中醫藥單用/聯合抗生素治療社區獲得性肺炎臨床實踐指南

中華中醫藥學會肺系病分會

抗生素耐藥性嚴重威脅公共健康、 經濟增長和全球經濟穩定，特別是抗生素濫用導致的耐藥菌增加，菌株變異、多重細菌感染等問題突出，應對抗生素耐藥已經成為國際重大問題。我國成人社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）[1]患者中肺炎鏈球菌、肺炎支原體對大環內酯類藥物的高耐藥率是有別于其他多數國家的重要特點。如何減少抗生素的使用，減少耐藥菌產生，仍是臨床面臨的課題。對此，中醫藥具有鮮明特色和顯著優勢。針對CAP 的診療缺少中醫藥單用/聯合抗生素治療CAP 的臨床實踐指南，制訂本指南具有重要意義。本指南充分參考國際臨床實踐指南制訂方法和流程，在相關法律法規和技術文件指導下，本著“循證為舉，共識為主，經驗為鑒”的原則，基于現有最佳證據并充分結合專家經驗，遵循中醫藥治療CAP 的自身特點及臨床的實際情況制訂了本指南，將其作為全國各級各類醫院臨床實踐的參考。

1 流行病學特點

歐洲及北美國家成人CAP 的年發病率為5‰～11‰[2]。CAP 的發病率、病死率均隨患者年齡增加而升高，德國CAP 監測網數據顯示，成人CAP 患者的30d 病死率為8.6%[3]。我國缺少CAP年發病率和病死率的數據，據2013年中國衛生統計年鑒記載：2008年我國肺炎2 周的患病率為1.1‰，2012年肺炎的死亡率平均為17.46/10 萬[4]。

本病的重要致病菌為肺炎鏈球菌和肺炎支原體，其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌等。其主要病原體耐藥的重要特點是肺炎鏈球菌、 肺炎支原體對大環內酯類藥物的耐藥率高[5]。近期2 項城市三級醫院多中心成人社區獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監測結果表明，肺炎鏈球菌對阿奇霉素的耐藥率高達88.1%～91.3%，對克拉霉素耐藥率達88.2%[6，7]。有研究顯示，成人CAP 患者中分離出的支原體對紅霉素的耐藥率達58.9%～71.7%，對阿奇霉素的耐藥率為54.9%～60.4%[8～10]。

中醫學無CAP 病名的直接記載，但根據其發病原因及其臨床表現，將其歸為“風溫肺熱病”等范疇。主要病因病機為感受外邪、肺失宣肅和臟腑失調、兼受外邪2 個方面。CAP 重癥肺炎中醫學歸為“暴喘病”、“喘脫”等范疇，其基本病因病機為熱毒壅肺、痰瘀阻滯、氣血虧虛，多屬本虛標實，發病的主要因素為外邪、熱毒、痰濁、血瘀、臟腑虧虛等，容易產生各種變證，如累及心陽，可致厥脫[11]。

2 中醫藥治療本病的優勢和特點

中醫藥單用/聯合抗生素治療CAP 越來越受到關注。其病因病機包括外邪侵襲和正氣內虛兩個方面。邪實正虛貫穿疾病整個病程[12]，當以祛邪扶正為大法。在西醫針對致病原有效抗感染的基礎上，采用中醫辨證論治，祛除邪毒與扶正固本兩者兼顧，分清主次，在臨床能達到明顯減輕咳嗽、咳痰癥狀，縮短發熱時間，加速X 線炎癥吸收，改善WBC、降鈣素原等指標[14，15]；對于重癥肺炎可明顯縮短機械通氣時間和入住ICU 時間[16]，保護重要器官[17]，提高28d 生存率等[18]。具體優勢和特點體現在以下幾個方面：

2.1 單用中醫藥辨證治療輕癥CAP，可減少抗生素使用

對于CAP 疾病早期，病原學尚未明確，輕癥CAP 患者（PSI 分級為Ⅰ～Ⅲ級，CURB-65 評分為0～1 分，或無膿毒癥的患者） 臨床多以邪實為主（風熱或痰熱多見），臨床密切觀察病情的同時，可單用中醫藥辨證治療，療效確切，可避免抗生素的使用，減少抗生素用量。

2.2 基于中醫辨證治療的中西醫聯合治療方案降低重癥CAP 治療失敗率和病死率[19]

目前，抗感染、機械通氣、營養支持、全身應用皮質激素、 并發癥處理是西醫治療重癥肺炎的主要手段，合理使用抗生素是控制重癥CAP 的主要措施。盡管不斷有新的藥物和救治方法出現，重癥CAP 病死率仍然居高不下。基于中醫辨證治療的中西醫聯合治療方案治療重癥肺炎具有一定的優勢，其中所采用的中藥多為針對某一病機或證候而設。重癥肺炎的中醫病機或證候變化復雜，應在西醫治療基礎上，結合中醫辨證治療以建立綜合的治療方案，能更充分展現中西醫結合的療效優勢。

2.3 中醫藥辨證聯合大環內酯類治療CAP，可顯著提高臨床療效，減少不良反應

我國成人CAP 患者中肺炎鏈球菌、肺炎支原體對大環內酯類藥物的高耐藥率是有別于其他多數國家的重要特點，兒童支原體對大環內酯類耐藥率更高。而耐藥的病原菌可使患者的發熱時間及抗感染的療程延長。老年人、兒童是CAP 的高發人群，西醫治療此類感染多以喹諾酮類或大環內酯類，老年人應用喹諾酮類引起的毒副作用及產生耐藥菌株不容忽視，而兒童更禁忌使用喹諾酮類。聯合中醫藥治療能提高大環內酯類耐藥的肺炎鏈球菌、支原體肺炎的療效，減少不良反應。

2.4 單用中醫辨證治療方案降低老年CAP 患者再住院率及病死率[19]

出院后CAP 患者，有一部患者仍有咳嗽、乏力等癥狀或影像吸收不滿意的問題，西醫治療手段有限，嚴重影響患者的生活質量，同時老年患者面臨由于再發肺炎或者其他原因導致再次入院甚至死亡的危險。尤其是老年肺炎患者出院后，常存在部分呼吸系統癥狀如咳嗽、咯痰等，更多表現為非呼吸系統癥狀，如乏力、食欲降低、生活質量降低，適應能力差等，再住院率、病死率明顯增高。對于老年肺炎出院后的狀況，理想的化學藥物少見，多是針對呼吸系統癥狀、基礎疾病而進行治療，而對于肺炎本身尚乏有效的治療方法和藥物。采用中醫辨證用藥將有所裨益，可有效緩解出院CAP患者臨床癥狀，促進影像炎癥吸收，減少老年患者再住院率等。

3 治療

3.1 基本治療原則

（1）《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南 （2016年版）》[5]（以下簡稱 《2016 版CAP 指南》）中不允許使用抗生素的情況下，可用中醫藥作為本病的治療措施 （如病毒性肺炎等）。（2）《2016 版CAP 指南》 中允許使用抗生素的情況下，可用中醫藥與抗生素聯用，旨在減少抗生素使用種類，降低抗生素不良反應，提高臨床療效（如CAP 重癥肺炎、聯合大環內酯類治療支原體肺炎等）。（3）中醫藥治療本病的介入時機：在本病早期，推薦單用中醫藥；如果病情有所進展或有并發癥時，參照西醫指南的指導加上抗生素的使用；重癥時建議中醫藥與抗生素聯合使用。如果發生確認為所用中醫藥治療的嚴重不良反應時，則停用。推薦強度及證據級別見表1。本指南采用衛生系統中證據推薦分級的評估、制訂與評價（the grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）標準。

表1 推薦強度與證據等級

3.2 分型論治

3.2.1 風熱犯肺證

主癥：發熱、惡風，鼻塞、鼻竅干熱、流濁涕，咳嗽，干咳，痰白干黏、黃，舌苔薄、白、干，脈數。次癥：咯痰不爽、口干、咽干、咽痛、舌尖紅、舌苔黃、脈浮。治法治則：疏風清熱，清肺化痰。推薦方藥：銀翹散（強推薦使用；證據級別C）加減，處方出處：清·吳鞠通《溫病條辨》；中成藥：雙黃連注射液（弱推薦使用；證據級別C）。

Black和Scholes[1]將布朗運動用于刻畫風險資產如股票的價格的演化過程,提出了經典的B-S期權定價模型。Merton[2]在此基礎上用復合Poisson過程來刻畫股票價格的價格跳躍行為,提出了著名的Merton跳-擴散價格模型，即t時刻股票價格S(t)滿足以下方程:

3.2.2 痰熱壅肺證

主癥：咳嗽、痰多、痰黃、痰白干黏、胸痛、舌質紅、舌苔黃、膩、脈滑、數。次癥：發熱、口渴、面紅、尿黃、大便干結、腹脹。治法治則：清熱解毒，宣肺化痰。推薦方藥：清金化痰湯（弱推薦使用；證據級別C）加減，處方出處：清·（日本）丹波元堅《雜病廣藥》引自明·葉文齡《醫學統旨》；中成藥：痰熱清注射液（強推薦使用；證據級別C）、清肺消炎丸（弱推薦使用；證據級別C）、清氣化痰丸（弱推薦使用；證據級別C）、清開靈注射液（弱推薦使用；證據級別C）、喜炎平注射液（弱推薦使用；證據級別C）。

3.2.3 氣陰兩虛證

主癥：咳嗽、無痰、少痰、氣短、乏力、舌體瘦小、苔少、脈細、沉。次癥：咯痰不爽、口干或渴、自汗、盜汗、手足心熱、舌質淡、紅、舌苔薄、花剝，脈數。治法治則：益氣養陰，潤肺化痰。推薦方藥：生脈散合沙參麥冬湯（弱推薦使用；證據級別D）加減，處方出處：明·吳昆《醫方考》、清·吳鞠通《溫病條辨》；中成藥：生脈飲（弱推薦使用；證據級別D）。

3.2.4 CAP 重癥肺炎

中醫以祛邪扶正為大法。祛邪則當分痰、熱、毒、瘀、腑實，當以痰（熱）、毒為主，佐以活血、通腑。祛邪同時佐以扶正，或益氣養陰或補益肺脾；若出現熱入心包、邪陷正脫，當需清心開竅、扶正固脫。推薦方藥：宣白承氣湯（弱推薦使用；證據級別C）加減，處方出處：清·吳鞠通《溫病條辨》；中成藥：參麥注射液（弱推薦使用；證據級別C）、參附注射液（弱推薦使用；證據級別C）、血必凈注射液（弱推薦使用；證據級別C）。

4 并發癥及預防

4.1 并發癥

根據本病的發病特點和病因病機分析來看，多在素體虛弱或高齡虛弱的人群中高發，這類易感人群多屬體虛體質，患者臟器和神經內分泌調節功能差，機體免疫和代償能力差，容易出現多種并發癥，如呼吸衰竭、肝功能損害、電解質紊亂、營養性貧血、低蛋白血癥、消化道出血、肺性腦病、休克[20，21]以及心臟方面的并發癥如急性冠狀動脈綜合征、心力衰竭和心律失常等[22]。因此在治療過程中尤其要重視并發癥的防治，以減少病死率。

4.2 預防

本病以外邪侵襲、肺失宣肅和正氣虛弱、抗邪無力為主要病因病機，疾病發展過程中可發生邪氣入里、化火生痰、傷津耗氣或風熱邪盛而逆傳心包的病理變化。因此在祛邪治療的過程中，注意合理配伍，避免傷津耗氣，以防疾病傳變：一方面在祛邪外出的同時稍佐扶正之品，使祛邪而不傷正，避免津液耗傷、正氣過度損耗而難以祛邪外出，導致外邪內陷，但要注意扶正不可滋膩太過，祛邪不宜太過苦寒[23]；另一方面秉持中藥“寒溫雙解，清熱透邪”的特點，采用果斷措施和特殊方藥，清透截斷，截病于初以控制深入蔓延，防止疾病傳變。同時在治療過程中兼顧他臟，顧護胃氣和脾臟功能，防止脾胃運化轉輸功能的失常。另外，有些患者除肺部感染癥狀之外還伴有大便秘結的癥狀，因此可少佐潤腸通腑瀉熱之品，但要注意中病即止，不可久用，以防破氣傷陰[24]。除此之外，治療過程中還要注意合理膳食，保證營養支持以預防貧血及低蛋白血癥等并發癥的發生； 適當給予充足的氧療，尤其對于高齡患者適當放寬氧療的指征以預防呼吸衰竭的發生； 在選藥過程中盡量選用對肝功能影響較小的藥物，及時監測肝功能和加強支持治療以預防肝功能的損害[25]。

5 康復調攝

本病是急性熱性病之一，熱則傷陰，因此高熱之時及熱病后期，宜多飲清涼飲料如西瓜汁、雪梨汁等滋陰潤肺之品，也可用沙參、 麥冬煎水代茶飲，忌食辛辣、香燥食品，禁煙酒。起居調護，應注意休息，保證充足的睡眠，不可過度勞累，勞累傷陰耗氣，氣陰虧虛，易感外邪。

首席專家：張洪春（中日友好醫院）

執筆人：李得民（中日友好醫院）、支英杰（中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所）

編寫工作組成員（按姓氏筆畫排序）：王飛（成都中醫藥大學附屬醫院）、王真（浙江省中醫院）、王玉光（北京中醫醫院）、支英杰（中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所）、方賽男（北京中醫藥大學）、盧世秀（北京大學首鋼醫院）、田祺（天津中醫藥大學）、史利卿（北京中醫藥大學東方醫院）、史鎖芳（江蘇省中醫院）、朱佳（江蘇省中醫院）、任傳云（北京中醫藥大學東直門醫院）、劉萌（北京中醫醫院）、劉良徛（江西中醫藥大學附屬醫院）、齊蕊涵（北京中醫藥大學）、孫增濤（天津中醫藥大學第二附屬醫院）、李竹英（黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院）、李宣霖（河南中醫藥大學）、李得民（中日友好醫院）、余學慶（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、張煒（上海中醫藥大學附屬曙光醫院）、張立山（北京中醫藥大學東直門醫院）、張忠德（廣東省中醫院）、張念志（安徽中醫藥大學第一附屬醫院）、張洪春（中日友好醫院）、陳雙（北京中醫藥大學）、陳欣（中日友好醫院）、陳薇（北京中醫藥大學循證醫學中心）、陳志斌（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院）、陳斯寧（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院）、周兆山（青島市中醫醫院）、封繼宏（天津中醫藥大學第二附屬醫院）、 洪敏俐 （漳州市中醫院）、祝勇（北京中醫醫院）、耿立梅（河北省中醫院）、唐詩環（北京中醫藥大學）、董尚娟（北京中醫藥大學東方醫院）、蔡宛如（浙江省中醫院）、廖強（北京中醫藥大學）、鞠海（中日友好醫院）、魏葆琳（天津中醫藥大學第二附屬醫院）。