術中止血帶15 min間斷充氣對老年高血壓TKA術后患者凝血功能的影響分析

占娜 張振杰

由于膝關節炎患者年齡偏高，合并高血壓病例在臨床上多見，其血管條件較未合并高血壓患者較差，進行全膝關節置換術 (total knee arthroplasty，TKA)中減少止血帶的使用頻率可能對減少血管壁的損傷進一步減少下肢血栓形成存在一定的積極意義[1]。臨床上在TKA術時應用止血帶捆綁時間并未進行統一，一般根據手術醫師的經驗進行控制，大部分采用10 min進行一次血供恢復。為了給臨床上高血壓行TKA的患者止血帶的捆綁時間提供統一的標準，故本次研究術中止血帶不同充氣間斷時間對老年高血壓行TKA術后患者下肢深靜脈血栓及凝血功能的影響。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員批準后，患者家屬簽署知情同意書，選取2018年1月至2020年1月收治的137例老年高血壓行TKA術后患者，納入標準：所有患者符合高血壓合并膝關節功能障礙并行膝關節置換手術指征[2]；年齡在45歲以上；具有良好依從性，按時入院隨訪患者。排除標準：合并免疫系統、血液系統疾病及重要臟器功能衰竭患者；妊娠期及哺乳期婦女；術前已發現深靜脈血栓患者。按隨機數字表分為對照組68例和觀察組69例。對照組中男35例，女33例，年齡45～70歲，平均年齡(65.23±5.32)歲；平均BMI(24.01±1.68)kg/m2；平均VAS評分(4.26±1.02)分；骨關節炎分級Ⅲ級37例，Ⅳ級31例；高血壓1級31例，2級28例，3級9例；左側膝關節38例，右側膝關節30例。觀察組中男36 例，女33 例，年 齡46 ～69 歲，平 均 年 齡(65.31±5.35)歲；平均BMI(24.10±1.72)kg/m2；平均VAS評分(4.30±1.05)分；骨關節炎分級Ⅲ級38例，Ⅳ級31例；高血壓1級32例，2級29例，3級8例；左側膝關節37例，右側膝關節32例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 所有患者根據手臂粗細選擇袖帶；止血帶及襯墊捆扎于上臂中1/3處，連接導管后，將卡扣扣好，調整至合適位置，壓力設置為收縮壓乘以2，時間設訂為50 min。手術過程中，當氣壓止血計顯示只有10 min時將停止排氣。對照組：間隔10 min進行一次充氣。觀察組：間隔15 min進行一次充氣。

1.3 觀察指標和評價標準 ①下肢深靜脈血栓采用血管超聲進行檢查。②凝血功能：術前及術后24 h采取患者空腹靜脈血5 mL利用試管法檢測部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)，利用simplired檢測D-二聚體及纖維蛋白原(Fbg)水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計數資料以率表示，χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后下肢深靜脈血栓發生情況比較 觀察組下肢深靜脈血栓發生率為14.49%，低于對照組的36.76%。見表1。

2.2 兩組患者凝血功能比較 兩組患者術前后APTT、PT、TT比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者D-二聚體及Fbg比較 術后觀察組D-二聚體及Fbg均低于對照組(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者術后下肢深靜脈血栓發生情況比較[n(%)]

表2 兩組患者凝血功能比較(±s) 單位：s

表2 兩組患者凝血功能比較(±s) 單位：s

注：APTT＝凝血活酶時間，PT＝凝血酶原時間，TT＝凝血酶時間。

APTT PT TT組別 例數 術前 術后 術前 術后 術前 術后對照組 68 25.68±3.85 26.01±2.81 11.19±0.74 12.25±0.81 18.65±0.55 18.74±0.51觀察組 69 25.71±3.91 25.95±2.79 11.23±0.81 12.32±0.79 18.70±0.56 18.80±0.55 t值 -0.045 0.126 -0.301 -0.510 -0.525 -0.660 P值 0.964 0.900 0.764 0.611 0.600 0.511

表3 兩組患者D- 二聚體及Fbg比較(±s)

表3 兩組患者D- 二聚體及Fbg比較(±s)

注：Fbg＝纖維蛋白原；與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數D- 二聚體/(IU·L-1) Fbg/(g·L-1)術前 術后 術前 術后對照組 68 0.79±0.29 3.15±0.51* 3.25±0.09 4.01±0.34*觀察組 69 0.78±0.31 2.12±0.47* 3.27±0.10 3.75±0.25*t值 0.194 12.336 -1.226 5.080 P值 0.846 ＜0.05 0.222 ＜0.05

3 討論

膝關節置換術中，為了減少出血對手術操作的影響及減少出血量，常應用止血帶進行物理壓迫以止血[3]。止血帶在使用過程中需反復進行松緊操作，會對患者血管產生一定刺激，針對合并高血壓患者，頻繁操作會增加血管損傷，進一步增加患者下肢血栓形成的風險[4-5]。常規手術操作中，10 min進行一次止血帶的松緊操作，術后高血壓患者出現下肢深靜脈血栓的患者仍舊較多[6]。考慮延長止血帶應用時間以減少對血管的刺激可能對高血壓患者有利。

在TKA手術過程中，15 min進行一次止血帶再充氣，延長止血帶使用間隔時間，從而減少手術過程中止血帶的使用頻率[7]。物理性壓迫頻率的減少對保護血管有利，減少血管內皮、血小板損傷，進一步抑制血栓形成，為抑制纖維蛋白原的活化起到一定的作用，間接抑制血栓形成。并且15 min進行一次止血帶再充氣，通過少操作次數可減輕機體應激反應的刺激，降低機體交感神經興奮性，另外操作間隔時間延長，利于上一次血管壓迫后產生的損傷進行恢復，但是操作頻率不會對凝血因子產生大幅度影響。

APTT、PT、TT均是凝血指標，值越大，說明患者凝血功能越差。在本次研究中，兩組患者術前及術后APTT、PT、TT比較差異無統計學意義。說明充氣間斷時間為15 min對老年高血壓行TKA術后患者的凝血功能影響不大。凝血功能與血液中的凝血因子關系密切。但是本次研究中，止血帶的充氣間隔時間并不會改變血液中的凝血因子，故其變化差異并不大。

D- 二聚體及Fbg均是與患者血栓形成有關的物質，值越大，說明患者血栓形成的可能性越大。在本次研究中，術后觀察組D- 二聚體及Fbg均低于對照組。說明充氣間斷時間為15 min可以對老年高血壓行TKA術后患者可以減少患者血栓形成的風險。延長了止血帶使用間隔時間，血小板損傷減少導致凝血致活酶釋放減少，抑制纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，血栓形成的風險降低。D-二聚體是纖維蛋白降解后形成的產物，纖維蛋白越多，D-二聚體產生越多。本次研究中纖維蛋白的量產生少，故D-二聚體值越低。

綜上所述，充氣間斷時間為15 min應用于老年高血壓行TKA術后患者，減輕對血管及血小板的損傷，從而減少下肢血栓形成，且對凝血功能影響不大。