經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性胸椎骨折合并肋間痛的療效

戴胡明 汪建軍

骨質疏松性胸椎骨折表現為胸背部疼痛，部分合并有肋間痛，甚至肋間痛比胸背部疼痛更為明顯，影響呼吸和翻身活動，降低患者生活質量。經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)廣泛應用于骨質疏松性胸椎骨折的治療，具有手術創傷小、療效顯著等優點。但對于合并肋間痛的骨質疏松性胸椎骨折，采取PKP治療臨床療效報道不一。故本研究回顧性分析28例采用PKP治療合并有肋間痛的骨質疏松性胸椎骨折患者的臨床資料，通過對影像學及臨床療效指標進行評估，效果滿意，術后患者肋間痛明顯緩解，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安慶市立醫院骨科2018年10月至2020年3月收治的采取PKP治療的合并肋間痛的骨質疏松性胸椎骨折患者的資料，根據納入及排除標準，共28例患者納入研究，其中男性7例，女性21例，年齡65～88歲，平均(75.00±6.29)歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡>60歲，符合《骨質疏松性骨折診療指南》中骨質疏松脊柱骨折診斷標準；胸背部棘突及椎旁有叩擊痛，合并有肋間痛；X線片示椎體楔形變或扁平，MRI明確單個胸椎的新鮮骨折，傷椎后壁完整，脊髓無明顯受壓；患者術前、術后臨床資料完整，并進行了有效隨訪。排除標準：嚴重暴力外傷造成的骨折；有下肢神經系統癥狀；多節段胸椎骨折；合并肋骨骨折、帶狀皰疹、胸部及肺部腫瘤等基礎疾病可能導致肋間痛的患者。

1.3 圍手術期準備 行胸腰椎X線片檢查，了解椎體骨折情況，測量傷椎前緣、后緣高度及椎體后凸Cobb角。術前完善脊柱MRI檢查，明確椎體是否為新鮮骨折，排除腫瘤及結核可能。積極控制基礎病，給予抗骨質疏松治療，擇期手術。術后1天復查X線片，疼痛緩解后可在家屬饞扶下下地活動，一般術后2～4 d即可出院，出院后繼續予以補鈣、抗骨質疏松治療，定期門診復查。

1.4 手術方法 手術方法具體參考標準的PKP步驟進行，詳見參考文獻[2]，采取單球囊雙側交替擴張病椎，椎體高度復位滿意后，將骨水泥注入椎體內，注入過程中需透視監視其彌散情況，以防骨水泥滲漏。術中應用的椎體擴張成形系統由山東冠龍醫療有限公司提供。

1.5 療效分析

1.5.1 影像學療效評估 測量術前、術后1天、末次隨訪時患者側位X線片上椎體前緣高度、椎體后緣高度及椎體后凸Cobb角。椎體矢狀面指數=椎體前緣高度值/椎體后緣高度值，如果椎體后緣也有壓縮，取相鄰上下椎體后緣高度和的平均值為傷椎后緣高度，椎體矢狀面指數越大表示椎體前緣高度復位越好。椎體后凸Cobb角的測量方法：在側位片上分別作傷椎上位椎體上終板線和下位椎體下終板線的垂線，兩垂線的交角即為Cobb角。比較術前、術后1天及末次隨訪時患者的椎體矢狀面指數、傷椎后凸Cobb角，評估椎體復位及后凸畸形改善狀況。

1.5.2 臨床療效評估 采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)評價胸背部及肋間部疼痛，Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index, ODI)評估患者的日常活動能力，比較術前、術后1天、末次隨訪時患者胸背部、肋間部VAS評分及ODI評分，由此評估患者疼痛及功能恢復情況。

2 結果

28例患者均順利完成手術，其中有2例出現少量骨水泥滲漏，為椎間隙及椎體周圍滲漏，未發生脊髓神經損傷、肺栓塞等嚴重并發癥。所有患者均獲隨訪，隨訪4～16個月，平均(6.5±2.5)個月。5項觀察指標在術前、術后1天及末次隨訪時的均數比較，經方差分析，差異均有統計學意義(

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<0.05)。LSD-

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法兩兩比較結果顯示：胸背部、肋間部VAS評分、ODI評分術后1天較術前降低(

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<0.05)，末次隨訪較術后1天進一步降低(

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<0.05)；椎體矢狀面指數術后1天較術前增加(

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<0.05)，末次隨訪時較術后1天無明顯減小(

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>0.05)；椎體后凸Cobb角術后1天較術前減小(

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<0.05)，末次隨訪時較術后1天增大不明顯(

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>0.05)。見表1，典型病例見圖1。

表1 患者手術前后各指標比較

圖1 手術前后胸椎壓縮性骨折影像表現

3 討論

胸背部疼痛是骨質疏松性胸椎骨折最常見的臨床表現，部分患者合并肋間痛，表現為從背部放射至肋間前胸部及腹部，大多認為是胸椎神經根受刺激導致的放射痛。Kraan等通過解剖研究發現，椎間孔外韌帶附著于胸椎神經根，對其有保護作用，中柱塌陷后導致椎間孔韌帶損傷水腫，出現牽拉、壓迫肋間神經，導致肋間痛發生。故有學者認為中柱損傷塌陷椎體不穩定，是胸椎骨折肋間痛的重要原因。唐向盛等研究發現，扁平型骨折及嚴重型骨折肋間痛的發生率高于楔形骨折及輕型骨折，也支持該理論。但臨床上部分壓縮程度不重的患者也出現了肋間痛，僅用椎體高度丟失難以解釋。為此有學者提出脊柱源性牽涉痛，認為椎體骨折后，骨膜及終板異常活動對包括交感神經在內的神經末梢產生刺激，引起定位模糊、彌散的疼痛，可沿肋骨向胸前和腹前壁放射，通過交感傳入纖維引起牽涉痛。總體來說引起肋間痛的機制尚需要進一步研究去證實。

本組28例均順利完成手術，無脊髓神經損傷、肺栓塞等嚴重并發癥發生。本組中胸背部、肋間部疼痛VAS評分、ODI評分較術前改善(

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<0.05)，末次隨訪較術后1天繼續下降(

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<0.05)，而椎體矢狀面指數、椎體后凸Cobb角較術前改善，末次隨訪較術后1天變化不明顯。通過對上述指標分析，筆者認為，PKP能夠較好緩解肋間疼痛，有效恢復傷椎高度和改善后凸畸形，療效尚可。分析其機制：PKP通過球囊擴張復位傷椎填充骨水泥，重建了椎體的穩定性，避免了骨折端的微動，減少了局部痛覺神經末梢的刺激，并且椎體高度恢復后也可減輕椎間隙和椎間孔的狹窄，從而減輕了對肋間神經的壓迫，使得肋間痛得到緩解。然而也有研究指出，肋間痛組術后早期VAS評分及ODI評分改善不如對照組明顯，但兩組長期隨訪無差異，提示存在早期緩解不佳可能，本組中也有3例術后早期肋間痛緩解不佳，予以抗炎鎮痛等對癥治療后疼痛緩解。部分肋間疼痛緩解不佳的患者，祖國傳統醫學治療具有一定作用，石晨等比較PKP及PKP聯合針刺治療，聯合組更能有效緩解肋間痛，而呂成國等采取浮針治療遺留的肋間痛取得了不錯療效。

PKP穿刺入路主要有雙側椎弓根入路和單側入路，單側入路具有手術時間短、透視次數少等優點，但難以穿刺到達椎體中部，實現骨水泥在椎體兩側的均勻分布，且術后椎體高度再丟失風險大于雙側入路，故本組均采用雙側椎弓根入路。但無論何種入路，穿刺和骨水泥滲漏風險都難以完全避免，本組有2例少量骨水泥滲漏，為椎間隙及椎體周圍滲漏，未發生脊髓神經損傷、肺栓塞等嚴重并發癥。為了減少穿刺和滲漏風險，鄧永等采用克氏針輔助穿刺，指出可以減少透視次數、縮短手術時間、防止骨水泥滲漏。筆者體會：①術中清晰的X線透視十分重要，穿刺前要調整手術床和C形臂X線機角度，使終板投影呈一線影，兩側椎弓根影與棘突對稱。②穿刺過程中應嚴格按照穿刺針在椎弓根及椎體內影像學定位方法進行，上胸椎選用較細的穿刺針和工作套筒，在穿刺過程中如進針阻力增大或有落空感時需特別注意，必要時調整穿刺方向。③球囊擴張復位和骨水泥注射量不應過分強求，適當提高骨水泥的粘稠度是減少滲漏的有效方法，如椎體側壁有破裂時，可先注入少量較稠的骨水泥，將其破損處堵塞后再注入，骨水泥在推注過程中需密切監視其彌散途徑，到達椎體后緣后及時停止推注。

綜上所述，對于伴有肋間痛的骨質疏松性胸椎骨折，PKP能夠緩解肋間疼痛癥狀，恢復椎體高度和改善后凸畸形，提高患者生活質量，且該手術創傷小、恢復快，值得臨床應用。但本研究病例數相對較少，需要大樣本前瞻性研究來證實。