CT引導下新型定位器在胸腔鏡肺小結節手術中的應用

溫煥舜，孫宏亮，梁朝陽

（1.中日友好醫院 胸外科，北京 100029；2.中日友好醫院 放射診斷科，北京 100029）

肺癌目前仍然是我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤。但早期肺癌如得到及時治療，效果良好。隨著低劑量CT 在肺癌篩查中的廣泛應用，臨床治療正面對越來越多的小結節。由于小結節往往直徑較小、實性成分不足，術中僅憑手指觸感難以準確定位，尤其是對于純磨玻璃結節。對于持續存在的磨玻璃結節，即使結節較小仍存在較高的惡性率[1]。不準確的定位可能導致切除范圍過大、切除邊緣不足甚至漏切的問題，對此胸外科一直在尋找一種相對理想的定位方式[2]。我科嘗試采用一次性肺結節定位針（軟線爪鉤）在CT 引導下進行肺小結節及磨玻璃結節定位，初步總結該方法的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2020年7月1日～9月2日，我中心共有60例擬行胸腔鏡手術的肺部微小結節和磨玻璃結節患者進行軟線爪鉤定位，其中男21 例、女39 例；年齡17～76 歲，平均52.9 歲。患者臨床情況見表1。所有患者均行高分辨CT，入組標準為高分辨CT 下表現為：（1）實性結節，直徑≤1cm，距離臟層胸膜≥0.5cm；（2）純磨玻璃結節；（3）部分實性結節，實性成分≤1cm，結節邊緣距離臟層胸膜≥0.5cm；（4）胸膜無受累。排除標準：合并氣胸、胸腔積液者。所有患者定位操作前均被詳細告知并簽署知情同意書。

1．2 操作方法

術前3d 內于我院放射診斷科行CT 引導下穿刺定位術，定位爪鉤為寧波勝杰康生物科技有限公司生產的一次性肺結節定位針（穿刺針20G，定位鉤最大徑4mm，四爪錨定，金屬爪鉤后連接軟線）。

操作步驟：（1） 根據影像學資料及手術方案，設計體位及進針入路；（2） 擺好體位后重新掃描CT，確定進針入路及進針深度：入路不穿過病灶，針尖位于結節旁0.5～1cm 處；（3）常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺進針至預期深度；（4）再次掃描CT 明確進針位置及深度滿意后，經穿刺針釋放爪鉤；如位置不滿意，根據CT 掃描結果調整滿意后再釋放爪鉤；（5）定位完成后再次掃描CT 評估患者氣胸及肺內出血情況，掃描可見定位針位于肺內視為定位成功。（6）定位時間將擺好體位后重新掃描CT 時間設為起始時間，定位完成后再次掃描CT 定為結束時間；（7）手術采用單操作孔或雙操作孔方法，循軟線位置定位結節，并觸摸爪鉤位置以指導切除深度。（8）使用楔形切除或肺段切除結節后送病理，根據病理結果決定進一步術式。穿刺裝置見圖1（封二），穿刺步驟見圖2（封二），術中圖見圖3（封二）。

圖1 穿刺裝置：穿刺針及定位鉤

圖2 穿刺步驟。2A：定位前掃描明確結節位置；2B：置入穿刺針；2C：置入錨鉤。圖3 穿刺術中所見。3A：定位于結節深方；3B：術中可見明確定位線；3C：切開標本可見錨鉤位于結節深方。

1.3 統計學方法

使用STATA 進行相關數據分析。

2 結果

共60 例患者（63 個結節）接受術前定位。病灶部位包括：左肺上葉19 例、左肺下葉11 例、右肺上葉14 例、右肺中葉5 例、右肺下葉14 例。病變直徑4～18mm，平均9.3±3.7mm。結節與胸膜距離中位數為8mm（3，15）。實性結節3 例，部分實性結節8 例，純磨玻璃結節52 例。

表1 本組患者臨床資料 （n=60）

表2 患者定位情況 （n=60）

表3 本組肺部結節（63 個）手術方式及術后病理情況

穿刺定位操作時間平均為9.6min （5～17min，SD 2.9min）。穿刺輕微并發癥發生率為36.5%，其中無癥狀氣胸21 例，肺內血腫2 例，胸痛2 例，均無需特殊處理。無嚴重并發癥發生（見表2）。

術中62 例病灶可見肺表面明顯定位線，可由指尖觸及爪鉤位置，1 例出現爪鉤脫落。輔助定位成功率98.4%（62/63），切除率100%。定位失敗病例仍可見肺表面穿刺點，根據穿刺點向周圍擴大切除，成功切除結節。切除結節所用術式包括肺段切除7 例，楔形切除56 例。術中病理考慮原位腺癌20 例，微浸潤腺癌17 例，浸潤性腺癌13，良性病變13 例。根據術中冰凍有38 例小結節僅行楔形切除，13 例行肺段切除，12 例行肺葉切除。切除標準為： 原位腺癌且切緣＞2cm 則僅楔形切除；微浸潤腺癌根據切緣位置決定楔形切除或肺段切除；肺功能允許情況下對浸潤腺癌行肺葉切除術，1 例因肺功能較差行肺段切除術（見表3）。

3 討論

3.1 已有定位方法分析

低劑量胸部CT 的廣泛應用使得胸外科臨床治療中的小結節比例越來越高，而如何精確地定位小結節始終是胸外科醫生所面臨的問題。在以往的探索中已經有多種方法被應用于小結節定位，包括亞甲藍注射、鋼絲爪鉤定位、彈簧圈定位等等[3～6]。然而這些方法仍然存在一些明確的缺點。亞甲藍注射定位僅適用于表淺結節定位，注射劑量和時間的變化可能引起大面積染色導致定位失敗。鋼絲爪鉤定位基本可以保證準確，但由于鋼絲定位后留存于胸壁內，患者必須在定位后立即手術，一定程度局限了該技術的應用。彈簧圈定位準確、創傷較小并可以在體內留存一段時間，整體優于亞甲藍注射和鋼絲爪鉤[7～9]，但由于彈簧圈本身設計并不含有肺部手術定位功能，缺乏防脫落機制，定位后仍可能出現脫落導致定位失敗[10]。磁導航為今年來新出現的定位方法，但由于門檻較高、操作不便未能廣泛應用[11]。

3.2 軟線爪鉤與鋼絲爪鉤對比

我們選用的軟線爪鉤是針對胸腔鏡小結節定位的專門產品，前端為金屬倒鉤，鉤后連接定位線便于術中識別。該技術操作簡便，步驟與鋼絲爪鉤類似，比“拖尾法”彈簧圈定位簡便。由于爪鉤后連接的定位線為軟線，不會對人體造成二次傷害，定位后患者不必制動，可選擇定位后1～3d 從容安排手術。相比于彈簧圈定位，由于爪鉤可牢固定位于穿刺點，無需擔心脫落導致定位失敗。對于深層結節，即使根據肺表面定位標志仍難以精確定位結節位置，切除可能需要損失更多肺組織。在我們的爪鉤應用過程中，我們發現在胸腔鏡手術中可以使用手指明顯觸及爪鉤，進而明確結節位置，因此可能在深層結節定位準確性上軟線爪鉤同樣優于彈簧圈。

軟線爪鉤定位依靠CT 引導下穿刺技術完成，既往已知相似技術的鋼絲爪鉤定位可能導致張力性氣胸、血腫等并發癥[12，13]。在本組患者中，氣胸及肺內血腫發生率分別為33.3%和3.1%。在操作過程中，氣胸往往發生于定位針穿刺過程中而不是鉤爪釋放時，說明氣胸主要由于穿刺針對肺組織的穿刺損傷。肺內血腫范圍往往沿針道分布，沒有出現爪鉤周圍出血范圍更大的情況，同樣提示肺內血腫主要由穿刺針對肺組織的穿刺損傷造成。本組中并發癥程度輕微，氣胸及肺內血腫均無需特殊處理，但氣胸發生率明顯偏高，大部分量極少，考慮與產品設計氣密性有關，可能為穿刺過程中由外界帶入，雖均無需處理但仍需要進一步改進。本組患者中有6 例為周五定位下周一手術，帶鉤時間3d，仍然耐受良好，提示新設計的軟線爪鉤可靈活安排定位及手術時間。

3.3 軟線爪鉤與彈簧圈定位對比

目前“拖尾法”彈簧圈定位與軟線爪鉤定位的術中所見最為類似，可以看到肺表面的定位彈簧圈尾端或定位線。“拖尾法”彈簧圈定位需要二次釋放彈簧圈，同時需要注意一次釋放彈簧圈量以及二次釋放的時機，增加了CT 掃描次數的同時讓步驟更加繁瑣，在積累一定經驗之前存在定位失敗的可能。相比之下，軟線爪鉤定位一次釋放完畢，無需多次CT 掃描即可實現肺表面定位標志的錨定，在臨床上更易開展。爪鉤的倒刺設計也讓定位器更不容易脫落。

目前國外有使用半軟材質線的爪鉤進行定位的研究[14]，研究結果為半軟爪鉤定位優于傳統爪鉤及彈簧圈定位。該研究中的爪鉤設計為單倒鉤搭配半軟材質線，而我們的定位爪鉤與之相比使用了四爪的倒鉤并搭配軟線，理論上應當有更優異的表現。這也是我們下一步研究的方向，將首先對比彈簧圈與軟線爪鉤的安全性與有效性。

3.4 軟線爪鉤應用中如何避免定位失敗

我們在使用軟線爪鉤定位時往往將爪鉤釋放點選在結節旁0.5～1.0cm 處，這樣術中觸及爪鉤位置即基本確定結節位置，可以更精確地明確切除范圍。在選擇穿刺路徑時盡量選擇最短路徑，如最短路徑被遮擋，則在考慮閉合器切除路徑的基礎上進行設計。對于結節部位較深，周圍有明顯血管時，為了避免肺內血腫可選擇結節淺方0.5cm左右釋放爪鉤，同樣可以精確定位結節。對于比較表淺的磨玻璃結節，脫落是一個比較常見的并發癥[15]，我們僅有的1 例定位失敗即由于定位過淺導致錨鉤位于胸膜腔內。在總結經驗后我們選擇將爪鉤釋放在結節更深方，距離胸膜1.0～1.5cm處，可以很好地避免結節脫落[16]。在實際應用當中遇到2 例結節位于上葉后段，穿刺針需穿過背段釋放爪鉤，雖然造成了少量背段出血，但仍然成功定位并保留了背段，也為如何選擇路徑提供了一種思路。

綜上，采用軟線爪鉤定位用于術前肺小結節及磨玻璃結節定位安全、有效、便捷。該技術門檻低、效果好，適合廣泛推廣。