血管的危險因素，而腦血管病可以導致認知功能下降;④OSHAS與認知障礙有一定的遺傳特性[31]。本文研究結果還顯示，中重度OSAHS病人的同型半胱氨酸水平明顯高于輕度OSAHS組及對照組，推測同型半胱氨酸可能參與了OSAHS與腦白質病變的病理過程。此外，本研究還表明，中重度OSAHS病人高血壓的患病率及血壓水平均高于輕度OSAHS組及對照組。因此，及早對OSAHS、高血壓及同型半胱氨酸水平進行干預，可能避免大腦結構病變、認知障礙的發生。

綜上所述，OSAHS與腦白質病變及認知功能障礙密切相關，對OSAHS的早期篩查和治療會降低腦白質病變及認知障礙的風險。本研究由于研究時間的限制和病人人群的有限，符合研究入組標準的樣本量偏小，需要更大樣本的隨機對照研究來進一步探討OSAHS與腦白質病變之間的關聯性。

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（本文編輯"黃建鄉）