化濁清竅方對痰濕壅盛型H型高血壓的療效分析

戴賽兒 陳暉 蘇寶連

血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平大于10 μmoL/L的單純性高血壓可診斷為H型高血壓[1-2]。自H型高血壓的概念提出后，近來國內外關于H型高血壓的研究也越來越多。研究指出[2]，H型高血壓與單純性高血壓相比較，發生心血管疾病和腦卒中的風險高出數倍，其中心血管疾病包括動脈硬化，甚則發展為冠心病，最終發展為心力衰竭。因此我們應積極響應號召，將H型高血壓的規范診斷和治療強化到我們的臨床診療中，更努力地去研發可以預防和治療H型高血壓的藥物。我們采取中西醫治療H型高血壓，主要是結合了中醫和西醫各自的優勢，取長補短，能起到良好的協同作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本課題選取的病例是來漳州市中醫院心病科就診的患者，就診時間在2018年7月—2019年6月，選擇符合標準的100例住院患者和門診患者，隨機分為治療組50例和對照組50例，將納入患者按奇偶進行編號分組：偶數數字編號的歸入對照組，奇數數字編號的歸入治療組，各50例。治療組男21例、女29例，年 齡60～68歲，平 均年齡（66.60±5.85）歲，病程5～12年，病程平均（10.20±4.41）年；治療前血壓比較：收縮壓140～162 mmHg，收縮壓（156.80±4.38）mmHg，舒張壓70～95 mmHg，舒張壓（88.30±5.01）mmHg。對照組男26例、女24例，年齡62～68歲，平均年齡（65.90±5.67）歲，病程5～11年，病程平均（9.86±4.12）年；治療前血壓比較：收縮壓142～163mmHg，收縮壓（156.88±4.93）mmHg，舒張壓74～93mmHg，舒張壓（88.16±4.47）mmHg。兩組患者的一般資料如性別、年齡大小、病程長短等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及納入和排除標準

1.2.1 診斷標準 （1）西醫診斷標準：參考《中國高血壓防治指南2010》[3]：①入選的患者在入選前從未使用過血壓藥，由專業人員（醫生/護士）對其進行專業血壓測量，當非同一天有3次的血壓值高于正常的血壓水平，包括收縮壓（SBP）≥140 mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg。②此患者在入選之前曾被確診為高血壓，不管目前是否服用藥物，我們都將其歸入高血壓范疇。③H型高血壓是指在原發性高血壓中，同時伴有Hcy升高（Hcy≥10 μmol/L）。（2）中醫診斷辨證標準：參照衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]（2002版）痰濕壅盛型高血壓診斷標準。

1.2.2 納入和排除標準 （1）納入標準：符合H型高血壓診斷標準，且屬于高血壓病2～3級的患者，入選前沒有用過降壓藥，如果目前正在服用其他種類的降壓藥，將其更換為“纈沙坦氨氯地平”，一次一粒，每日一次（必要時根據血壓調整），并囑其停用目前服用的藥物；中醫證候診斷標準上要求符合痰濕壅盛型；并且保證入選患者對此研究知情同意。（2）排除標準：18歲以下的患者；在哺乳期或者妊娠期的患者；繼發性高血壓患者，如腎動脈狹窄、腎實質性病變等；此高血壓患者合并心腦腎等嚴重原發性疾?。淮烁哐獕夯颊吆喜⒂芯窦膊』蛘邜盒阅[瘤。

1.2.3 中止和退出臨床試驗的標準 不能配合醫生治療，依從性差的患者；臨床中有嚴重的并發癥發生的患者；不能堅持至研究結束，想中途放棄，退出研究的患者；不能客觀地填寫我們所做的研究效應指標。

1.3 治療方法

對照組：用西藥進行基礎治療，即口服纈紗坦氨氯地平80 mg，每天1次（諾華制藥，進口藥品注冊證號H20150310，80 mg）；葉酸片 0.8 mg，每天一次（江蘇聯環藥業股份有限公司生產，國藥準字 H20044917，0.4 mg）。治療組50例：在西藥基礎治療上予化濁清竅方（天麻10 g、白術10 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、半夏10 g、石菖蒲10 g、玉米須20 g、丹參10 g、蔓荊子10 g、山楂10 g、陳皮10 g、葛根10 g等），由漳州市中醫院中藥代煎室負責熬制，每劑藥煎成2小包，100 mL/包，囑患者日服一劑，分早晚兩次，飯后30分鐘各溫服1包。兩組的療程均為4周。且在治療過程中，對患者進行生活方式教育，加強有氧運動及抗阻運動，飲食方面囑其減少高鹽、高蛋白飲食的攝入。

1.4 觀察指標

1.4.1 安全性指標 包括肝腎功電解質、尿糞常規+血常規等情況；若在研究期間出現不良反應，如肝腎功能升高等，應及時進行相應的處理并做好登記。

1.4.2 治療過程記錄血壓值 采用歐姆龍上臂式醫用電子血壓計，型號為HEM-8102A，在靜息狀態下（安靜休息5～10分鐘），用標準測量方法進行血壓的測量?；颊呙看尉驮\由專業人員（醫生/護士）嚴格按測量標準進行測量，并對患者及家屬進行培訓，教會他們如何進行使用電子血壓計，以及如何正確的測量血壓，若患者血壓控制欠佳，囑患者每日在家中早晚各測量血壓一次并做好登記，若血壓控制穩定，可減少測量次數，2～3次/周。

1.4.3 治療前后查動態血壓 由經過專業培訓的護士/醫師按照檢測標準進行檢測，采用的是歐姆龍便攜帶血壓監測儀，型號為ABPM 6100。

1.4.4 治療前后脈搏波傳導速度PWV 應用歐姆龍公司生產早期動脈硬化檢測儀，型號為BP203RPEⅢ，于上午8：00—10：00于室溫18℃～25℃安靜房間內進行。

1.4.5 治療前后查HCY 測定方法如下：用酶免疫分析法測定，選取的儀器是漳州市中醫院檢驗科的全自動生化分析儀，型號為Architect i2000SR型。囑患者在至少空腹8小時的狀態下，抽取肘靜脈血2～3 mL，并用肝素進行抗凝。

1.5 療效標準

1.5.1 疾病療效判定標準 以《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]為參考進行評定：顯效：（1）舒張壓已經下降至正常水平（即DBP＜90 mmHg），并且下降幅度＞10 mmHg，患者無頭痛、頭暈等癥狀；（2）治療后舒張壓降幅≥20 mmHg，但未達到正常血壓值（即仍DBP＞90 mmHg）。有效：（1）舒張壓雖然下降幅度＜10mmHg，但是已經降至正常血壓水平（即DBP＜90 mmHg）；（2）舒張壓水平仍＞90 mmHg，但相比治療前下降了10～19 mmHg；（3）經治療后，患者的收縮壓有明顯下降，下降幅度≥30 mmHg。判定有效的標準是以上幾點必須具備其中1項。無效：如果以上幾點未達到任何一點則視為治療無效?？傆行?1-無效率。

1.5.2 中醫證候療效判定標準 以《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]為參照標準進行判定。療效指數（n）=（療前積分-療后積分）/療前積分×100%。（1）無效：n＜30%，患者治療前后進行臨床癥狀、體征的比較，沒有明顯改善，甚至比治療前癥狀、體征均有所惡化。（2）有效：n≥30%，患者經治療后，臨床癥狀和體征都有一定程度的緩解；（3）顯效：n≥70%，患者治療前后相比，包括癥狀及體征均有明顯改善?？傆行?1-無效率。

1.6 統計分析

選用美國SPSS 20.0統計軟件對數據進行統計處理。計量資料以（±s）表示，各實驗數據分別經正態分布檢驗和方差齊性檢驗。組內治療前后比較，符合正態分布的計量資料使用配對樣本t檢驗，組間比較使用獨立樣本t檢驗。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；療效比較用秩和檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疾病療效比較

與對照組對比，加用中藥的治療組治療后總有效率（96%）高于對照組（80%），差異具有統計學差異（P＜0.05），提示治療組疾病療效優于對照組，見表1。

2.2 血清Hcy的比較

兩組經治療后均能降低血清Hcy水平，差異具有統計學意義（P＜0.05）。且經治療后，與對照組比較，治療組降低Hcy效果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 24小時動態血壓各指標的比較

組內比較治療前后血壓，兩組24 h 收縮壓（24 h SBP）、24 h 舒張壓（24 h DBP）、白天平均收縮壓（d SBP）、白天平均舒張壓（d DBP）、夜晚平均收縮壓（n S B P）、夜晚平均舒張壓（n DBP）均較治療前有所下降（P＜0.05）。組間比較治療后血壓，在降低24 h SBP、24 h DBP、d SBP、n SBP、nDBP療效上治療組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；在d DBP方面的比較，結果提示差異無統計學意義（P＞0.05）。具體見表3。

表1 疾病療效比較

表2 兩組患者治療前后血清Hcy比較（μmol/L， x- ±s）

表3 24小時動態血壓比較（mmHg，x- ±s）

表4 兩組患者治療前后baPWV比較（cm/s， x- ±s）

表5 中醫證候療效比較

表6 中醫證候積分比較（分， x- ±s）

2.4 臂-踝脈搏波傳導速度（baPWV）的比較

組內比較治療前后baPWV值，兩組均能降低baPWV（P＜0.05）。且與對照組比較，治療組降低baPWV效果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 中醫證候療效的比較

治療后，治療組與對照組的中醫證候療效進行比較，治療組（92%）顯著高于對照組（58%），差異有統計學意義（Z=5.275，P＜0.01），見表5。

2.6 中醫證候積分的比較

治療后，兩組治療后證候積分均較治療前明顯有所下降（P＜0.05）；且治療組與對照組的中醫證候積分進行比較，差異有統計學意義（P＜0.01），提示治療組在改善中醫癥狀方面上效果顯著優于對照組，見表6。

3 討論

高同型半胱氨酸血癥不僅是發生冠心病的獨立危險因素，亦是腦卒中發生的獨立危險因素。研究表明高同型半胱氨酸血癥和高血壓合并存在是導致心腦血管疾病發生的高危因素。亦有研究顯示同型半胱氨酸升高會導致血管內皮細胞的損傷，使動脈硬化進程加速，同時會導致血壓升高[5-6]。歐永強[6]研究出健康人群的Hcy水平明顯低于H型高血壓伴頸動脈硬化患者；與此同時，健康人群與常見H型高血壓伴頸動脈硬化患者相比，Hcy水平亦明顯降低，提示Hcy是動脈硬化危險因素[7-8]。

脈搏波傳導速度（PWV）是評估血管功能變化和動脈彈性的一種手段[9]。baPWV可以比較準確地反映高血壓患者大動脈和外周動脈的僵硬度及其彈性[10-11]。baPWV具有多種優勢，包括非侵入性，重復性好和測量精確等，已經作為除了彩超以外的另一種評估心腦血管疾病動脈彈性的重要檢查方法，并且已經在國內外得到廣泛應用[12-16]。孟麗琴等[17]研究認為相比單純的高血壓，H型高血壓患者血管內皮功能損害更嚴重，動脈彈性更差，且這種血管的硬化與Hcy成一個明顯的正相關關系，因此通過baPWV的檢測來評估動脈硬化的情況，能夠有效的指導我們對H型高血壓患者Hcy水平進行早期干預[18]。

H型高血壓病在中醫學里面，我們將其歸入眩暈、頭痛等范疇。發病的關鍵病機我們認為是脾失健運、痰濁內生。國內的學者提出了“血濁論”及“絡病理論”[19]，指出高血壓可以表現為絡中氣血虧虛，濁毒內蘊[20]。痰濁、血瘀導致血行不暢，氣血津液運化失常，認為“氣虛痰瘀”是H型高血壓的主要因素。研究發現痰濕壅盛型是閩南地區H型高血壓病患者的最常見證型[20]。因此我們選用化濁清竅方治療，起到化痰祛濕，泄濁清竅之功。化濁清竅方是我們以痰濕壅盛型眩暈為基礎病設立的一個基礎方，對于不同的患者我們臨床上可進行適當的加減，如胃痞納呆，我們可加入少許的白蔻仁、砂仁等芳香和胃，如眩暈發作的頻率、程度加重，伴嘔吐不止，我們則酌情加入生姜、旋覆花以和胃降逆止嘔。此法便體現了中醫的“同病異治”。化濁清竅方中以半夏化痰祛濕為君藥；臣以白術、茯苓健脾燥濕，澤瀉、玉米須利水滲濕，陳皮理氣化痰；佐以石菖蒲理氣化痰祛濕，蔓荊子清利頭目、泄濁清竅，桂枝溫化痰飲、寬胸除痹，丹參涼血活血，天麻祛風通絡清竅；葛根、山楂為佐使藥，輔助化痰祛濕、泄濁清竅。從現代藥理學來看，此方包含著如丹參，天麻，白術等藥物，這些藥物對降低血壓有一定的作用，不僅如此，亦能改善心腦血供，延緩動脈硬化的進程，同時在此方中亦加入了山楂等能夠降低Hcy的中藥。本研究的總有效率，治療組為96%，對照組為80%，我們將兩組總有效率進行比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組治療后血漿Hcy水平、血壓水平、中醫證候積分治療前后組內比較及治療后組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。本研究過程中，患者未出現感染等可能影響觀察指標的情況，血常規、尿糞常規、肝腎功電解質等未出現明顯異常，表明化濁清竅方具有一定的安全性。

綜上所述，化濁清竅方加減配合降壓藥聯合葉酸片對痰濕壅盛型H型高血壓進行中西醫結合治療，對多項中醫證候都有改善，而且可以有效降低患者PWV水平、Hcy水平，同時使患者血壓下降，具有較好的臨床療效。