突破藥品“進院難”

■文／黃德斌

國家組織藥品談判將“救急”“救命”的新藥及時納入了醫保支付范圍，準入頻率大幅加快，但在醫療機構藥品準入的既往模式下，國家藥品談判成果難以惠及人民群眾。為破解國家談判藥品“進院難”“用不上”的難題，成都市醫保局及時總結評估“三醫”聯動改革的現狀，基于多年重特大疾病藥品管理的實踐經驗，于2017 年在全國率先實行單行支付藥品政策，構筑藥品供應保障“四大體系”，探索國家談判藥品落地實施的新路徑、新辦法，為國家推出“雙通道”管理機制提供地方實踐經驗。

構筑“可選擇”的供應保障體系，破解群眾“買不到”的難題。立足于保證參保群眾用藥可及性的出發點，重構藥品供應保障體系。首先，明確“可選擇”的基本內涵。為化解國家談判藥品“入院難”，對其中臨床價值高、患者急需、替代品種少的品種，實施“可選擇”的供應保障，患者可根據自身需求，自愿選擇由定點醫療機構或藥品配送機構供應藥品。其次，藥品價格執行一個標準。為維護參保人權益，定點醫療機構或藥品配送機構向參保群眾供應的國家談判藥品，均執行國家談判價格。

構筑“易理解”的醫保支付政策體系，回應群眾“報多少”的疑問。立足于方便參保群眾準確了解醫保待遇政策的出發點，重構醫保支付政策體系。一是支付比例清晰化。打破按醫療機構級別設定支付比例、起付線及按藥品類別設定首先自付比例的政策慣例，設定不區分供藥形式，按發生的費用直接設定醫保支付比例的政策。其中，城鎮職工支付比例為75%，城鄉居民高檔支付比例為65%、低檔為60%。二是支付限額適度化。按照“盡力而為、量力而行”的原則，科學設定醫保支付限額，切實體現“保基本”的制度理念。醫保基金每年為單個參保者支付的藥品費用不超過15萬元，并根據醫保基金的收支情況、患者的負擔水平，在保持支付比例穩定的情況下，適時調整支付限額。

構筑“一站式”結算體系，解決群眾“多頭跑”的問題。立足于“讓數據多跑路、群眾少跑腿”的出發點，建設醫保中心、定點醫院、配送機構三方共用的藥品管理結算系統。一方面實現即時聯網結算，參保人員購藥后通過信息系統，與定點醫療機構或藥品供應機構直接結算醫保報銷后的個人負擔部分；另一方面實現處方線上流轉，醫療機構通過藥品管理系統上傳處方信息，實現了處方溯源可監控，供應保障可流轉。

構筑“全覆蓋”的醫保管理監測體系，創新“管到位”的機制。立足于嚴守醫保基金安全紅線的出發點，創建“五定”管理措施和“全鏈條”監測體系。一是定患者。對使用單行支付藥品的患者，全面實施實名制檔案管理，詳實記錄身份、就醫過程等信息，嚴格防范冒名就醫。二是定標準。組織多學科臨床專家對國家限定的藥品支付范圍進行細化，為每一個單行支付藥品設定精準的用藥認定標準，提升用藥認定的可操作性，切實保障合理用藥。三是定機構。按照“總量控制、動態管理”的準入原則，根據醫療機構能力水平，確定認定機構和治療機構，并納入協議管理。四是定醫師。在確定的醫療機構內，甄選臨床經驗豐富的醫保醫師承擔用藥認定和出具治療方案的職責。五是定藥品配送機構。聯合市場監督管理局，對配送機構的人員、場所、設備設施、冷鏈物流、信息管理、患者服務能力等制定了嚴格的準入條件，建立了醫療保險特殊管理藥品配送機構管理制度。在實行“五定”管理措施的同時，將單行支付藥品納入醫保智能監控系統，實施全流程、全維度監測，發現異常情況及時處置。同時建立了藥盒回收制度，單行支付藥品的藥盒全部回收后集中銷毀，從源頭上防止倒賣藥品。■