臨床技能學教學實踐中Mini-CEX評價的效果

[摘要]"目的 分析臨床技能學教學實踐中小型臨床演練評估（Mini-CEX）評價的效果。方法 在臨床技能學教學實踐中，采用“示教-訓練-評價-再訓練（反饋-改進）-再評價”教學模式，對91名醫學生的病史采集和體格檢查等進行教學與Mini-CEX評價，分析Mini-CEX評價的教學效果和師生滿意度。結果 91名醫學生3次病史采集和體格檢查的Mini-CEX評價得分逐漸增高，差異有統計學意義（F=96.718～106.377，q=6.240～16.763，P<0.001），不同時間Mini-CEX評價醫學生表現優異的比例逐漸增高（χ2=65.320～97.412，P<0.001）。但經過3次Mini-CEX評價后，仍有9.9%～14.3%的醫學生在人文/職業素養、咨詢技巧、臨床判斷等方面的表現不符合要求，且以人文/職業素養、咨詢技巧尤為明顯。師生對多次Mini-CEX評價滿意度得分逐漸增高，差異具有統計學意義（F=101.444、127.326，P<0.001）。結論 Mini-CEX作為一種有效的注重反饋的形成性評價方法，能顯著提高臨床技能學的教學效果。

[關鍵詞]"臨床技能學;形成性評價;小型臨床演練評估;教學方法;臨床工作能力

[中圖分類號]"G642

[文獻標志碼]"A

[文章編號]"2096-5532（2021）04-0613-04

小型臨床演練評估（Mini-CEX）是一種評價醫學生病史采集和體格檢查技能的形成性評價方法，也是一種基于工作場所評價的評價方法[1-4]。為了進一步提高醫學人才培養質量，教育部等部委相繼出臺了一系列文件，著力推進以勝任力為導向的教育教學改革，著力提升醫學生職業素養和臨床實踐能力[5-6]。為了進一步實施卓越醫生教育培養計劃2.0，我們在臨床醫學專業卓越醫生班開設了臨床技能學課程，并建立以重實踐、重過程、重反饋、重反思的臨床技能學教學形成性評價體系[7-8]，現將Mini-CEX評價效果分析報告如下。

1"對象與方法

1.1"研究對象

2017—2019年秋季學期，學習臨床技能學課程的2014～2016年級臨床醫學專業卓越醫生班醫學生91名，男40名，女51名。其中2014年級30名，2015年級31名，2016年級30名。

1.2"方法

1.2.1"教學安排"按照卓越醫生班培養方案，開設臨床技能學課程[7]，課內學時32學時，課外學時（開放實驗室）32學時。3個年級開課時間（第7學期）、授課教師、評價教師、教學內容、教學與評價方法、評價內容一致，并對每位授課教師和評價教師開展12學時的課前培訓。在教學第2、4、6周進行Mini-CEX評價，第8周進行客觀結構化考試（OSCE），以評價醫學生的臨床實踐能力。

1.2.2"教學內容"開展Mini-CEX評價的主要內容是病史采集與體格檢查，教材選用人民衛生出版社的《臨床技能學》（第2版）和《臨床基本技能考核與評價》。根據教學安排，醫學生3～4人為一組，每名醫學生每4學時訓練2個癥狀的病史采集和2個癥狀相關系統（部位）的體格檢查，每位老師指導一組醫學生。病史采集和體格檢查均按照教師示教、指導訓練、開放訓練（課外訓練）、Mini-CEX評價、再訓練（反饋與改進）、再Mini-CEX評價的模式開展教學。

1.2.3"Mini-CEX評價"（1）評價方式：在教學過程中，直接觀察醫學生對標準化病人（SP）進行病史采集和體格檢查的表現。（2）評價方法：按照Mini-CEX評價表，對醫學生的病史采集和體格檢查先后進行3次評價，分析3次Mini-CEX評價的效果。（3）評價內容：①病史采集（14個子項目）;②體格檢查（12個子項目）;③人文/職業素養（8個子項目）;④臨床判斷（7個子項目）;⑤咨詢技巧（4個子項目）;⑥組織效能（4個子項目）;⑦整體評價（5個子項目）。對每名醫學生均按照上述7項內容，以三等級9分制評分法進行評價。三等級分別為不符合要求、符合要求、表現優異;1～3分為不符合要求，4～6分為符合要求，7～9分為表現優異。（4）評價反饋：每項操作的直接觀察時間為15～20 min，反饋時間為5～10 min，教師對醫學生具體技能操作的優缺點及需要改進之處進行點評，并對每項操作提出建設性意見、建議、改善及追蹤計劃，同時傾聽醫學生的意見和建議，并注意醫學生是否正確理解反饋的內容。最后，教師對醫學生的知識、能力和素質進行評價、總結反饋，提出教學指導，以促進教學持續改進。（5）滿意度評價：根據教學評價與反饋結果，分別由醫學生和教師以9分制評分法（1～9分），對Mini-CEX評價的滿意程度進行評分，得分越高表示滿意度越高。

1.2.4"統計學處理"采用SPSS 17.0統計軟件進行處理。計量資料以X2±s表示，組間比較采用方差分析和t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有顯著性。

2"結"果

本文91名醫學生3次Mini-CEX評價得分逐漸增高，差異有顯著性（F=96.718～106.377，q=6.240～16.763，P<0.001）。見表1。不同時間Mini-CEX評價醫學生表現優異的比例逐漸增高，差異有顯著性（χ2=65.320～97.412，P<0.001）。但經過3次Mini-CEX評價后，仍有9.9%～14.3%的醫學生在人文/職業素養、咨詢技巧、臨床判斷等方面的表現不符合要求，且人文/職業素養、咨詢技巧表現優異的比例低于50%。見表2。

師生對3次Mini-CEX評價滿意度得分均逐漸增高，差異具有顯著性（F=101.444、127.326，P<0.001），但師生之間的滿意度得分比較差異無著性（P>0.05）。見表3。

3"討"論

臨床技能或者臨床實踐能力是評價醫學人才培養質量的重要指標。為了進一步提高醫學人才培養質量，教育部等部委相繼出臺了一系列文件和措施，其目的是全面加強德醫雙修的素質能力培養，著力培養醫學生“珍愛生命、大醫精誠”的救死扶傷精神，提升醫學生促進健康和解決臨床實際問題的能力、批判性思維能力、信息管理能力以及終身學習能力[9-10]。基于卓越醫生培養教育計劃2.0，我們開展了臨床實踐能力教學方法改革與探索，創立了“親身體驗、研讀經典、名師指導、模擬訓練、臨床實踐、反思強化”的臨床實踐能力教學方法，并取得了明顯教學效果[8]。《中國本科醫學教學標準——臨床醫學專業（2016版）》明確指出，重視和強調教與學過程中的及時反饋和改進，醫學院校在做好終結性評價的同時，應加強形成性評價的應用，并及時進行反饋，以便指導醫學生更好地學習[11]。形成性評價是基于對醫學生學習過程的持續觀察、認真記錄，對教學結果深刻反思、不斷改進而進行的發展性評價，它強調教學過程與評價過程相結合[3，12-15]。有研究結果表明，Mini-CEX可為師生提供雙向反饋，有效提高醫學生的臨床實踐能力[16-19]。

本文研究結果顯示，91名醫學生3次Mini-CEX評價得分逐漸增高，且醫學生7個方面臨床技能表現優異的比例逐漸增高，提示Mini-CEX是一種評價和提高臨床技能教學效果的有效方法，且對師生具有雙向反饋和相互促進的積極影響，可有效提高醫學生臨床技能操作水平和學習效果[20-21]。但本文結果也顯示，在多次Mini-CEX評價后，仍有9.9%～14.3%的醫學生在人文/職業素養、咨詢技巧、臨床判斷等方面表現不符合要求，且以人文/職業素養、咨詢技巧方面尤為明顯，其主要原因是訓練時間短、接觸真實病人少以及溝通能力不足等[22-23]。雖然Mini-CEX更加注重人文關懷和醫患溝通的評價與反饋，但是人文關懷與醫患溝通能力的培養需要多途徑、多時段、多環境的實踐與訓練，才能達到有效的效果[24-25]。

本文研究結果還顯示，師生對3次Mini-CEX評價的滿意度得分均逐漸增高，差異具有統計學意義，提示教與學雙方對具有雙向反饋和促進作用的Mini-CEX是滿意的。本研究所采用的“示教-訓練-評價-再訓練（反饋-改進）-再評價”的教學與評價相結合模式中，有效的反饋是Mini-CEX的重點和關鍵，通過現場實時師生雙向反饋，既可以使教師及時發現教學過程中存在的問題并及時改進，又可以提高醫學生學習的自覺性和主動性，師生共同探討教學過程中存在的問題或缺陷，以提高臨床技能學的教學效果[11，17]。因此，Mini-CEX評價不僅重視教學過程，而且注重教學與評價相結合，從而達到教學相長的目的。

Mini-CEX是一種一對一的、具有教學功能的形成性評價方法，可有效地反映醫學生臨床實踐能力掌握的程度[24-26]，具有簡單方便、評價全面、注重人文、反饋及時、持續改進等特點。但Mini-CEX也存在著評價的主觀性較強、評價標準不一致、反饋結果難以標準化等問題。因此，進一步強化教師培訓是有效實施Mini-CEX的關鍵[27]。

[參考文獻]

[1]王維民. 醫學教師必讀——實用教學指導[M]."5版. 北京：北京大學醫學出版社，"2018.

[2]BOCK A，"PETERS F，"ELVERS D，"et al. Introduction of mini-clinical evaluation exercise in teaching dental radiology-A pilot study[J]."European Journal of Dental Education，"2020，24（4）：695-705.

[3]陳洪蘋，鐘鏑，尹德春，等. 醫學教育中形成性評價的工具及其應用現狀[J]."中國高等醫學教育，"2021，3：41-42.

[4]鐘慧婷，傅永平. Mini-CEX對提高實習學生臨床實踐能力的作用研究[J]."中國高等醫學教育，"2020，2：84，93.

[5]教育部，衛生部. 教育部 衛生部關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見（教高[2012]6號）[Z]. 2012-05-07.

[6]國務院辦公廳. 國務院辦公廳關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見[J]."中華人民共和國國務院公報，"2017（21）：13-17.

[7]劉成玉，王元松，李云芳，等. 基于臨床實踐能力培養的《臨床技能學》課程建設與教學實踐[J]."青島大學醫學院學報，"2015，51（4）：493-494，496.

[8]王元松，楊永潔，張代軍，等. 基于卓越醫生培養的臨床實踐能力教學創新與實踐[J]."青島大學學報（醫學版），"2020，56（1）：112-115.

[9]教育部，國家衛生健康委員會，國家中醫藥管理局. 教育部 國家衛生健康委員會 國家中醫藥管理局關于加強醫教協同實施卓越醫生教育培養計劃2.0的意見[J]. 中華人民共和國教育部公報，"2018（10）：16-19.

[10]李芮. 國務院辦公廳印發《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》[J]."中醫藥管理雜志，"2020，28（19）：151.

[11]教育部臨床醫學專業認證工作委員會. 中國本科醫學教學標準——臨床醫學專業（2016版）[M]."北京：北京大學醫學出版社，"2018.

[12]梁宇，孟晶瑩，喬建梁. 形成性評價在臨床技能模擬訓練課程中的應用[J]."中華醫學教育探索，"2020，19（2）：141-144.

[13]謝穎，羅軼瑋，徐增光，等. 迷你臨床演練評估在臨床實踐形成性評價中的應用探索[J]."中華醫學教育探索雜志，"2020，19（12）：1480-1484.

[14]崔瑩，薄紅，曹德品，等. 迷你臨床演練評估在以病例為基礎的臨床見習教學中的應用[J]."中華醫學教育雜志，"2021，41（1）：66-69.

[15]劉園，何飛，彭云珠，等. 臨床實踐綜合能力導向下的臨床實踐評價體系構建研究[J]."醫學教育研究與實踐，"2020，28（5）：890-893.

[16]SUHOYO Y，"SCHNROCK-ADEMA J，"EMILIA O，"et al. How students and specialists appreciate the mini-clinical eva-luation exercise （mini-CEX） in Indonesian clerkships[J]."BMC Medical Education，"2020，20（1）：144.

[17]GIEMSA P，"WBBOLDING C，"FISCHER M R，"et al. What works best in a general practice specific OSCE for medical students： Mini-CEX or content-related checklists[J]？ Medical Teacher，"2020，42（5）：578-584.

[18]MARTINSEN S S S，"ESPELAND T，"BERG E A R，"et al. Examining the educational impact of the mini-CEX： a rando-mised controlled study[J]."BMC Medical Education，"2021，21（1）：1-10.

[19]LRWALD A C，"FELICITAS-MARIA L，"MOOSER B，"et al. Influences on the implementation of Mini-CEX and DOPS for postgraduate medical trainees’ learning： a grounded theory study[J]."Medical Teacher，"2019，41（4）：448-456.

[20]ATTA I S，"ALZAHRANI R A. Perception of pathology of otolaryngology-related subjects： students’ perspective in an innovative multidisciplinary classroom[J]."Advances in Medical Education and Practice，"2020，11：359-367.

[21]劉成玉，王巖青，葉志宏. 臨床醫學專業臨床技能考核結果與分析[J]."青島大學醫學院學報，"2009，45（1）：73-75，82.

[22]王元松，李云芳，劉成玉，等. 醫學生醫學人文素質狀況調查與分析[J]."青島大學醫學院學報，"2012，48（4）：371-373.

[23]劉成玉，李云芳，王元松，等. 醫學生醫患溝通能力的調查分析與培養措施探討[J]."中華醫學教育探索雜志，"2012，11（3）：329-332.

[24]LEE V，"BRAIN K，"MARTIN J. Factors influencing mini-CEX rater judgments and their practical implications[J]."Academic Medicine，"2017，92（6）：880-887.

[25]易祖木，趙呈智，李春雨，等. DOPS和Mini-CEX在臨床技能考評中的聯合應用研究[J]."中華醫學教育探索雜志，"2020，19（9）：1108-1112.

[26]王畏，周飛. 基于Mini-CEX評價應用標準化病人對醫學生臨床實踐能力培養的研究[J]."齊齊哈爾醫學院學報，"2020，41（14）：1810-1812.

[27]WALSH E，"FOLEY T，"SINNOTT C，"et al. Developing and piloting a resource for training assessors in use of the Mini-CEX （mini clinical evaluation exercise）[J]."Education for Primary Care，"2017，28（4）：243-245.

（本文編輯"馬偉平）