補腎活血健脾法促進老年股骨粗隆間骨折術(shù)后康復(fù)臨床觀察

王志明，宋琪

廣東省中山市中醫(yī)院 廣東中山 528400

我國已接近深度老齡化社會，老年性疾病患者數(shù)量逐年增加，其中老年性骨折成為重點關(guān)注疾病，因其高致殘性，導(dǎo)致老年患者喪失機體職能，對患者家庭和社會造成較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和精神壓力。股骨粗隆間骨折是發(fā)生于股骨頸基底部至股骨小粗隆間的髖部骨折主要類型，約占股骨近端骨折發(fā)生率的50%[1]，該病多發(fā)于老年患者，尤其是伴有骨質(zhì)疏松癥等慢性骨質(zhì)疾病者。≥60歲老人占比約為21%，≥65歲老年人約為13.7%，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也在逐年增加，發(fā)病率為16%～20%[2]。防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）手術(shù)方法因其可靠的固定強度，微創(chuàng)操作，良好的抗旋轉(zhuǎn)作用以及對骨折端軟組織剝離少可促進骨折快速愈合等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床老年股骨粗隆間骨折患者的治療，尤其對骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定骨折患者療效顯著[3]。但多數(shù)高齡患者多伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并多種慢性疾病，且身體機能衰退，各個臟器功能減退，嚴(yán)重影響老年骨折患者術(shù)后的康復(fù)，增加患者致殘率、死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率，降低老年患者的生存質(zhì)量，增加家庭經(jīng)濟壓力和社會負(fù)擔(dān)[4]。促進老年股骨粗隆間骨折術(shù)后康復(fù)，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高術(shù)后老年患者的生活質(zhì)量，已成為臨床醫(yī)生亟需解決的問題。本研究以“補腎活血健脾”理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建補腎固骨方加減用以干預(yù)老年股骨粗隆間骨折患者的術(shù)后康復(fù)，評估其對老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后恢復(fù)的臨床療效。

資料與方法

1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡≥65歲；②符合老年股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可確診為股骨粗隆間骨折；③行PFNA內(nèi)固定手術(shù)者；④患者資料完整，無缺失。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非首次診斷為股骨粗隆間骨折患者及多發(fā)性骨折等其它骨性疾病；②傷后至手術(shù)時間＞3周者；③未采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)者；④患者資料不全，有缺失或檢測資料不完整者；⑤失訪者。

2 一般資料

選取2018年1月1日到2018年12月30日，于中山市中醫(yī)院骨一科確診為老年股骨粗隆間骨折患者的病例資料，根據(jù)患者的治療方案進行分組，采用補腎固骨方加減給予中藥口服治療以及配合常規(guī)治療的患者分為研究組，對照組患者無口服中藥干預(yù)治療，采用術(shù)后常規(guī)治療方案。

3 治療方案

兩組患者均采用PFNA手術(shù)，且由同一組醫(yī)生完成。

3.1 對照組 實行常規(guī)圍術(shù)期治療方案，術(shù)后口服骨化三醇0.25ug/次，2次/d，以補充維生素D；阿侖膦酸鈉抗骨質(zhì)疏松，（默沙東制藥，70mg/次，1次/周，每周同一天清晨空腹口服）

3.2 研究組 在常規(guī)術(shù)后治療方案基礎(chǔ)上給予我院協(xié)定處方補腎固骨方加減（仙茅10g，淫羊藿10g，巴戟天 10g，黃柏 10g，知母 10g，當(dāng)歸 10g，五爪龍 15g）干預(yù)，根據(jù)臨床辨證論治之不同，故需根據(jù)每位患者具體情況對補腎固骨方進行加減，從患者術(shù)后2周開始服用方劑，湯劑為800mL水煎至200mL，溫水服用，1劑/d；中藥顆粒沖劑沖服，2次/d。

4 隨訪

對入組的所有患者進行術(shù)后為期6個月的隨訪，以門診復(fù)診及電話問診的方式進行隨訪，記錄患者3個月及半年復(fù)診時骨密度及骨相關(guān)生理指標(biāo)檢測值，并以電話或門診復(fù)診的隨訪方式對患者進行調(diào)查問卷調(diào)查，統(tǒng)計患者生存質(zhì)量得分。

5 生存質(zhì)量評估

對患者進行為期半年的隨訪期間，在術(shù)后6個月復(fù)診時，采用由美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷（the MOS item short from health survey，SF-36）[5]對患者進行詢問記錄，并從生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個維度對每位患者進行分值統(tǒng)計，每個維度滿分100分，得分越高，代表患者生存質(zhì)量越好。

6 觀察指標(biāo)

入院后次日清晨，3個月及6個月復(fù)診時，采用肝素抗凝的真空采血管抽取兩組患者空腹血5mL，檢測患者血液中骨形成與骨吸收的相關(guān)生理性指標(biāo)鈣（Ca）、磷（P）、骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）、Ⅰ型膠原氨基末端延長肽（PINP）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（tartrate resistant acid phosphatase，TRACP-5b）、1，25 二羥 維生素 D3〔1，25（OH）2D3〕及Ⅰ型膠原C端肽-1（C-terminal cross-linking telopeptides of type Ⅰ collagen 1，CTX-1）水平，并比較骨密度（bone mineral density，BMD）。

7 統(tǒng)計分析

將數(shù)據(jù)結(jié)果整理并錄入至統(tǒng)計軟件中，由兩位醫(yī)生一起錄入，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，使用SPSS22.0分析并處理數(shù)據(jù)，計量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用Kolmogorov-Smirnov法驗證連續(xù)變量是否為正態(tài)分布。正態(tài)分布且方差齊的連續(xù)變量采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時選用近似t檢驗；配對資料采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量資料采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間數(shù)據(jù)分布比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 基線資料比較

剔除不符合入組標(biāo)準(zhǔn)及后期失訪的患者，共入組98例患者資料，研究組共入組48例，其中研究組男22例，女26例，年齡范圍65～91歲，年齡均值為（78.66±6.85）歲，骨折 Evans分型[6]：I型 9例，Ⅱ型11例，Ⅲ型24例，Ⅳ型4例，V型0例；對照組入組50例，男患24例，女患26例，年齡范圍65～89歲，年齡均值為（77.34±8.62）歲，骨折Evans分型：I型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型25例，Ⅳ型3例，V型0例。采用t檢驗比較兩組患者年齡均值，χ2檢驗分析比較患者性別分布，Mann-Whitney U檢驗分析比較兩組患者骨折Evans分型等級差異，統(tǒng)計結(jié)果顯示，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2 血清骨形成及骨吸收相關(guān)指標(biāo)比較

見表 2。術(shù)前兩組患者 Ca、P、1，25（OH）2D3、BALP、PINP、PTH、TRACP-5b及 CTX-1比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月研究組患者的Ca、P、1，25（OH）2D3、BALP 及 PINP 值均高于對照組（t=2.31、t=2.34、t=2.37、t=7.68、t=5.27，P＜0.05），PTH、TRACP-5b及CTX-1均低于對照組（t=-2.79、t=-2.17、t=-4.51，P＜0.05）；其 中，研 究 組 的 1，25（OH）2D3、BALP及PINP在術(shù)后3個月時已顯著高于對照組（t=2.09、t=6.65、t=4.50，P＜0.05），TRACP-5b及 CTX-1亦 已 低 于 對 照 組（t=-2.12、t=-2.28，P＜0.05）。

表1 基線資料比較

3 骨密度比較

見表3。兩組患者術(shù)前骨密度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，兩組患者骨密度與術(shù)前相比略低，且研究組高于對照組，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，兩組患者骨密度均高于術(shù)前值，且研究組的股骨頸、大粗隆及轉(zhuǎn)子間均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.33，P=0.02；t=2.05，P=0.04；t=2.08，P=0.04）。

4 生存質(zhì)量比較

見表4。兩組患者術(shù)前SF-36評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個月比較發(fā)現(xiàn)，研究組在生理功能，生理職能，軀體得分，一般健康以及精力得分維度得分均顯著高于對照組（t=3.14，P=0.002；t=3.01，P=0.003；t=2.26，P=0.026；t=2.07，P=0.04；t=2.07，P=0.04），在社會功能，情感職能及精神健康高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 血清骨指標(biāo)比較（）

表2 血清骨指標(biāo)比較（）

*表示研究組與對照組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

指標(biāo) 研究組（n=48） 對照組（n=50）術(shù)前 3個月 6個月 術(shù)前 3個月 6個月Ca/mmol·L-1 1.67±0.12 1.86±0.34 2.05±0.71* 1.64±0.26 1.71±0.61 1.75±0.57 P/mmol·L-1 1.06±0.17 1.22±0.33 1.57±0.74* 1.07±0.23 1.13±0.19 1.27±0.51 1，25（OH）2D3/ng·mL-1 12.76±6.56 19.67±7.21* 21.60±8.61* 13.08±7.54 16.22±8.97 17.17±9.81 BALP/U·L-1 55.82±11.21 76.50±9.87* 87.10±11.81* 53.61±9.51 64.3±8.23 70.67±9.25 PINP/ng·mL-1 54.06±15.33 96.79±28.17* 121.31±38.97* 52.17±16.22 73.12±23.77 88.04±21.28 PTH/pg·mL-1 49.11±18.22 37.66±12.73 22.1±8.39* 47.16±16.21 40.28±15.51 37.02±7.54 TRACP-5b/pg·L-1 579.22±201.46 423.18±191.34* 289.33±97.16* 587.22±221.02 495.34±142.67 331.31±94.51 CTX-1/pg·mL-1 585.87±246.39 426.67±107.12* 301.61±135.33* 551.42±219.71 491.56±166.80 426.55±138.91

表3 髖關(guān)節(jié)骨密度比較（） g/m2

表3 髖關(guān)節(jié)骨密度比較（） g/m2

*表示研究組與對照組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

指標(biāo) 研究組（n=48）對照組（n=50）術(shù)前 3個月 6個月 術(shù)前 3個月 6個月股骨頸 0.51±0.21 0.50±0.30 0.59±0.11* 0.50±0.29 0.48±0.33 0.51±0.21大粗隆 0.48±0.56 0.47±0.33 0.58±0.23* 0.49±0.41 0.46±0.37 0.50±0.15轉(zhuǎn)子間 0.78±0.17 0.76±0.14 0.88±0.15* 0.78±0.21 0.75±0.19 0.79±0.26

表4 生存質(zhì)量比較

討 論

隨著老齡人口比例的不斷攀升，和新生兒比例的下降，顯示著我國已進入老齡化社會模式，且正在向深度老齡化社會發(fā)展。根據(jù)全球人口統(tǒng)計學(xué)及流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，隨著人口年齡的增長，截至2015年，50歲以上女性發(fā)生骨折的概率約為46%而男性約為22%，并伴隨骨質(zhì)疏松癥，在較高的年齡分組中，發(fā)生骨折的概率與年齡的增長成線性相關(guān)[7]。2013年，國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）對亞洲地區(qū)的調(diào)查顯示，中國、日本及印度，三個地區(qū)每年分別發(fā)生約68.7萬、11.79萬及44萬例骨折，多數(shù)因骨質(zhì)疏松引起[8]，為社會尤其是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。國內(nèi)一項針對骨質(zhì)疏松性髓部骨折后住院醫(yī)療花費的研究顯示，平均住院時間男為34d，女為35d，平均花費為15737元[9]，由此可見骨質(zhì)疏松癥給國家經(jīng)濟資源及醫(yī)療資源帶來了巨大壓力。根據(jù)相關(guān)文獻報道骨折患者隨訪近1年的時間里，49%的患者伴有自理能力障礙，約11%-21%的患者死亡[10]。研究發(fā)現(xiàn)，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也在逐年增加，發(fā)病率為16%～20%[11]。老年股骨粗隆間骨折患者多高齡，伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，以及合并其他老年性慢性疾病，因此，對于老年骨折患者的治療，除要盡早進行手術(shù)治療外，術(shù)后的康復(fù)也非常重要。控制術(shù)后并發(fā)癥，減少臥床時間，促進骨組織愈合，增強骨密度，降低患者致殘率和死亡率，提高患者生活質(zhì)量等，已成為臨床醫(yī)生對老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后治療重點的基本共識[12]。

中醫(yī)藥治療骨折疾病自古有之，其主要理論為補腎活血健脾。唐代孫思邈《千金要方·骨極》中對骨腎之間的關(guān)系進行了闡述：“骨極主腎，腎與骨合，發(fā)無澤，骨先死，繼而四肢不利，以至中邪傷風(fēng)，風(fēng)歷骨，曰骨極”。由此可見，腎主骨生髓，為先天之本，腎與骨有著直接關(guān)聯(lián)。除腎臟之外，脾臟也是健骨所要重點考慮的因素。金元四大家一李東垣對脾臟與健骨之前的關(guān)系進行了全方位的解釋：“脾胃弱，則五臟之氣不生，如至腎則骨髓空虛，骨乏無力，謂骨蝕”。李東垣提出了因中焦氣血不運而導(dǎo)致的骨病的機制。脾乃人的后天之本，人賴以存，氣血生發(fā)之地，上輸于肺，下歸于腎，流注全身，濡養(yǎng)四肢、體節(jié)，諸臟腑、脈絡(luò)得運，人性之神采得發(fā)。氣、血是中醫(yī)理論中人生命活動的基礎(chǔ)，氣、血暢通才能周行四肢、臟腑、經(jīng)絡(luò)、孔竅，調(diào)攝、濡養(yǎng)周身；若氣血瘀滯，不通則痛，蓋乃腰背、四肢痛之因；瘀血阻滯于內(nèi)，則步履難邁，滯至骨節(jié)，骨蟲噬心，隱痛綿綿；久而致虛，骨腔閉，筋不得養(yǎng)，終致骨斷筋傷。

綜合上述治療骨折疾病的中醫(yī)理論，本研究采用基于“補腎活血健脾”理論，制定的補腎固骨方加減方治療老年股骨粗隆間骨折患者，旨在促進老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后恢復(fù)，調(diào)節(jié)骨骼代謝，減少骨流失，增強骨質(zhì)密度，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

骨代謝是動態(tài)過程，分為骨形成和骨吸收，在不同的年齡階段表現(xiàn)為不同的平衡模式，青年時，主要已骨形成為主，骨吸收弱于骨形成。隨著人們年齡的增長，骨形成能力低于骨吸收，導(dǎo)致骨質(zhì)丟失，骨量減少，骨質(zhì)密度下降，易發(fā)生骨折。所以目前臨床的老年骨折患者多伴隨骨質(zhì)疏松，因此對于老年骨折患者術(shù)后康復(fù)的主要方向是，提高老年患者骨骼密度，促進恢復(fù)，提高骨形成能力，減緩骨吸收過程，促進康復(fù)的同時，也要預(yù)防老年骨折患者的再次骨折發(fā)生。

因為骨密度的改變需要3-6個月左右的時間，不能及時反應(yīng)骨質(zhì)變化，所以臨床對骨形成和骨吸收的評價一般會選取具有代表性的和特異性的骨指標(biāo)。BALP，TRACP，CTX-1和 1，25（OH）2D3等對于骨疾病的早期診斷、治療和分型具有重要參考價值[13]。IOF推薦PINP和CTX-1聯(lián)合診斷，可獲得更準(zhǔn)確的評價效果[14]。目前，已有多項研究明確了Ca、P、1，25（OH）2D3、BALP、PINP、PTH、TRACP-5b 及 CTX-1等指標(biāo)對骨代謝的評價效能[15-19]。但骨密度仍然是評價骨轉(zhuǎn)換的金指標(biāo)[20]。某些西藥在治療骨折疾病時其治病機理是抑制骨吸收過程，會產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，如：胃腸道反應(yīng)等。中藥對骨折疾病的治療效果已被證實，且自古以來皆有之。在體外實驗中，淫羊霍、巴戟天均能提高成骨細(xì)胞活性，促進骨形成[21-22]。復(fù)合方劑在臨床治療，骨骼疾病也獲得較好效果，郝蘭枝等[23]用歸脾丸為基本方根據(jù)患者癥狀體征臨證加減，予自制補腎健脾湯治療骨質(zhì)疏松癥，總有效率達88.33%，其中骨強度較治療前平均升高2%，而疼痛緩解率則達到100%。在體外實驗中，亦有對補腎活血方劑的研究，其采用含有補腎活血方劑的血清培養(yǎng)成骨細(xì)胞，可增加成骨細(xì)胞增殖，促進成骨細(xì)胞礦化以及ALP的分泌，說明補腎活血方劑可提高成骨細(xì)胞活性，促進骨形成[24]。

本研究采用補腎固骨方加減方治療研究組患者6個月后，對比分析研究組與對照組患者骨代謝的相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，研究組患者外周血中與骨形成相關(guān)的指標(biāo) Ca、P、BALP、PINP及 1，25（OH）2D3均高于對照組（P＜0.05）；與骨吸收相關(guān)的指標(biāo)PTH、TRACP-5b及CTX-1均低于對照組（P＜0.05）；研究組患者術(shù)后6個月的骨密度值明顯高于對照組（P＜0.05）。以上研究結(jié)果說明，補腎固骨方加減可促進老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后骨形成，抑制骨吸收，促進骨折患者術(shù)后的骨愈合，提高患者骨密度。

有研究顯示，多數(shù)老年骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，主要表現(xiàn)為生理功能障礙，精神狀態(tài)不佳[25]。本研究對老年骨折患者術(shù)后6個月的生存質(zhì)量進行對比評估發(fā)現(xiàn)，研究組總體得分均高于對照組，且研究組在生理功能，生理職能，軀體得分，一般健康以及精力得分方面均顯著高于對照組（P＜0.05），由此說明，補腎固骨方加減可通過改善患者機體水平和生理功能，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，基于“補腎活血健脾”理論的補腎固骨方加減可有效提高老年股骨粗隆間骨折患者的術(shù)后康復(fù)，不僅改善患者骨形成，增加骨密度，還可有效改善患者的生存質(zhì)量，為患者家庭減輕壓力，亦為社會減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，可在臨床推廣使用。