美國管理式醫療及其支持與監管措施

馬藝方

摘 要：管理式醫療是美國醫療保險的主要模式，存在HMO、PPO等多種類型的計劃，能夠在一定程度上降低醫療服務成本。目前，管理式醫療不僅幾乎覆蓋了美國全部的商業醫療保險，也參與到Medicare，Medicaid等公共醫療保險制度之中。在管理式醫療深入美國各類醫療保險的背景下，美國政府通過建立醫療保險交易平臺、設立成本控制規則等措施，實現了對管理式醫療的支持與監管的并重。

關鍵詞：管理式醫療;美國;醫療保險

中圖分類號：R197? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2021）03-0127-03

一、美國管理式醫療概覽

管理式醫療（managed care）是一種將參保人、醫療保險機構、醫療服務提供機構及其他利益相關方相結合的管理機制，屬于由第三方商業機構經辦運作的醫療保險模式，其內容包括組建一體化醫療服務網絡、對醫療機構實行預期付費制度、依據最佳臨床路徑進行使用率審查以及對參保人員進行健康管理等[1]。通常來講，提供管理式醫療的組織會與一些醫療服務提供者簽訂合同，通過控制醫療費用等措施，以更低的成本為其會員提供質量更高的醫療服務。

（一）管理式醫療的歷史發展

在各類管理式醫療組織中，最早出現也具代表性的是健康維護組織（Health Maintenance Organization; HMO）。HMO起源于20世紀30年代，是以預付費的方式為特定人群提供醫療服務的醫療機構。早期的HMO通常是自己擁有醫院或雇傭醫生，后來進一步擴展至與多個醫院、醫師協會或醫生個人簽訂合同。會員繳納一定費用后，可以在HMO簽約的醫療機構網絡內，免費或以較低的價格享有包括預防保健在內的多種醫療服務，避免過于高額的自付費用。

由于HMO在降低醫療費用方面很有成效，1973年美國政府出臺了《HMO法案》（HMO Act），降低各州政府對HMO的限制，并要求擁有25名以上員工的雇主在為員工提供醫療保險時，至少要提供一種HMO方案以供其選擇，這極大促進了HMO的發展。20世紀80年代起，管理式醫療有了更多樣化的發展，出現了PPO（Preferred Provider Organization）和EPO（Exclusive Provider Organization）等新型管理式醫療組織。

管理式醫療組織有權監管其簽約的醫生。第一，通過各種控制成本（例如人頭費和預授權）和提高質量（例如疾病管理）的方法，規范醫生行為。第二，為其網絡中的醫生頒發證書，證明該醫生符合州級許可委員會和醫療照顧、醫療救助服務中心（CMS）的基本要求與資質。第三，有權將違規醫生排除在簽約網絡之外。

（二）管理式醫療的模式類型

HMO、PPO等最初都是管理式醫療組織的類型，代表著它們擁有不同的管理式醫療模式。但隨著商業模式的不斷發展，為了提高競爭力，許多管理式醫療組織和保險公司都開始提供多種管理式醫療產品，這些產品根據其模式特點被稱為HMO計劃、PPO計劃等。因此，如今單一類別的管理式醫療組織幾乎很少存在，HMO、PPO的含義也就被引申為不同的管理式醫療模式。

HMO模式將參保人適用保險的范圍限制在直接為HMO工作或與HMO簽約的醫生或醫院。除緊急情況外，選擇簽約網絡外的醫療機構則需要全部自費。此外，HMO的參保人通常有其固定的初級保健醫生，必須通過轉診才能去看專科醫生。HMO是各類計劃中限制條件最多的類型，通過縮減個人選擇的靈活性來降低成本，因此費用較低。

PPO模式則賦予參保人較大的選擇權，無須轉診即可選擇任何醫生。在保險范圍上，若被保險人選擇簽約網絡外的醫療機構，PPO仍會為其支付部分醫療服務費用。較為自由的選擇權與較大的保險范圍，使得參加該模式所繳納的保費與自付額相對較高。

除了HMO與PPO模式外，目前還產生了其他多種不同類型的管理式醫療模式。比如，HDHP（High deductible health plan）模式是許多雇主選擇的方案，該模式的保費較低，能夠使用由雇主出資支持的免稅健康儲蓄賬戶（Health Savings Account），但免賠額更高。該模式的另一個特點是在就診方面具備多種方案，有的與HMO接近，有的更類似PPO。而在POS（Point of Service）模式下，參保人不能隨意選擇醫生，必須要通過初級保健醫生的轉診，但可以選擇簽約網絡外的醫生，POS能為參保人支付簽約網絡外的部分醫療費用。EPO模式則與POS模式相反，參保人無須通過轉診即可選擇任何醫生，但是EPO只會為參保人支付簽約網絡內醫療機構的醫療服務費用。

PPO和HMO是當前最受歡迎的模式，2018年，PPO的參保人數達到1.66億，HMO的參保人數有0.95億，其他模式參保人數則較少，比如POS的參保人數為480萬[2]。

二、美國管理式醫療的發展現狀

（一）管理式醫療的覆蓋范圍

在美國，政府提供的醫療保險包括三類，分別是醫療照顧計劃（Medicare）、醫療救助計劃（Medicaid）和軍人醫保計劃。Medicare面向 65 歲以上的老人、嚴重殘障人士及需要做腎臟透析的病人等，Medicaid則面向低收入群體，由CMS負責提供相關服務。此外，大約有3/5的美國人被排除在公共醫療保險制度之外，只能購買商業醫療保險。

就管理式醫療而言，這種模式不僅幾乎覆蓋了全部的商業醫療保險市場，更逐漸成為Medicare，Medicaid和軍人醫保計劃中可選擇的方案。從表1中的2019年管理式醫療的覆蓋情況可以看出，參加管理式醫療的人數占到了全國總人口的75.4%。若排除無任何醫保的人口，在所有擁有醫療保險的人群中，選擇管理式醫療的人數占比高達83.1%。其中，軍人醫保計劃全部實行管理式醫療，商業醫療保險也近乎全部選擇管理式醫療。

（二）管理式醫療參與Medicare

根據1997年的《平衡預算法》（Balanced Budget Act），允許商業保險公司參與到Medicare之中，為傳統的醫療保險提供替代方案。這類計劃被稱作Medicare優勢計劃（Medicare Advantage Plan），又被稱為Medicare的Part C，由Medicare批準的商業機構來提供。這些計劃主要包括HMO、PPO等管理式醫療計劃，但也包括其他類別的模式，比如私人按服務付費（PFFS）、特別需求計劃（SNP）以及醫療儲蓄賬戶（MSA）等。州政府、CMS和提供管理式醫療計劃的機構會簽訂關于提供綜合醫療服務的三方合同，Medicare部門將每月向這些機構支付固定的服務費用。目前，約有超過1/3的Medicare受益人選擇管理式醫療計劃。

這些商業機構可以根據不同計劃的具體保險內容，確定不同大小的保費和自付費用，Medicare的受益人可以自行選擇。作為替代方案，Medicare優勢計劃需要至少涵蓋Medicare的Part A（住院護理等）和Part B（門診治療等），多數還涵蓋了Part D（處方藥）。此外，部分計劃還提供額外福利，比如包括了傳統方案不包含的牙科、視力、聽力等醫療服務，有些甚至包括健身服務等。與傳統方案相比，這些計劃通常具有更低的自付費用，但同時在就診上也有一定的限制，比如部分計劃必須選擇簽約網絡內的醫生，部分計劃需要轉診才能看專科醫生。

（三）管理式醫療參與Medicaid

直至20世紀90年代初，大多數Medicaid受益人通過按服務收費（FFS）的方式獲得醫療服務。近年來，管理式醫療則成了各州Medicaid的主流方案，超過八成的Medicaid受益人選擇了管理式醫療模式。在一些州，管理式醫療計劃是強制性的，即所有Medicaid受益人都必須加入。不同的管理式醫療計劃的保險費率、自付費用、免賠額度等條件有所不同，各項費用則取決于選擇的計劃類型、居住地以及保險公司等因素。

各州的Medicaid部門與提供管理式醫療的組織簽訂合同，為參與計劃的每個受益人每月支付固定的預付款，提供管理式醫療計劃的機構則按要求為Medicaid受益人安排或提供醫療服務。根據提供的服務范圍，管理式醫療計劃可以分為預付住院醫療計劃（PIHP）和預付急診醫療計劃（PAHP）。相比于按服務收費，通過管理式醫療計劃，各州能夠更好地控制成本、提升服務質量，并提高支出的可預測性。

三、美國政府對管理式醫療的支持與監管

（一）建立醫療保險交易平臺

2009年，18～65歲人口中，沒有任何醫療保險的人高達21.1%[3]。為了提高醫療保險的覆蓋率，2010年美國頒布了《患者保護和平價醫療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act），即著名的“奧巴馬醫改”。該法案要求符合條件的個人和公司必須購買商業醫療保險，雖然“不購買醫療保險需要繳納罰款”等有關條款被特朗普政府所廢除，然而該規定仍舊存在。此外，根據法案規定，聯邦政府和州政府還建立了醫療保險交易平臺（Health Insurance Marketplace），提供多種管理式醫療計劃，以幫助消費者購買合適的優質產品。

醫療保險交易平臺的建立為一些優質的醫療保險商業機構提供了政府支持。這些醫療保險機構可以在各州或聯邦的交易平臺上提供相關產品，以供個人或公司雇主選擇。但這些產品必須符合一定的要求，比如，發行機構應當信譽良好，其產品應當涵蓋基本健康福利，提供多個級別的計劃。消費者通過選購交易平臺上的產品可以獲得一定的稅收優惠，醫療保險機構也可獲得一定的政府補貼。

根據2019財年的計劃報告，州級保險發行機構總數從2018財年的121個增長至2019財年的144個。但是，由于進入門檻較高，各地市場競爭仍不充分，只有20%的州有6個以上可供選擇的發行機構，各州平均則僅為4個[4]。

（二）設立成本控制規則

由于競爭性有限，政府相關部門加強了對提供管理式醫療的商業機構的監督管理，CMS設立的消費者信息和保險監督中心（CCIIO）是主要負責部門。

在經費支出上，許多保險公司和其他管理式醫療組織將大部分消費者的高額資金用于管理成本和利潤，包括高管薪酬、管理費用和營銷費用等。據一家精算公司2006年測算，美國私人保險公司的管理費用占支出的16.7%[5]。不斷提高的保險費率會增加參保人的負擔，是阻礙醫療保險普及的重要因素。因此，為了減輕消費者的負擔，聯邦政府相關部門建立了一項關于醫療損失率（Medical Loss Ratio）的規則。該規則要求各類提供醫療保險的機構必須披露用于醫療服務及質量改進的費用和管理成本等其他費用，如果在醫療服務及質量改進方面的支出低于80%（大型團體市場低于85%），那么他們必須向消費者退還超出此限額的保費，因此該規則又被稱為80/20規則。

該規則對于行政和管理成本支出有一定的約束作用。2011年，個人市場的平均醫療損失率為84.1%，小型團體市場為84.3%，大型團體市場為89.8%。而到了2016年，個人市場為92.9%，小型團體市場為86.1%，大型團體市場為90.3%，表明各類市場均加強了費用控制。據統計，2016年所有公司退還的保費總計4.47億美元，使大約390萬消費者受益，個人市場每人平均收回114美元，小型團體市場為109美元，大型團體市場為116美元[6]。

此外，在保險費率上，各州保險部門的專員會對大幅度增加保費的情況進行有效率審查（Effective Rate Review）。同時，保險公司也必須及時向其客戶公開費率增長及其原因等信息。

四、美國管理式醫療模式總結及借鑒

在以商業醫療保險為主的美國，由商業機構負責的管理式醫療是美國最主要的醫療保險管理模式，這種模式甚至已經深度參與到政府提供的公共醫療保險之中。管理式醫療最早的出發點是采用預付費的方式團購醫療服務，因此，與其他模式相比，管理式醫療更側重于與醫療機構簽約、打包提供醫療服務的業務，通過深入參與醫療服務管理和健康管理，達到提升服務水平、加強費用控制的效果。商業機構通常提供多種模式的管理式醫療計劃，參保人可以根據財力和身體狀況進行選擇。一般而言，計劃的自由度越高、適用范圍越廣，其費用越高，這有利于促進醫療服務效率的提升和資源的有效利用。我國也可以參考借鑒美國管理式醫療的經驗，在保證基本醫療保障待遇公平的前提下，提供多樣化、個性化、更具靈活性的服務模式，更好地滿足參保人的不同需求。

但是，由于保險公司及其他管理式醫療組織的管理成本較高，這導致了一般商業醫療保險的保費較高，提高了消費者購買的門檻。隨著“奧巴馬醫改”中“強制性參保”要求的提出，以及管理式醫療參與公共醫療保險的程度不斷加深，原來的商業醫療保險也隨之增加了一定的公共屬性。因此，美國政府加強了對提供此類醫療保險的商業機構的監管，為其管理成本和保險費率設置最高限額，并采取及時監督審查以及披露相關信息等措施。在我國對醫療保險領域進行改革的過程中，應考慮商業公司參與醫療保障事業的有關問題，既要給予他們一定的激勵，又要進行科學的監管，不能任其野蠻生長。

參考文獻：

[1]? 張濤，袁倫渠.美國醫保管理模式——健康管理[J].中國勞動，2012，（11）：36-38.

[2]? MCOL.National Managed Care Enrollment 2018[EB/OL].http：//www.mcol.com/current_enrollment.

[3]? National Center for Health Statistics.The National Health Interview Survey Early Release Program[EB/OL].https：//www.cdc.gov/nchs/nhis/releases.htm.

[4]? Department of Health and Human Services.2019 Health Plan Choice and Premiums in Healthcare.Gov States[EB/OL].https：//aspe.hhs.gov/pdf-report/health-plan-choice-and-premiums-2019-federal-health-insurance-exchange.

[5]? Rice T.，Rosenau P.，Unruh L.Y.，Barnes A.J.，Saltman R.B.，van Ginneken E.United States of America：Health system review[J].Health Systems in Transition，2013，（3）.

[6]? CCIIO.Medical Loss Ratio 2016 Annual Report[EB/OL].https：//www.cms.gov/CCIIO/Resources/Forms-Reports-and-Other-Resources/index.html#Medical%20Loss%20Ratio.

[責任編輯 曉 群]